李瑞機(jī) 嚴(yán)達(dá)尊 田一娟

（陳星海醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 中山 528415）

近年來(lái)由于自動(dòng)化血液分析儀的普及，血液分析儀為臨床提供了多參數(shù)，有價(jià)值的診斷依據(jù)，促進(jìn)了血液實(shí)驗(yàn)診斷水平的提高。隨著自動(dòng)化血液分析儀在實(shí)驗(yàn)室的普遍使用，儀器的質(zhì)量控制日益受到重視。2005年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心制定了血液分析儀細(xì)胞形態(tài)學(xué)復(fù)檢規(guī)則。在近期對(duì)此規(guī)則的討論中，大家覺(jué)得規(guī)則太多，如都按照規(guī)則執(zhí)行，實(shí)在工作量太大，希望在保證質(zhì)量的前提下適當(dāng)減低復(fù)檢率，以提高工作效率。

1 分析儀與形態(tài)學(xué)的關(guān)系

文獻(xiàn)評(píng)價(jià)原始細(xì)胞儀器結(jié)果與鏡檢結(jié)果的Kappa值只有0.39[1]，二者一致性弱，如對(duì)單純?cè)技?xì)胞提過(guò)而不伴其他異常的病例進(jìn)行考察，一致性會(huì)進(jìn)一步下降。當(dāng)提示可靠時(shí)還應(yīng)對(duì)敏感性進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)中血涂片陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為原始細(xì)胞≥1個(gè)、早/中幼階段細(xì)胞≥1個(gè)、不典型的淋巴細(xì)胞＞5個(gè)等[2]。為了保證血液分析結(jié)果準(zhǔn)確，要求每個(gè)血液都實(shí)施鏡檢，但目前化驗(yàn)人員少，工作量大，要使用規(guī)范的鏡檢發(fā)出報(bào)告時(shí)困難的，只有通過(guò)細(xì)胞分析儀的檢測(cè)進(jìn)行過(guò)篩，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化鏡檢，綜合兩種檢測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)，才能為臨床提供快速、準(zhǔn)確的分析結(jié)果。

篩選需要一定的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)儀器的結(jié)果達(dá)到制定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可視為儀器所得白細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果能客觀反映血象狀況無(wú)需鏡檢，反之，須進(jìn)一步涂片鏡檢。制定篩選標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)遵循下列原則。

第一，根據(jù)儀器對(duì)細(xì)胞形態(tài)識(shí)別能力，決定篩選標(biāo)準(zhǔn)的寬嚴(yán)程度，識(shí)別能力越差，標(biāo)準(zhǔn)越嚴(yán)。

第二，篩選范圍應(yīng)涵蓋多有人工鏡檢范圍。第三，在保證質(zhì)量基礎(chǔ)上，盡量使復(fù)檢率低。第四，假陰性率是關(guān)鍵參數(shù)，最有診斷意義的參數(shù)不能出現(xiàn)假陰性率。第五，白血病患者不能漏檢。第六，臨床醫(yī)生提出閱片者，必須鏡檢。第七，不同儀器篩選標(biāo)準(zhǔn)不同。

2 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)基本概念

血細(xì)胞形態(tài)學(xué)作為臨床血液病基礎(chǔ)診斷。

2.1 觀察血細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量及其比例的變化來(lái)研究造血器官的結(jié)構(gòu)和功能是血液學(xué)的重要組成部分，是診斷造血系統(tǒng)疾病最基本、最簡(jiǎn)便實(shí)用的檢查方法，被臨床普遍應(yīng)用。

2.2 正常人的血液及造血器官中，各種血細(xì)胞的數(shù)量有一定的正常范圍，不同血細(xì)胞及細(xì)胞發(fā)育的不同階段有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

2.3 在造血系統(tǒng)疾病中，如果造血功能發(fā)生紊亂，就會(huì)從血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的量變和質(zhì)變中反映出來(lái)。

2.4 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查應(yīng)包括外周血和骨髓兩部分組成，必須平行進(jìn)行檢查。因?yàn)?，外周血的血?xì)胞改變往往反映骨髓病變的信息，從而有利于診斷。

3 血細(xì)胞涂片自身的特點(diǎn)

3.1 涂片不易均勻：由于血液是混懸液，其中白細(xì)胞、有核細(xì)胞、RBC、血小板的形態(tài)大小、比重及生物活性和血漿成分等的不同和制片技術(shù)差異、質(zhì)量分布不均勻性差異頗大。

3.2 細(xì)胞分布和檢查的非隨機(jī)性

①細(xì)胞分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)與觀念不一。②采樣和計(jì)數(shù)100～200個(gè)白細(xì)胞的局限性。③細(xì)胞分布的生理變動(dòng)。

