余 芳

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475000）

在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)中，機械通氣被廣泛應(yīng)用。人工氣道是利用人為的方法建立的氣道，主要用于呼吸道堵塞、梗阻等呼吸困難的患者，糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效地清除氣道內(nèi)的分泌物以維持患者生命體征的重要措施。臨床上常見的人工氣道有口咽、鼻咽通氣管，經(jīng)鼻或口插管及氣管切開后插管。

在護理治療中對人工氣道機械通氣的管理相當(dāng)重要。在護理工作中，如何科學(xué)管理和使用人工氣道，保證氣道的通暢很重要。在2002年至2009年病例中，本組選取了132 例人工氣道機械通氣患者加以總結(jié)分析。其中有男85 例，女47例，年齡跨度較大，最小22歲，最大73歲，最短的上機時間5h，最長的7d。按病種分類可分為：支氣管哮喘47 例，慢性阻塞性肺氣腫40 例，成人呼吸窘迫綜合征25 例，重癥肺炎11 例，肺減容術(shù)后3 例，間質(zhì)性肺炎6 例。平均住院時間為45 d，其中死亡例數(shù)為20 例，其他的病例都明顯有好轉(zhuǎn)。

1 如何護理人工氣道

1.1 對患者心理方面的護理

使用人工氣道機械通氣的方法進行搶救，雖然很有效果，但是對于患者及家屬來說都會帶來莫大的抵觸和不安，嚴重影響了插管后的生活自理能力。所以插管前后護士與患者及其家屬的解釋、溝通工作顯得尤為重要。

1.2 如何護理氣管導(dǎo)管

首先由麻醉師來插管，然后護士馬上用聽診下肺部兩側(cè)呼吸音有什么異樣，并及時仔細看胸廓運動的情況。兩側(cè)呼吸音相同，胸廓運動也對稱，就可以判斷導(dǎo)管是在氣管內(nèi)。最后在氣管導(dǎo)管上作上標(biāo)志。并妥善固定氣管導(dǎo)管，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管插入的深度，標(biāo)志有無上下移動。過深易進入支氣管，過淺容易漏氣。若口腔分泌物多，易造成膠布松動，應(yīng)密切觀察并及時更換，減少導(dǎo)管周圍皮膚黏膜的損傷。

1.3 如何護理氣囊

為了減少氣囊對氣管黏膜的壓迫，要定時給氣囊放氣。放氣的間隔時間為3～4h，每次堅持3～5min。放氣囊前要做到先清除分泌物，包括導(dǎo)管內(nèi)、口腔等，這樣能防止黏液吸入氣管內(nèi)，也不會引起患者的嗆咳。護理氣囊時防止漏氣也很重要，一旦發(fā)現(xiàn)漏氣要及時正確的處理。一般氣囊漏氣會表現(xiàn)出現(xiàn)呼吸機持續(xù)低壓報警，氣囊引導(dǎo)管上的小球癟塌患者可發(fā)音等。

1.4 對口腔的護理

插管后口腔正常的咀嚼功能減少或停止，很容易導(dǎo)致口腔黏膜或牙齦感染、潰瘍，微生物大量繁殖易致口腔感染，正確的口腔清潔沖洗每日不少于2次，可用雙氧水+生理鹽水，1∶5000呋喃西林或4%碳酸氫鈉漱口液等。每日清晨口腔護理前采集分泌物標(biāo)本，進行涂片和細菌培養(yǎng)檢查，以指導(dǎo)臨床護理及用藥。在本組中沒有1例發(fā)生口腔感染的。

