李惠蘭，李大鵬，鄭濤

偏癱痙攣的中醫(yī)推拿治療現(xiàn)狀①

李惠蘭，李大鵬，鄭濤

偏癱痙攣嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，延緩康復(fù)進(jìn)程。目前緩解痙攣大多采用物理療法及藥物治療。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)推拿手法對(duì)于緩解偏癱痙攣有突出的效果。本文對(duì)推拿治療偏癱痙攣的臨床療效、方法和機(jī)制進(jìn)行綜述。

偏癱；痙攣狀態(tài)；推拿；康復(fù)治療；綜述

腦卒中后常常會(huì)出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征[1]，表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)(spasticity)、肌力減弱以及各種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)能力的受損。痙攣狀態(tài)是以速度依賴(lài)性的張力性牽張反射增高為特征的肌張力增加，伴有腱反射活躍或亢進(jìn)和/或陣攣。痙攣的出現(xiàn)不僅會(huì)限制患者的肢體運(yùn)動(dòng)，影響日常生活活動(dòng)能力，不利于肢體功能的康復(fù)，還因經(jīng)常導(dǎo)致疼痛而影響患者睡眠、情緒與精神心理狀態(tài)。因此，緩解偏癱患者痙攣狀態(tài)是康復(fù)臨床的重要內(nèi)容。

目前，偏癱痙攣狀態(tài)的治療強(qiáng)調(diào)綜合康復(fù)療法，通常采用：抗痙攣體位保持、物理治療、口服藥物治療、局部藥物注射以及外科手術(shù)等西醫(yī)手段，除此之外，臨床上還可配合中藥湯劑口服、中藥熏洗、針灸以及推拿等傳統(tǒng)康復(fù)療法[2]。其中，推拿是中醫(yī)康復(fù)體系中的特色治療之一，是一種無(wú)痛苦、無(wú)副作用的綠色療法，近年來(lái)已成為臨床緩解偏癱后痙攣狀態(tài)的一種重要手段。

1 推拿緩解痙攣臨床觀察

周應(yīng)全單純運(yùn)用推拿手法治療腦卒中偏癱，以癱瘓肢體功能完全恢復(fù)正常為痊愈標(biāo)準(zhǔn)，癱瘓肢體功能基本恢復(fù)、生活能夠自理為顯效標(biāo)準(zhǔn)，以癱瘓肢體功能比治療前進(jìn)步、但生活不能自理為好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，共治療43例，總有效率100%[3]。

郝興平等用推拿結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱進(jìn)行臨床療效觀察，研究結(jié)果證實(shí)，推拿配合功能訓(xùn)練治療腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。

王亞峰的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組的療效好于單純康復(fù)訓(xùn)練組，且推拿介入時(shí)期越早效果越顯著[5]。

李小軍觀察推拿對(duì)早期偏癱肢體的功能恢復(fù)作用，采用中西藥物、針灸治療的同時(shí)，及早地配合推拿治療，在肌力、肢體水腫、癱肢痙攣狀態(tài)的改善等方面均較對(duì)照組有顯著性差異，能夠通過(guò)穴位、經(jīng)絡(luò)的作用，增加皮膚肌肉組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，增快血液和淋巴的循環(huán)，加速水腫的吸收，使腫脹、攣縮緩解或消除[6]。

何炯等將100例腦卒中患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練療法，治療組予以推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法，觀察推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中痙攣的臨床療效，結(jié)果推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣療效顯著[7]。

劉海潮等對(duì)40例腦卒中偏癱患者采用推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療，采用改良Ashworth痙攣分級(jí)法觀察療效，結(jié)果提示推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)緩解偏癱痙攣有效[8]。

楊濤等臨床研究發(fā)現(xiàn)，推拿手法與Bobath技術(shù)相結(jié)合治療痙攣期腦卒中患者，對(duì)降低肌張力，緩解痙攣，較單純應(yīng)用Bobath手法療效顯著[9]。