3.3 與疾病的相關(guān)性。

4 細(xì)胞形態(tài)檢查的缺點(diǎn)

第一，技術(shù)細(xì)胞數(shù)量少，固有誤差大。檢驗(yàn)人員形態(tài)學(xué)水平參差不齊，難以統(tǒng)一。第二，操作步驟繁瑣，難以標(biāo)準(zhǔn)化。第三，費(fèi)工費(fèi)時(shí)，難以在短期時(shí)間完成大量標(biāo)本檢測(cè)。

5 血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)的意義

5.1 血涂片檢查是確認(rèn)白血病最重要的手段之一

有些白血病早期的患者都是用過(guò)血常規(guī)檢查被發(fā)現(xiàn)的，在疾病的早期多數(shù)是血細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。有的白血病是在體檢中發(fā)現(xiàn)的，例如慢性淋巴細(xì)胞白血病，臨床表現(xiàn)為周?chē)馨徒Y(jié)腫大，血常規(guī)檢查白細(xì)胞偏高，涂片檢查為清一色成熟的淋巴細(xì)胞。

5.2 為貧血的診斷提供依據(jù)

貧血的原因很多，細(xì)胞的形態(tài)往往不一樣的。如缺鐵性貧血，地中海貧血，鐵粒幼細(xì)胞貧血都是血紅蛋白合成障礙引起的貧血。也有不同的地方，缺鐵性貧血時(shí)小細(xì)胞低色素性貧血，細(xì)胞大小不等非常明顯，RDW明顯異常。地中海貧血，血紅蛋白合成障礙，細(xì)胞大小均一，中心染色過(guò)淺，RDW基本正常。

5.3 了解疾病感染的程度

一般來(lái)說(shuō)，感染了白細(xì)胞數(shù)量增多。但是有時(shí)候感染嚴(yán)重，白細(xì)胞反而降低，所以光看數(shù)量反映不出感染的程度，而細(xì)胞形態(tài)就可以，感染越嚴(yán)重，細(xì)胞病理變化就越大，細(xì)胞經(jīng)歷核凝-核溶-核分裂-消亡的過(guò)程，此時(shí)細(xì)胞數(shù)量少了，感染越發(fā)嚴(yán)重。

5.3 提示血小板疾病

血小板的質(zhì)量和數(shù)量決定機(jī)體出血、凝血功能。有些疾病，血小板的功能和他的形態(tài)是相關(guān)的，例如血小板無(wú)力癥的患者因基因缺陷使血小板膜GPⅡbⅢa復(fù)合物合成、減少、缺乏、質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小板聚集、黏附功能障礙、血塊收縮不良。血細(xì)胞分析儀只能分析出血小板數(shù)量，聚集功能只能通過(guò)涂片檢測(cè)。

6 形態(tài)學(xué)檢測(cè)的體會(huì)

6.1 骨髓片分析是為臨床診斷服務(wù)的，因此需與臨床提供的申請(qǐng)單連接起來(lái)。在血液系統(tǒng)疾病診斷中尤要注意淋巴結(jié)、肝、脾大小。如：在遇到血三系減少、骨髓增生低下的患者是，能考慮的疾病很多，但若臨床提供患者脾臟明顯增大，則診斷再生障礙性貧血要小心。

6.2 分析骨髓片時(shí)，大局觀是重要的。即先在低倍鏡下綜觀片的特點(diǎn)，了解增生情況、觀察異常細(xì)胞、了解巨核細(xì)胞等。

6.3 骨髓片分析不能無(wú)頭緒。應(yīng)該自細(xì)胞外—細(xì)胞膜—細(xì)胞漿—細(xì)胞核或相反的過(guò)程一一進(jìn)行分析，尤要注意染色情況、細(xì)胞膜、顆粒分布、染色質(zhì)、核仁。

細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是多學(xué)科聯(lián)合、技要求較高的技術(shù)。檢驗(yàn)人員不但要掌握細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí)，還應(yīng)具有全面的臨床和血液學(xué)知識(shí)以及綜合分析能力。因?yàn)榧?xì)胞學(xué)診斷具有很大的困難性和主觀性，有時(shí)患者癥狀并不典型，會(huì)以各種臨床表現(xiàn)就診于不同的科室。血細(xì)胞分析儀不能完全代替顯微鏡涂片檢查，制定血細(xì)胞顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)非常必要，保證血細(xì)胞檢查的準(zhǔn)確性，為臨床診斷、治療提供有價(jià)值的信息。

[1]陳小劍,王曉歐,李綿綿,等.XE-2100血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)制定及評(píng)價(jià)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,30(4)：384-387.

[2]Barnes PW,McFadden SL,Machin SL,et al.The internatiaonal consen-sus group for hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC Differential analysis[J].Lab Hematol,2005,11(2)：83-90.