1.5 呼吸道溫化和濕化

建立人工氣道后，呼吸道的功能大不如以前，尤其是溫化、濕化功能的喪失，容易導(dǎo)致氣道分泌物黏稠，甚至阻塞和感染。因此，吸入氣體的加溫、濕化在通氣時很重要。在本組中有1 例是因為沒有正確使用濕化裝置導(dǎo)致繼發(fā)感染死亡的。目前臨床上趨向于使用的濕化液是：無菌蒸餾水或0.45%的鹽水取代傳統(tǒng)的生理鹽水。蒸餾水是低滲液體，對痰液的稀釋作用強，多用于痰液黏稠且多的患者。對呼吸道的刺激性大，因為不含雜質(zhì)，常用于醫(yī)用呼吸機患者濕化氣道。0.45%的鹽水吸入氣道后，隨即濃縮且接近生理鹽水，不會刺激氣道。保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易引起痰痂、痰栓。在臨床工作中氣道內(nèi)濕化或給藥需要考慮和注意多方面因素，不僅要考慮氣道及肺局部的情況，還要注意全身情況進行用藥和護理。

1.6 常用的呼吸道濕化方法

①霧化吸入：利用超聲波、氣體射流等原理將濕化液撞擊成微細顆粒懸浮于氣流中由呼吸道吸入，達到稀釋痰液、解除支氣管痙攣、治療呼吸道炎癥等目的。優(yōu)點：相對口服藥用量少、見效快、操作方便、副作用較少。缺點：不宜長時間使用，一般每日2～3次，每次15～20min，不能滿足長期濕化的效果。有報道說明較長時間的霧化可以使患者的血氧分壓下降。② 定時濕化：用注射器抽取1～2mL濕化液每30～60min向氣管內(nèi)注入，并不定時吸痰。會使得稀釋痰液不充分，形成痰痂的機會仍然較大，而且每一次從氣管套管內(nèi)注入濕化液數(shù)滴，存在一次性量過大、分布不均勻等問題，容易造成患者嗆咳，使?jié)窕罕豢瘸龆绊憹窕Ч?，使吸痰時間延長而導(dǎo)致氣道黏膜損傷，糜爛出血，使肺部感染率增加。③微量泵持續(xù)濕化：將配置好的濕化液用50mL空針抽吸好，利用微量泵勻速持續(xù)泵入患者氣道。優(yōu)點：符合呼吸道持續(xù)丟失水分的生理需要，達到濕潤氣道黏膜，使黏膜纖毛正常運動，使痰液能充分稀釋，不易結(jié)痂，患者感覺較舒適，不易發(fā)生嗆咳，可以有效地減少肺部感染率。④電熱恒溫濕化：現(xiàn)代的先進的呼吸機基本都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生裝置，是呼吸機的重要組成部分?？梢哉{(diào)節(jié)吸入人體的空氣的溫度，常用32～36℃。減少了寒冷、干燥的空氣對呼吸道黏膜的刺激，相對濕度保證了肺黏膜纖毛運動的生理要求，有利于減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，是使用呼吸機的最佳濕化方法[1,2]。

1.7 濕化液的溫度

氣道濕化液的溫度通常應(yīng)保持在32～35 ℃、濕度在60%～70%進入呼吸道后逐漸升至體溫水平，可以保證肺纖毛的正?；顒?。若需加強濕化，可以適當(dāng)調(diào)高溫度，但不應(yīng)＞40℃，如＞40℃即使水蒸氣飽和纖毛活動也會消失，并且容易發(fā)生喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸加快等癥狀，嚴重的可以發(fā)生呼吸道燒傷。溫度＜30℃纖毛活動也會受到抑制，黏液量超過了黏膜纖毛的清除能力而淤積在氣道內(nèi)，達不到濕化效果。所以臨床在采取合適的濕化方法時還要有合適的溫度才能保證濕化效果。

1.8 濕化液的量及速度

對于濕化液的量的使用要根據(jù)患者的情況進行調(diào)整。一般情況下，室溫、體溫、空氣濕度、通氣量的大小、患者的出入量、痰液的量和性質(zhì)等因素對濕化液的量都有影響。痰液的黏稠度和痰液的引流情況是衡量濕化效果的可靠指標(biāo)。如果分泌物稀薄，沒有結(jié)痂或黏痰咳出，并且能順利吸出，說明濕化滿意；如果分泌物太薄，經(jīng)?？人?，吸痰頻繁，說明濕化過度，要適當(dāng)減少濕化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鳴音，患者可能出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，表示濕化不夠，需要加強濕化。持續(xù)微量泵濕化的量一般要高于生理需要量，一般10～20mL/h，200～250mL/d。