2 推拿治療痙攣的時(shí)機(jī)和方案選擇

2.1 推拿治療的介入時(shí)機(jī) 現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐均提示，腦卒中后中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有功能重建或可塑性，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生，因此，腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)患者的康復(fù)應(yīng)盡早開(kāi)始。

WHO推薦的康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間為生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后48 h[10]；“九五”攻關(guān)課題組的“急性腦卒中早期康復(fù)的研究”顯示，腦卒中偏癱發(fā)生后14 d以?xún)?nèi)開(kāi)始康復(fù)治療是比較合適的時(shí)間[11]。謝海清根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腦皮層功能定位，在功能定位的投射區(qū)上按摩治療腦卒中偏癱，主張治療缺血性腦卒中時(shí)應(yīng)在早期進(jìn)行按摩，而對(duì)出血性腦卒中應(yīng)在發(fā)病40 d左右開(kāi)始[12]。李琳等發(fā)現(xiàn)用手指點(diǎn)穴配合常規(guī)康復(fù)治療早期介入康復(fù)治療，可抑制痙攣模式的形成，幫助患者順利渡過(guò)痙攣期，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能[13]。由于推拿手法的適用范圍廣泛，因此只要患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，就可進(jìn)行。早期介入不僅可有效防止廢用綜合征等，還可以早期抑制痙攣的出現(xiàn)，有利于康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行。

隨著現(xiàn)代康復(fù)理論的引進(jìn)和大量實(shí)踐，按摩治療偏癱的理念亦有改變。有人根據(jù)偏癱運(yùn)動(dòng)功能的Brunnstrom分期給予不同的手法及穴位按摩。胡建鋒等在軟癱期用按法、掐法等興奮性手法刺激神經(jīng)，痙攣期加上拿、揉上肢內(nèi)側(cè)，點(diǎn)按上肢外側(cè)等手法，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練治療偏癱，結(jié)果治療組Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組[14]。張健運(yùn)用穴位按摩配合常規(guī)康復(fù)治療，在軟癱期以點(diǎn)法、揉法等為主，穴位以手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)為主；痙攣期在關(guān)節(jié)附近的肌腱兩側(cè)尋找壓痛點(diǎn)，以痛為腧，配穴上肢以手少陽(yáng)經(jīng)為主，下肢以足陽(yáng)明經(jīng)和足厥陰經(jīng)為主，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法可預(yù)防并發(fā)癥，有效抑制痙攣，促進(jìn)自主、分離和協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)[15]。

2.2 緩解痙攣的常用推拿部位 腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)在各組織的表現(xiàn)常常是不一致的，上肢屈肌往往比伸肌張力高，下肢伸肌比屈肌張力高。根據(jù)其病理特點(diǎn)，痙攣狀態(tài)的推拿部位亦應(yīng)根據(jù)上/下肢痙攣優(yōu)/劣側(cè)進(jìn)行選擇。

