茆家定* 吳 佩 武 健 陳賢軍

（蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸二科，安徽 蕪湖 241001）

“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”模式下普通外科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)體會(huì)

茆家定* 吳 佩 武 健 陳賢軍

（蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸二科，安徽 蕪湖 241001）

在當(dāng)前特殊的醫(yī)療環(huán)境下，如何在原有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引入一些新穎的教學(xué)模式，增加一些新的思路和方法，幫助醫(yī)學(xué)生更好地完成臨床實(shí)習(xí)這一重要的學(xué)習(xí)階段，一直是醫(yī)學(xué)教育者不斷探討的問(wèn)題。文章結(jié)合自身多年的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從入科宣教、教學(xué)模式改進(jìn)、能力培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通等多個(gè)方面加以闡述。

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制；普通外科; 教學(xué)模式；臨床實(shí)習(xí)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，理論聯(lián)系實(shí)踐貫穿在醫(yī)學(xué)教育的整個(gè)過(guò)程之中[1]。作為一名德才兼?zhèn)涞尼t(yī)務(wù)工作者必須有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技能、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及健康的心理素質(zhì)，這樣才能更好地為患者服務(wù)。臨床實(shí)習(xí)是外科教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，普外科不同于內(nèi)科以及其他的外科專業(yè)，它是外科學(xué)的基礎(chǔ)，抓好普通外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是整個(gè)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)成敗的關(guān)鍵[2]。臨床實(shí)習(xí)的效果也直接影響著醫(yī)學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，要培養(yǎng)一名具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力強(qiáng)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，他們需要有專人負(fù)責(zé)管理、實(shí)行一對(duì)一帶教，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格而規(guī)范化的理論與臨床實(shí)踐培訓(xùn)。隨著醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，醫(yī)療環(huán)境不斷惡化，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的新形勢(shì)下，如何在原有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引入一些新穎的教學(xué)模式，增加一些新的思路和方法，幫助醫(yī)學(xué)生更好地完成臨床實(shí)習(xí)這一重要的學(xué)習(xí)階段，一直是醫(yī)學(xué)教育者不斷探討的問(wèn)題。現(xiàn)將普外科實(shí)習(xí)帶教中得到的幾點(diǎn)體會(huì)介紹如下。

1 重視實(shí)習(xí)同學(xué)入科宣教

實(shí)習(xí)同學(xué)初到新的科室，對(duì)于一切都很陌生，為了強(qiáng)化心理素質(zhì)、減輕到一個(gè)新的環(huán)境緊張和退縮心理，對(duì)他們進(jìn)行崗前宣教是必要的。這樣更有利于他們更快的進(jìn)入角色，消除她們的緊張退縮心理，調(diào)動(dòng)她們的工作學(xué)習(xí)積極性。主要宣教內(nèi)容包括：①衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)宣教。組織學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范等。醫(yī)療工作特別是外科手術(shù)和有創(chuàng)操作屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，有時(shí)一個(gè)小小的失誤可能引起醫(yī)療糾紛，甚至需要巨額的經(jīng)濟(jì)賠償。通過(guò)這方面的宣教可以加強(qiáng)實(shí)現(xiàn)同學(xué)的法律意識(shí)及責(zé)任心。②科室制度及實(shí)習(xí)生職責(zé)宣教。由于不同的科室根據(jù)實(shí)際情況不同對(duì)同學(xué)的工作實(shí)習(xí)要求也不樣，許多同學(xué)因前后實(shí)習(xí)科室管理模式不同，容易不適應(yīng)產(chǎn)生抵觸心理。所以，就本科室實(shí)際情況對(duì)他們進(jìn)行崗前宣教是必要的。以便于他們更快的適應(yīng)新的環(huán)境。③加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)宣教。其內(nèi)容包括兩個(gè)方面：①患者隱私保護(hù)。②自我保護(hù)。在當(dāng)前新的醫(yī)療形勢(shì)下，醫(yī)患之間仍然存在著許多不和諧因素，不同的患者對(duì)自身疾病認(rèn)知程度及接受能力有限，在與其溝通時(shí)言行舉止要得當(dāng)，并以自己從醫(yī)的親身經(jīng)歷或媒體上真實(shí)的案例報(bào)道教育學(xué)生要依法行醫(yī)、精益求精，使其認(rèn)識(shí)到法律在醫(yī)療過(guò)程中的重要性，從而提高自我保護(hù)意識(shí)。④加強(qiáng)實(shí)習(xí)目的及意義宣教，使他們認(rèn)識(shí)到普外科實(shí)習(xí)的重要性，讓他們?cè)诠ぷ骷皩W(xué)習(xí)中做到有的放矢。

