劉建平

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

袁占盈治痹大法
——雜合以治

劉建平

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

雜合以治;痹證;袁占盈

袁占盈教授為河南中醫(yī)學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師。袁老師從事中醫(yī)教育與臨床近五十年，擅長內(nèi)科雜病的治療，在內(nèi)科雜病的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對于痹證的診療見解獨(dú)到，療效確切，提出“扶正與祛邪兼施，溫通與清潤并用”的雜合以治大法。筆者有幸成為其學(xué)術(shù)繼承人，受益頗豐，現(xiàn)將其“雜合以治”的治痹大法介紹如下:

1 痹證病機(jī)—“虛含氣血陰陽，邪兼外感內(nèi)生”

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大變形等癥狀的一種疾病。其病因病機(jī)復(fù)雜多變，常呈發(fā)作與緩解交替的慢性經(jīng)過，病程較長。歷代醫(yī)家認(rèn)為痹證的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)、寒、濕、熱等六淫之邪，乘人體正氣虧虛之時(shí)侵犯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。內(nèi)因?yàn)檎龤馓澨?，外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱等外邪，內(nèi)外因同時(shí)作用方能成痹。故《素問·評(píng)熱病論》指出“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，又指出“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。正氣虧虛是痹證發(fā)生的內(nèi)因，是本，風(fēng)、寒、濕邪是痹證發(fā)生的外因，是標(biāo)。張仲景《傷寒論》、《金匱要略》從濕病、歷節(jié)論治，認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲人體肌表、經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)，乘機(jī)體陽氣陰液虧虛，致經(jīng)絡(luò)痹阻而成，補(bǔ)充了《內(nèi)徑》對于痹證病因、病機(jī)論述的不足。金元四大家之朱丹溪認(rèn)為痹證病因病機(jī)為血虛有熱基礎(chǔ)上復(fù)感外邪所致，并在此基礎(chǔ)上提出“痛風(fēng)”病名，《格致余論·痛風(fēng)》稱痛風(fēng)系“惡血入經(jīng)絡(luò)證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”。說明痹證病因除外感六淫外，還有濕痰瘀血流注。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》也提出“瘀血致痹”的觀點(diǎn)。老師熟讀典籍，博采眾家之長，并結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，概括痹證的病因病機(jī)為正虛邪痹，正虛為本，邪痹為標(biāo)。正虛包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛，因個(gè)人體質(zhì)不同，或以氣虛為主，或以血虛為主，或偏于陰虛，或偏于陽虛，或氣血兩虧，或陰陽俱損，或氣血陰陽俱不足，臨證不可不察。邪痹應(yīng)責(zé)之外感風(fēng)寒濕熱等六淫，同時(shí)兼有內(nèi)生之濕痰瘀血，內(nèi)生之邪或因正虛而生，或因外邪痹阻而致，其痰濕瘀血既為痹證發(fā)生發(fā)展的病理產(chǎn)物亦是痹證之因參與了痹證的發(fā)生發(fā)展。老師稱致痹之虛、邪為“虛含氣血陰陽，邪兼外感內(nèi)生”。

由上可知，作為痹證病因之“本虛”包含氣、血、陰、陽，依病體不同，虛有兼夾、偏甚。作為痹證病因之“邪實(shí)”有外感六淫及內(nèi)生濕痰瘀血，六淫兼風(fēng)寒濕熱，并常為二淫或二淫以上雜至;隨感邪之久暫，內(nèi)外邪各有偏甚，風(fēng)寒濕郁久可熱化、病久陽傷可寒化、可傷陰血。因此痹證的病因病機(jī)非常復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，諸虛兼有，諸邪兼見，寒熱錯(cuò)雜。根據(jù)“審因論治”的原則，提示痹證的治療需用扶正與祛邪，祛風(fēng)、散寒、除濕與清熱等多種治法結(jié)合起來。清·李士材在《醫(yī)宗必讀·痹》中說:“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑;治痛痹者，散寒為主，疏風(fēng)燥濕仍不可缺，大抵參以補(bǔ)火之劑;治著痹者，利濕為主，祛風(fēng)解寒亦不可缺，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑?！崩蠋熢诖嘶A(chǔ)上提出“扶正與祛邪兼施，溫通與清潤并用”的雜合以治大法。關(guān)于雜合以治的論述，首見于《素問·異法方宜論》:“圣人雜合以治，各得其所宜……得病之情，知治之大體也?！北酥半s合”指針刺與藥熨等多種治療方法的結(jié)合，師之“雜合”指藥物不同功效的聯(lián)合應(yīng)用。其中包括扶正與祛邪、溫通與清潤等不同治法的兼顧。

