俞 磊

（安徽省淮北市人民醫(yī)院普外科，安徽 淮北 235000）

同種異體肝移植術(shù)作為公認(rèn)的終末期肝病的一種治療手段，其技術(shù)也是在不斷進(jìn)步之中，背馱式原位肝移植術(shù)（piggyback orthotopic liver transplantation，PBOLT）相對(duì)于經(jīng)典原位肝移植術(shù)由于不必阻斷下腔靜脈，術(shù)中無需靜脈轉(zhuǎn)流，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，明顯縮短無肝期，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。本文就淮北市人民醫(yī)院開展的9例PBOLT的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 受體情況

2001年11月至2006年6月9例患者在淮北市人民醫(yī)院行PBOLT，男性7例，女性2例，年齡30～59歲，平均45歲。膽汁淤積性肝硬化1例，乙型肝炎肝硬化8例，其中乙型肝炎后肝硬化合并肝癌2例，乙型肝炎后肝硬化合并慢性重癥肝炎2例。既往均有不同程度的腹脹、乏力、納差、黃疸病史。最長(zhǎng)達(dá)17年，最短 2年。既往已行“斷流術(shù)”2例，肝功能Child-C級(jí)3例，Child-B-C級(jí)6例。

1.2 手術(shù)方法

①供肝切取與修整：大“十”字切口暴露，腸系膜上靜脈及腹主動(dòng)脈插管先用腎灌洗液3000mL后改用UW液2000mL灌注肝臟，膽囊穿刺沖洗膽道。切取后放入4℃ UW中保存。冰水中修整，依次修剪出下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管。②病肝切除與受體下腔靜脈的修整：大“人”字型切口進(jìn)腹，游離肝臟周韌帶并逐個(gè)切斷結(jié)扎，分離第一肝門，近肝門處切斷膽總管、門靜脈及肝動(dòng)脈，貼近下腔靜脈游離病肝，注意第三肝門的肝短靜脈逐個(gè)結(jié)扎切斷，直至第二肝門肝靜脈入口處，阻斷肝上、下腔靜脈，貼近下腔靜脈切除病肝。切開各肝靜脈及下腔靜脈入口，修整成倒三角形。③供肝植入：供肝自UW液中取出，外翻縫合下腔靜脈，門靜脈吻合后，開放下腔靜脈及門靜脈，再依次吻合肝動(dòng)脈、膽總管。④排斥反應(yīng)的防治：分別采用環(huán)孢素A+驍悉+強(qiáng)的松或FK506+驍悉+強(qiáng)的松三聯(lián)抗排斥反應(yīng)，根據(jù)血藥濃度來調(diào)整環(huán)孢素A和FK506用藥劑量，長(zhǎng)期維持。

2 結(jié) 果

9例中1例術(shù)后12d死于肺部感染，1例術(shù)后1個(gè)月死于肝癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后12d死于消化道大出血，其余6例存活，參加正常的生活、工作和學(xué)習(xí)。其中1例年輕女性患者已生存4年5個(gè)月，術(shù)后20個(gè)月正常妊娠，在妊娠40周時(shí)行剖宮產(chǎn)分娩出一健康女嬰，患者術(shù)后保持正常的肝腎功能，新生兒發(fā)育良好（嬰兒已3周歲2個(gè)月）。