2 教學(xué)模式改進(jìn)

臨床教學(xué)實(shí)習(xí)的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成為能獨(dú)立從事臨床工作的合格醫(yī)師，臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)習(xí)的好壞直接關(guān)系到以后工作是否能較快的進(jìn)入角色。因此，為了適應(yīng)新時(shí)期的教學(xué)，在原有的教學(xué)模式基礎(chǔ)下引入一些新的教學(xué)模式，增加臨床實(shí)習(xí)同學(xué)的實(shí)習(xí)興趣，以便提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，從而提高普通外科臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

2.1 科室教學(xué)管理制度改進(jìn)

科室主任親自抓教學(xué)，并引用研究生教學(xué)模式，實(shí)行本科生教學(xué)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，每位實(shí)習(xí)同學(xué)有一位帶教老師負(fù)責(zé)，實(shí)行一對(duì)一帶教。改變以往具體管理措施落實(shí)不到位，帶教老師責(zé)任不明確，或者只教不管，造成管教脫節(jié)。造成部分學(xué)生紀(jì)律松散，遲到、早退、缺勤等現(xiàn)象屢有發(fā)生。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制明確了導(dǎo)師職責(zé)，并進(jìn)行考核，對(duì)于考核優(yōu)秀的導(dǎo)師給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)及精神獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)了臨床帶教導(dǎo)師的積極性。

2.2 教學(xué)方式的改變

臨床外科教學(xué)具有社會(huì)性、特殊性、復(fù)雜性、時(shí)間性和條件性等特點(diǎn)。因此在臨床教學(xué)過(guò)程中，需要采取多種教學(xué)形式：①比如對(duì)剛?cè)肟剖业膶?shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行視頻示教，讓他們了解普外科的一些基本技能操作，并定時(shí)安排在實(shí)驗(yàn)中心模擬器上進(jìn)行模擬操作，以便熟練掌握，從而提高臨床實(shí)際操作的成功率。②口頭晨交班一方面能夠消除實(shí)習(xí)同學(xué)在眾多老師面前發(fā)言的膽怯心理、培養(yǎng)了自信，另一方面能夠更好掌握一些疾病癥狀、體征以及診治要點(diǎn)?？陬^交班的好壞與實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握病情變化是一致的?？梢?，口頭晨交班能夠培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)病情變化的觀察能力。③定期教學(xué)查房，對(duì)一些常見或典型的疾病進(jìn)行定期的教學(xué)查房能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)同學(xué)在詢問(wèn)病史及體格檢查方面存在的問(wèn)題并及時(shí)的給予糾正。在查房時(shí)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高他們獨(dú)立診斷和治療疾病的能力，改變長(zhǎng)期以來(lái)事事等待上級(jí)醫(yī)師吩咐的被動(dòng)局面。通過(guò)床邊教學(xué)能夠更好的將過(guò)去學(xué)過(guò)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提高實(shí)習(xí)效果。④專題小講座，有針對(duì)性的開展一些小講座，不僅能夠鞏固以往所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還能夠開拓他們的視野，了解一些新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)。⑤手術(shù)中解剖層次及關(guān)鍵步驟的講解，使教學(xué)更直觀，實(shí)習(xí)同學(xué)易掌握。⑥病例討論，針對(duì)典型病例，讓學(xué)生提前熟悉相關(guān)的理論知識(shí)，特別是該疾病的鑒別診斷，并結(jié)合患者的臨床實(shí)際情況進(jìn)行自由探討，能夠加深他們對(duì)該疾病的感性認(rèn)識(shí)。并引導(dǎo)學(xué)生抓住患者的病史特點(diǎn)，積極參加疾病的診斷、術(shù)前討論、手術(shù)及術(shù)后治療全部過(guò)程，一方面能夠充分調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性和興趣，改變長(zhǎng)期以來(lái)，普通外科臨床實(shí)習(xí)沿用傳統(tǒng)灌輸式、填鴨式的教學(xué)方法，嚴(yán)重忽視了學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的重要性。另一方面學(xué)生從中獲得豐富的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大了眼界，掌握了一些臨床思維方法技巧，提高了分析問(wèn)題的能力。