1.9 吸痰的護理

選擇和使用吸痰管 吸痰管是否合適取決于其內(nèi)徑大小，一般外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。若過于粗，容易造成肺內(nèi)負壓，而使肺泡陷閉，如果太細就會引起吸痰不暢。透明、軟硬度及長度適中才是最合適的吸痰管。①對于吸痰時間的掌握：按以往常規(guī)來看，吸痰的時間2h吸痰1次?，F(xiàn)在普遍認為應(yīng)該根據(jù)患者的病情來定，如患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、等情況應(yīng)及時吸痰。當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管護理時應(yīng)判斷是否需要吸痰，也可根據(jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時機，采用非定時即適時吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如黏膜損傷、氣管痙攣等。②吸痰的方法：開始吸痰之前護士要向患者說明其重要性，以取得患者的配合。還應(yīng)該給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5min。吸痰具體操作時候要注意動作輕且快，邊旋轉(zhuǎn)邊吸取。每次吸痰時間不超過15s，吸引負壓以不超過50mmHg為宜。如果痰液比較多的情況下，不要長時間的吸引，有需要時注意間隔3min以上再進行吸引。氣管分泌物的吸引最合適的時機是霧化吸入后，并配以患者咳嗽，這樣便于吸出深部分泌物，另外推薦霧化吸入、翻身拍背、吸痰的方法[3,4]。

2 人工氣道護理中常見的并發(fā)癥

2.1 低氧血癥

在吸引氣道分泌物時，易引起很多并發(fā)癥，如加重低氧血癥，導(dǎo)致組織缺氧等，這些如果處理不當(dāng)都會威脅到患者的生命。

2.2 氣管內(nèi)出血

患者的凝血機制差，血液透析、體外循環(huán)后肝素反跳、吸痰手法不當(dāng)?shù)仍l(fā)疾病都容易導(dǎo)致氣管內(nèi)出血。因此護理時要格外注意，盡力做到吸痰手法的熟練，避免氣管內(nèi)出血。

2.3 肺不張

肺不張的因素有：患者怕疼痛不想咳嗽，致使肺部感染；或因血胸致外壓性肺不張。解決方法：①讓患者主動咳嗽，才能排痰止痛。②扣背排痰。③吸痰采用氣管內(nèi)吸痰或支氣管纖維鏡。④體位引流，患者取半臥位而使隔肌下移，促進胸膜腔負壓形成有利于肺膨張。⑤感染治療。

2.4 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）

導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要因素包括：①呼吸道和全身防御機制受損。②口咽部定植菌誤吸入肺。本組患者病情重，防御能力差，極易出現(xiàn)口咽部細菌定植，定植在口咽部的細菌常通過微誤吸進人肺內(nèi)而引起感染。③胃、十二指腸定植菌的反流和肺吸人。④外源性細菌感染。

3 撤離呼吸機的護理

停機前應(yīng)與患者及家屬進行溝通，具體說明撤機的原因，尤其說明撤機的具體步驟，這樣才能消除患者的恐懼心理，有利于順利撤機的實施。根據(jù)患者的病情選擇合適的測距技術(shù)，及時撤機。撤機的過程中應(yīng)嚴格檢查患者的意識狀態(tài)、末梢循環(huán)、心率、血壓等。

4 討 論

人工氣道機械通氣是一項重要的護理措施一定要科學(xué)管理，才能確保通暢。其中最重要的是規(guī)范護理和創(chuàng)新管理。規(guī)范護理流程，熟練掌握呼吸機通氣原理的使用方法，能有效提高患者的搶救成功率。參考文獻

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