童玉霞采用按摩治療半身不遂，取俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位、正坐位，對(duì)背腰部、患肢的外側(cè)及前側(cè)部、頭面部、頸部、手指部等全身多個(gè)部位。認(rèn)為半身不遂多為氣血凝滯，脈絡(luò)不通，在治療時(shí)著重循陽(yáng)明經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)、督脈施治[16]。王凱軍通過(guò)對(duì)100例腦卒中患者的推拿治療，認(rèn)為半身不遂皆因氣虛血瘀、血脈痹阻、痰阻經(jīng)絡(luò)所致。因此在治療上以手足陽(yáng)明經(jīng)、手足太陽(yáng)經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)循行路線(xiàn)及有關(guān)穴位有重點(diǎn)地進(jìn)行補(bǔ)瀉治療[17]。付鐵彥等在頭部運(yùn)用掃散手法和點(diǎn)按法，患肢采用推拿手法，同時(shí)配合Bobath法和本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)相結(jié)合的方法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。發(fā)現(xiàn)此法可刺激和調(diào)節(jié)頭部局部神經(jīng)，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)的修復(fù)；還可增強(qiáng)肌肉的張力、彈力和耐受力，緩解肌肉緊張度，糾正肌萎縮[18]。胡氏運(yùn)用推拿治療腦卒中后遺癥，上肢取穴：風(fēng)池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢取穴：環(huán)跳、陰陵泉、委中、承山、肝俞、心俞、腎俞、八髎、昆侖、足三里、髀關(guān)、解溪、涌泉、太沖、行間。采用按、揉、搓、擦等手法，同時(shí)在推拿過(guò)程中適當(dāng)配合搖、扳等手法[19]。李氏等對(duì)偏癱患者的按摩手法突出頭、頸部按摩法和患肢按摩法兩部分。頭頸部按摩法主要采用分抹、點(diǎn)壓、指疏、揉拿等手法，部位重點(diǎn)放在印堂、百會(huì)、人中、太陽(yáng)、風(fēng)池、缺盆等穴位上，患肢按摩法主要采用反復(fù)的滾法、揉拿法、穴位點(diǎn)壓法及運(yùn)動(dòng)法施術(shù)，上肢突出對(duì)肱二頭肌、三角肌、肱橈肌及旋前圓肌的施術(shù)，下肢要突出股四頭肌、腓腸肌的施術(shù)，患肢關(guān)節(jié)以運(yùn)動(dòng)類(lèi)手法為主，對(duì)功能恢復(fù)具有重要作用[20]。

2.3 推拿手法的選擇 根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)關(guān)于偏癱痙攣狀態(tài)病理本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，腦卒中偏癱是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，大腦對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)失去控制，原始反射被釋放，正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)受到干擾的結(jié)果。治療偏癱痙攣狀態(tài)的推拿手法多以揉、拿、滾為主，并配合上下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸。臨床上緩解痙攣狀態(tài)的手法還有點(diǎn)穴法、推法、搓法、叩擊法、分筋理筋手法等。在施治過(guò)程中要因人而異，適當(dāng)調(diào)整手法，使輕重得當(dāng)，剛?cè)嵯酀?jì)，以達(dá)到調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)的目的。

梁山元等采用拿、揉患側(cè)上肢，拿捏股四頭肌、腓腸肌為主，配合點(diǎn)、捻穴位和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，可有效的緩解偏癱痙攣狀態(tài)[21]。陸永昌教授的關(guān)節(jié)屈伸搖動(dòng)法在腦卒中痙攣狀態(tài)治療中，關(guān)節(jié)屈伸配合揉運(yùn)百會(huì)、太陽(yáng)，推運(yùn)耳后高骨等手法能夠有效的緩解痙攣狀態(tài)[22]。褚海林等以一指禪手法為主，對(duì)患者頭面頸項(xiàng)部太陽(yáng)、印堂等穴，四肢部肩井、曲池、環(huán)跳、委中等穴，軀干部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞穴進(jìn)行治療，取得較好療效[23]。陳謙等采用按摩治療腦卒中偏癱，分肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、腰骶部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行。運(yùn)用分筋、理筋手法，局部揉按，同時(shí)配合關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍從小到大，兩手配合，邊動(dòng)邊按，療效顯著[24]。郭澤新等施滾法于痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè)肌腹部獲取深部組織酸脹感至該側(cè)肌肉痙攣緩解為度，用快速掌擦法于痙攣劣勢(shì)側(cè)至該側(cè)肌張力增強(qiáng)為度，治療腦卒中后偏癱痙攣患者獲得良效[25]。楊冬梅用推拿手臂三陰經(jīng)，有效改善腦卒中后上肢痙攣情況，提高患者的生活質(zhì)量[26]。葉兵等逆推足三陰經(jīng)，證明有助于腦卒中偏癱下肢肌肉痙攣狀態(tài)的改善[27]。張樂(lè)怡等對(duì)現(xiàn)代促進(jìn)技術(shù)與中國(guó)傳統(tǒng)推拿手法治療偏癱患者上肢屈肌痙攣的緩解時(shí)間進(jìn)行比較，分析兩種方法治療偏癱上肢屈肌痙攣效果，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合的治療方法能達(dá)到與單獨(dú)用西方技術(shù)同樣的療效[28]。