3 討 論

肝移植預(yù)后受多種因素影響，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后每一步都對(duì)其產(chǎn)生或多或少的影響。①原發(fā)病即受體情況：1983年美國國立衛(wèi)生研究院所曾指出“肝移植術(shù)可以適用于幾乎所有終末期肝病”。但隨著肝移植數(shù)量的不斷增加，臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，肝移植指征也在不斷修正，從20世紀(jì)70年代的進(jìn)行性失代償肝硬化、肝細(xì)胞肝癌，到80、90年代的原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎和酒精性肝病合并肝功能衰竭。在我國因?yàn)槁砸倚透窝谆颊咻^多，肝移植也以乙型肝炎相關(guān)性疾病為主，主要有肝炎后肝硬化、重癥肝炎及原發(fā)性肝癌。比較而言，非病毒性肝炎相關(guān)性疾病肝移植術(shù)后生存率較高，不必進(jìn)行核苷類抗病毒治療，生活質(zhì)量好。隨拉米夫丁等核苷類抗病毒藥物的出現(xiàn)及乙型肝炎高價(jià)免疫球蛋白的使用，慢性病毒性肝炎后肝硬化肝移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率已大為降低，目前并不是影響肝移植的關(guān)鍵因素，但病毒的復(fù)發(fā)仍是影響患者生活質(zhì)量及病情反復(fù)的因素之一[1]。本文報(bào)道的6例肝炎后肝硬化患者在進(jìn)行拉米夫丁等抗病毒治療的情況下，仍有2例在術(shù)后2～3年 內(nèi)年復(fù)發(fā)乙型肝炎，目前仍在接受抗病毒及護(hù)肝治療。HCC，特別是伴有門靜脈癌栓（PVTT）的病例，因?yàn)槠涓邚?fù)發(fā)率、高死亡率，是否適宜肝移植需持謹(jǐn)慎態(tài)度。術(shù)前肝移植患者肝功能狀態(tài)是肝移植成功與否的關(guān)鍵因素之一，人工肝治療可有效的改善患者肝功能狀態(tài)，是終末期肝病通向肝移植的橋梁。②術(shù)式：經(jīng)典式原位肝移植（orthotopicin liver transplantation，OLT）在切除受體病肝時(shí)連同肝后下腔靜脈一并切除，并通過轉(zhuǎn)流設(shè)備維持血液循環(huán)，往往導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化?；幢笔腥嗣襻t(yī)院9例肝移植全部采用PBOLT，與經(jīng)典式比較，PBOLT保留了受體的肝后下腔靜脈，不需要大量液體輸入，避免了病人無肝期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)；避免了靜脈轉(zhuǎn)流的繁瑣以及可能帶來的血管損害、腎衰竭等并發(fā)癥，明顯縮短了無肝期；避免了肝后下腔靜脈和腎上腺的解剖，分離面較小，減少了術(shù)中出血量。隨著PBOLT技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步，該術(shù)式已經(jīng)成為許多醫(yī)院原位肝移植的主要術(shù)式。③供體的因素：因?yàn)楣└蝸碓吹木o張及先進(jìn)免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)，肝移植供體與受體間人類白細(xì)胞抗原（HLA）的配型并非必須[2]，但要求供體年齡盡量＜55歲，確定沒有乙型肝炎病毒或HIV感染，肝功能不應(yīng)有嚴(yán)重異常，最好正常。但同種異體原位全肝移植供體存在腦死亡，導(dǎo)致全身血流及代謝的異常，對(duì)供肝的功能狀態(tài)及存活均有不利影響，而部分肝移植供肝來源于活體，可最大限度的減輕這種影響。在供體客觀因素存在的條件下，我們應(yīng)該不斷改進(jìn)取肝、植入技術(shù)，盡量縮短熱缺血及冷缺血時(shí)間。④術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥主要包括下列情況：a.技術(shù)性并發(fā)癥：主要有以下兩種，血管與膽道并發(fā)癥，其中血管并發(fā)癥包括狹窄及血栓形成，肝動(dòng)脈栓塞可以導(dǎo)致移植肝大面積壞死，是急診再次肝移植的絕對(duì)指征。定期行彩色多普勒超聲對(duì)下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈吻合口檢查。如出現(xiàn)下腔靜脈壓迫、肝動(dòng)脈狹窄可通過介入放置支架，為防止血栓形成，可口服華法林抗凝[3]。膽道并發(fā)征包括膽道吻合口瘺、狹窄、膽泥及結(jié)石形成。發(fā)現(xiàn)膽管吻合口狹窄或膽泥形成可通過ERCP球囊擴(kuò)張、內(nèi)置支架支撐或置管沖洗引流。本文有1例患者術(shù)后因膽管口吻合處狹窄行狹窄擴(kuò)張支架植入術(shù)，后好轉(zhuǎn)。1例手術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎，進(jìn)腹腹腔沖洗引流。b.移植物功能衰竭：導(dǎo)致移植物功能衰竭的因素包括原發(fā)性無功能與急性排斥反應(yīng)，原發(fā)性無功能產(chǎn)生的原因有供體選擇不理想，供肝及受體在手術(shù)過程中的各種損害。絕大多數(shù)需要再次肝移植。