3 注重實(shí)際能力的培養(yǎng)

3.1 重視外科基本功訓(xùn)練

普通外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐是獲得技能的主要途徑。實(shí)踐就是動(dòng)手能力的培養(yǎng)，臨床實(shí)踐離不開基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)。作為實(shí)習(xí)生導(dǎo)師，在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，應(yīng)將臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)理論知識(shí)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，通過(guò)實(shí)踐進(jìn)一步鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)。普外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生在普外科實(shí)習(xí)期間要掌握大量的外科基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能操作，要求帶教的導(dǎo)師必須從點(diǎn)滴抓起，從三基訓(xùn)練入手，一方面強(qiáng)化理論，另一方面嚴(yán)格進(jìn)行技能訓(xùn)練、規(guī)范技能操作。使學(xué)生能夠熟練規(guī)范地掌握操作流程和具體要求。因此實(shí)習(xí)帶教的導(dǎo)師在臨床教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)盡可能的為學(xué)生創(chuàng)造實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，對(duì)一些基本臨床技能操作，如換藥、拆線、拔除引流管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、外科清創(chuàng)縫合以及門診小手術(shù)等，先由帶教老師嚴(yán)格按操作規(guī)程向?qū)W生講解操作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)，再通過(guò)視頻示教、實(shí)驗(yàn)中心模擬操作、并進(jìn)行示范。然后在臨床實(shí)踐中盡可能讓學(xué)生親自動(dòng)手操作，帶教老師一定要做到放手不放眼，放眼不放心，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，使他們?cè)陟柟汤碚撝R(shí)的同時(shí)能較熟練地掌握基本技能操作。在日常帶教過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按外科基本功訓(xùn)練程序執(zhí)行做到人人過(guò)關(guān)。

3.2 注重臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維是臨床工作的靈魂，是臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀體征和各項(xiàng)檢查指標(biāo)，結(jié)合自己的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析、邏輯推理及鑒別診斷，最終得出疾病診斷的能力。正確的臨床思維方法和良好的臨床思維習(xí)慣是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)和成功的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要培養(yǎng)目標(biāo)[3]。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)其獨(dú)立思考、綜合分析等實(shí)際工作能力的重要環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生在普通外科實(shí)習(xí)就是每天跟老師查房、換藥、上手術(shù)，整天忙于病歷書寫，處于被動(dòng)局面，無(wú)心查閱文獻(xiàn)及復(fù)習(xí)教科書，導(dǎo)致其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)浮淺，獨(dú)立處理患者的能力較差。這種實(shí)習(xí)方法忽視了學(xué)生綜合素質(zhì)和實(shí)踐能力培養(yǎng)，導(dǎo)致教學(xué)過(guò)程枯燥乏味，教學(xué)質(zhì)量不高。因此，應(yīng)更加重視學(xué)生臨床思維能力和實(shí)際工作能力的培養(yǎng)。臨床思維能力的培養(yǎng)重在帶教老師，實(shí)習(xí)初期，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床充滿了好奇，此時(shí)是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的良機(jī)。帶教教師要利用這種時(shí)機(jī)，通過(guò)教學(xué)查房和典型病例討論教學(xué)方式，以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，師生互動(dòng)，啟發(fā)學(xué)生研討與疾病有關(guān)的臨床知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生查閱資料，了解該病的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，結(jié)合病例復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，特別應(yīng)注重復(fù)習(xí)相關(guān)疾病的鑒別診斷。以便調(diào)動(dòng)他們的主動(dòng)性和積極性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)思維。從而改變了傳統(tǒng)教學(xué)法中教師傳授知識(shí)為主，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的弊端。通過(guò)啟發(fā)式教學(xué)使他們考慮問(wèn)題更全面、細(xì)致，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)得到進(jìn)一步拓寬，逐步培養(yǎng)他們獨(dú)立分析問(wèn)題和處理問(wèn)題的能力，從而不斷提高他們綜合素質(zhì)和實(shí)際工作的能力，勢(shì)必對(duì)他們?cè)诮窈蟮尼t(yī)生職業(yè)生涯中產(chǎn)生積極的影響。