3 推拿療法抗痙攣的機(jī)制

推拿是降低肌張力、緩解痙攣的有效方法，它直接作用于肌肉，將緊張或痙攣的肌肉充分拉長(zhǎng)，幫助松解粘連[29]。郭澤新對(duì)滾法、擦法等多種手法治療痙攣狀態(tài)的作用機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)探討。他認(rèn)為施滾法于痙攣優(yōu)勢(shì)部獲取深部組織酸脹感至優(yōu)勢(shì)痙攣被緩解為度，其舒筋機(jī)理主要總結(jié)為3個(gè)方面：①滾法能牽伸肌肉-肌腱接頭處的腱器官，腱器官傳入沖動(dòng)抑制肌肉α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的作用，使肌張力降低，緩解優(yōu)勢(shì)痙攣；②由于肌梭附著在骨骼肌纖維上并與骨骼肌并聯(lián)排列，向骨骼肌肌腹部牽拉肌纖維，使得肌纖維兩端距離縮短的作用降低肌梭的張力，減少肌梭的傳入沖動(dòng)對(duì)該肌肉α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮作用，從而使肌張力降低；③獲取深部組織酸脹感表明對(duì)大腦皮層感覺(jué)區(qū)興奮作用的存在，有利于抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異化作用，從而降低肌張力，緩解痙攣狀態(tài)。

神經(jīng)生理學(xué)研究表明，擦法刺激覆蓋某己知肌肉表面的皮膚，會(huì)產(chǎn)生支配該肌肉的牽張感受器γ傳出神經(jīng)活化，使得這些感受器對(duì)生理性肌肉牽拉發(fā)生反應(yīng)。捏法對(duì)偏癱痙攣狀態(tài)的作用機(jī)理同滾法。三指捏太沖穴有明顯的緩解下肢肌痙攣?zhàn)饔?，其機(jī)理是下肢對(duì)傷害性刺激的逃避反射。這種反射對(duì)打破下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式、促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)有重要的意義。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究表明，肌梭對(duì)快速牽拉敏感；腱器官對(duì)慢速牽拉敏感。對(duì)患側(cè)下肢而言，緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)有利于興奮優(yōu)勢(shì)痙攣側(cè)伸肌的腱器官使其肌張力降低，快速屈髖、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)有利于興奮痙攣劣勢(shì)側(cè)的肌梭使其肌張力增強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)緩解腦卒中偏癱的下肢伸肌優(yōu)勢(shì)痙攣狀態(tài)。對(duì)患側(cè)上肢而言，緩慢伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)有利于興奮痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè)屈肌的腱器官使其肌張力降低；快速伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)有利于興奮痙攣劣勢(shì)側(cè)伸肌的肌梭使其肌張力增強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)緩解腦卒中偏癱上肢屈肌優(yōu)勢(shì)痙攣狀態(tài)[25]。張桂蘭對(duì)推拿治療半身不遂的研究認(rèn)為，滾法具有活血化瘀、消腫解痙，能使痙攣的肢體得到緩慢松弛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)；拿捏法能使手足陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)互相疏通，溫通經(jīng)脈，以清除瘀腫；按揉法具有行氣活血，舒筋止痛，消腫散結(jié)，祛疲止痛，清除肌肉緊張痙攣的作用；點(diǎn)壓法共有活血散瘀，通經(jīng)活絡(luò)，溫運(yùn)皮部，增進(jìn)血運(yùn)，擴(kuò)張血管，順氣降逆等作用；搖法具有平衡陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)氣血，緩解痙攣、放松筋肉之功，能夠松解關(guān)節(jié)，滑囊、韌帶、關(guān)節(jié)囊的粘連和萎縮，靈活關(guān)節(jié)[30]。余全江認(rèn)為，推拿是解除肌肉緊張痙攣的有效方法，按摩能加強(qiáng)局部組織循環(huán)，使局部組織溫度升高，在適當(dāng)?shù)拇碳ぷ饔孟绿岣呔植拷M織的痛閾，將緊張痙攣的肌肉充分拉長(zhǎng)，從而解除其痙攣[31]。唐巍東認(rèn)為，推拿的作用主要體現(xiàn)為“松則通”、“順則通”、“動(dòng)則通”，對(duì)于因“經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢”所致的半身不遂，是對(duì)癥施治的有效手段[32]。