急性排斥反應(yīng)常發(fā)生于術(shù)后4～10d，表現(xiàn)為高熱、肝區(qū)疼痛、肝功能異常，需要積極使用激素沖擊、抗排斥藥物。本組1例于術(shù)后第10天出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，我們采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，病情得以控制。c.出血：主要由于術(shù)前患者凝血功能障礙或術(shù)中凝血因子和血小板的消耗，本文中9例患者術(shù)后均有不同程度的出血傾向，一例死于消化道出血。在圍手術(shù)期反復(fù)測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白定量（Fib）及血小板計(jì)數(shù)（PLT），根據(jù)測(cè)定結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充血小板、新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物或纖維蛋白原等糾正，減少出血發(fā)生。d.感染：是最多見的術(shù)后并發(fā)癥，與術(shù)前受體免疫功能低下，術(shù)中暴露時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后免疫抑制劑使用有關(guān)，本文所論述的病例有2例出現(xiàn)術(shù)后感染。1例于術(shù)后半月發(fā)生肺部感染，痰培養(yǎng)多次發(fā)現(xiàn)銅綠假單孢菌，因肺功能衰竭而死亡；1例患者于術(shù)后20d發(fā)生膈下積膿（培養(yǎng)為大腸埃希菌），在CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，逐漸康復(fù)出院。除了術(shù)前積極改善受體的一般情況，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后合理使用免疫抑制劑外，積極的抗感染治療是避免感染發(fā)生的主要措施，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均可預(yù)防性給予抗生素，一旦發(fā)生感染，宜根據(jù)細(xì)菌藥敏選用針對(duì)性治療，同時(shí)用大扶康防治真菌感染，阿昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染。e.疾病復(fù)發(fā)：主要包括慢性肝炎、腫瘤及自身免疫性疾病的復(fù)發(fā)，是肝臟移植的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥，本文中有2例乙型肝炎，1例肝癌復(fù)發(fā)。術(shù)后定期行肝功能檢查及乙型肝炎病毒DNA檢測(cè)。用拉米夫定+HBIG的聯(lián)合用藥預(yù)防乙型肝炎病毒復(fù)發(fā)方案已取得大家認(rèn)可[4]。f.排斥反應(yīng)：合理使用免疫移抑制劑治療排斥反應(yīng)，監(jiān)控免疫抑制藥物的血藥濃度，個(gè)體化給藥是解決術(shù)后過度免疫抑制的良好方法。本組患者分別采用環(huán)孢素A+驍悉+強(qiáng)的松或FK506+驍悉+強(qiáng)的松三聯(lián)抗排斥反應(yīng)，根據(jù)血藥濃度來調(diào)整環(huán)孢素A和FK506用 藥劑量，長(zhǎng)期維持應(yīng)用。驍悉用量每天1.0～1.5g（術(shù)后6～12個(gè)月停用）。強(qiáng)的松龍每天10mg（術(shù)后3～6個(gè)月停用）。g.其他：如腎功能衰竭、胸腔積液、肺水腫、電解質(zhì)紊亂與血糖異常等。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心、肝、肺、腦、腎等器官功能監(jiān)護(hù)，保護(hù)重要器官功能，維持水、電解質(zhì)及代謝的平衡，糾正電解質(zhì)和血糖的紊亂。

根據(jù)以上9例肝移植臨床資料的回顧分析，可以看出背馱式原位肝移植手術(shù)操作簡(jiǎn)化，時(shí)間短，恢復(fù)快，是我們行肝移植術(shù)的一個(gè)良好選擇術(shù)式。但肝移植的成功還受諸多因素影響，患者原發(fā)病及術(shù)后并發(fā)癥是影響成功的關(guān)鍵。如何減少術(shù)后并發(fā)癥、降低的復(fù)發(fā)率及如何提高肝移植患者的生活質(zhì)量和生存率等都是我們臨床醫(yī)生應(yīng)該繼續(xù)探討的課題。

[1] 孟曉春,劉衛(wèi)敏,唐文杰,等.肝移植術(shù)后移植肝非腫瘤性實(shí)質(zhì)病變的MRI診斷[J].磁共振成像,2010,1(6): 448-455.

[2] 姚光弼.臨床肝臟病學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2004:838.

[3] 張雷華,張永久.乙型肝炎后肝硬化原位肝移植圍手術(shù)期治療[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2006,27(1):55-56.

[4] 巫林偉,何曉順.乙肝免疫球蛋白(HBIG)預(yù)防肝移植后HBV復(fù)發(fā)[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(5):355-357.