4 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及培養(yǎng)與患者溝通能力

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)已成為全社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引起的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，特別在當(dāng)前新的醫(yī)療形勢(shì)下醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育也是臨床實(shí)習(xí)帶教的一個(gè)重要方面。古人云：“醫(yī)乃仁術(shù)，大仁為民”，即做一個(gè)好醫(yī)師，不僅要醫(yī)術(shù)精湛，而且還要醫(yī)德心誠(chéng)，醫(yī)術(shù)和德行應(yīng)并重。為此要求實(shí)習(xí)生的導(dǎo)師在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中要以身作則，言傳身教，為學(xué)生樹立良好的榜樣。認(rèn)真對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，重點(diǎn)是要強(qiáng)化學(xué)生“健康所系、性命相托”的責(zé)任意識(shí)、始終以患者為中心全心全意為患者服務(wù)理念意識(shí)，使學(xué)生真正意識(shí)到擁有高尚醫(yī)德與掌握精湛技術(shù)一樣重要。同時(shí)針對(duì)不同特點(diǎn)學(xué)生的具體情況進(jìn)行因才施教，也只有這樣才能培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞暮细襻t(yī)師。加強(qiáng)培養(yǎng)與患者溝通的能力也是臨床教學(xué)中不可忽視的一個(gè)方面，在實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者溝通技巧培養(yǎng)過(guò)程中，帶教老師起著重要作用。臨床帶教老師應(yīng)將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力滲透到平素的臨床教學(xué)中來(lái)，這樣同學(xué)們從進(jìn)入科室的第一天起，醫(yī)患溝通意識(shí)就不斷得到強(qiáng)化。由于實(shí)習(xí)醫(yī)生剛進(jìn)入臨床，到了一個(gè)陌生的環(huán)境，往往縮手縮腳，不知流程，與患者溝通時(shí)往往緊張、膽怯，寡言少語(yǔ)，不知道該如何面對(duì)患者。而患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生往往存在著抵觸和不信任的情緒，導(dǎo)致患者和實(shí)習(xí)醫(yī)生之間存在溝通障礙，問(wèn)診及體檢時(shí)不合作。要想得到患者的配合，必須掌握與患者心理溝通的方法。不同疾病的患者有不同的心理特點(diǎn)，同一個(gè)患者在疾病不同階段也有不同的心理特點(diǎn)，了解患者的心理需求，有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)工作，這是至關(guān)重要的；同時(shí)充分尊重患者的權(quán)利，保護(hù)患者的隱私，維護(hù)患者的利益，一切以患者為中心，使自己的行為符合道德及法律規(guī)范，絕不能濫用醫(yī)生的權(quán)利讓患者勉為其難。

[1] 李永翔.普外科臨床教學(xué)體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(5):88-89.

[2] 王偉軍,王強(qiáng),胡志前,等.“3+2”模式下普通外科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)體[J].會(huì)局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(3):194.

[3] 牛建華,王偉,劉仕琪.PBL教學(xué)法在普通外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2009(3):110-111.

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