4 推拿療法抗痙攣的展望

綜合以上的臨床觀察和研究，推拿在腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的康復(fù)中取得長(zhǎng)足發(fā)展，對(duì)偏癱痙攣的療效觀察方面已經(jīng)從單純的肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展到以Ashworth、日常生活活動(dòng)能力(ADL)、生活質(zhì)量(QOL)等作為定量的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，使得療效的評(píng)定更客觀、全面，并使推拿在痙攣療效觀察上有了與國(guó)際交流的共同語(yǔ)言。隨著對(duì)痙攣的研究，我們更清楚地認(rèn)識(shí)到，將現(xiàn)代康復(fù)學(xué)有關(guān)功能障礙評(píng)定的具體方法引入到中醫(yī)推拿康復(fù)方案中，在治療前后不同階段進(jìn)行功能評(píng)定，可科學(xué)地反映傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效，因此需要我們采用更加客觀、定量的評(píng)定方法，使研究更上一個(gè)臺(tái)階。

然而，目前采用的推拿緩解痙攣的手法種類(lèi)和研究方法較多，各家研究結(jié)果的可比性較差，有待我們繼續(xù)研究以比較篩選出最有效的推拿手法。還需要進(jìn)行大樣本多中心的研究，增強(qiáng)推拿療效的可信度并明確其作用機(jī)理。

臨床中我們經(jīng)常遇到的問(wèn)題是痙攣的緩解時(shí)間不能長(zhǎng)久，如果通過(guò)推拿能使有效緩解痙攣的時(shí)間延長(zhǎng)，將會(huì)產(chǎn)生更好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

總之，中醫(yī)推拿康復(fù)尚未形成一個(gè)成熟的體系，今后需要繼續(xù)借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系的最新成果，弘揚(yáng)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)手法的魅力。吸收了現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)精華的推拿手法必將成為今后解決腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的主要優(yōu)勢(shì)療法。

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Massage Technique for Hemiplegic Spasticity(review)

LI Hui-lan,LI Da-peng,ZHENG Tao.Department of TCM Rehabilitation,Beijing Charity Hospital Affiliated to China Rehabilitation Research Center,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

The spasticity can affect the motor function,activities of daily living(ADL),quality of life(QOL)of hemiplegic patients,and also delay the rehabilitation process.Principally,the methods of reducing spasticity included physical therapy and medication at present.The massage technique has been having outstanding effect on alleviating spasticity after stroke.This article reviewed the clinical efficacy,methods and mechanisms of massage treatment for hemiplegic spasticity.

hemiplegia;spasticity;massage;rehabilitation therapy;review

[本文著錄格式]李惠蘭，李大鵬，鄭濤.偏癱痙攣的中醫(yī)推拿治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):557—559.

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：李惠蘭(1959-)，女，北京市人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：中風(fēng)中西醫(yī)結(jié)合臨床與康復(fù)。

R743.3

A

1006-9771(2011)06-0557-03

2011-04-20)

·專(zhuān)題·