2 “雜合以治”—扶正與祛邪兼施，溫通清潤并用

2．1 扶正與祛邪兼施

老師認(rèn)為，在痹證的發(fā)生發(fā)展過程中，正虛與邪痹始終并存。在痹證早期，邪痹的矛盾較為突出，治療以祛邪為主，兼顧扶正;隨著病情進(jìn)展邪氣稽留機(jī)體，進(jìn)一步耗傷氣血陰陽，正虛的表現(xiàn)日漸明顯，故病機(jī)或見正虛為主，邪痹為輔，或正虛與邪痹并重。治療或以扶正為主，兼顧祛邪，或扶正與祛邪并重。另外，在痹證早期，所痹之邪以風(fēng)寒濕熱等六淫外邪為主，內(nèi)生之濕痰瘀血為輔，到痹證中晚期，外邪之勢漸弱，風(fēng)寒濕熱留滯日久，氣血運(yùn)行不暢，凝澀不通，進(jìn)一步加重濕痰瘀血之勢，病邪以內(nèi)邪為主，外邪為輔。故在痹證早期所祛之邪以外邪為主，內(nèi)邪為輔，在痹證中晚期所祛之邪以內(nèi)邪為主，外邪為輔?？傊蠋熢诒宰C的整個(gè)治療過程中，始終祛邪與扶正相伴，或祛邪為主，兼顧扶正，或扶正為主，兼顧祛邪，或祛邪與扶正并重，只是于痹證早期所祛之邪以六淫外邪為主，痹證中晚期所祛之邪以內(nèi)生之濕痰瘀血為主。老師在臨證遣方用藥時(shí)每每人參、黃芪等補(bǔ)氣藥與桂枝、防風(fēng)等祛風(fēng)藥同見;當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血藥與全蝎、蜈蚣、南星等逐瘀祛痰藥并用;川斷、杜仲等溫補(bǔ)腎陽藥與萆薢、桑枝等除濕通絡(luò)藥兼施，只是隨正邪消長，扶正與祛邪有所偏重。

病案舉例

案1:鄭某某，女，40歲，2010年 12月 27日初診。主訴:腰髖痛10年余，加重并手指關(guān)節(jié)痛半月。10年余來以“風(fēng)濕病”為診斷，間斷服鎮(zhèn)痛劑。半月前疑受涼后腰髖痛加重，并手指關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，晨起面腫。診見腰酸，腰髖及手指關(guān)節(jié)怕風(fēng)，不紅不腫，舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈細(xì)。查血沉76mm/h，類風(fēng)濕因子陰性。中醫(yī)診斷:痹證(腎陽虛型兼風(fēng)濕痹阻)。老師以溫陽補(bǔ)腎，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛為法;方用:熟地 30g，杜仲 25g，川斷 25g，川牛膝 30g，補(bǔ)骨脂 15g，巴戟天 15g，肉蓯蓉 30g，土元 15g，狗脊30g，香附 30g，仙靈脾 15g，海風(fēng)藤 30g，青風(fēng)藤 30g，雷公藤15g。水煎服，每日1劑。服15劑腰髖及手指關(guān)節(jié)已基本不痛，晨僵消失，查血沉22mm/h。上方去青風(fēng)藤、海風(fēng)藤，雷公藤減量為10g，加白芍15g，麥冬15g，繼服15劑善后。

體會(huì):本例患者為久痹，痛以腰髖為主，并腰酸，符合腎陽虧虛;目前伴手指關(guān)節(jié)痛，晨僵，怕風(fēng)，血沉快，認(rèn)為風(fēng)、濕外邪存在。四診合參，認(rèn)為該證病機(jī)以正虛為主，外邪痹阻為輔，故治療以溫補(bǔ)腎陽為主，兼祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，方中重用熟地、杜仲、川斷、補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉蓯蓉、狗脊補(bǔ)腎陽，兼以海風(fēng)藤、雷公藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，佐香附、土元、牛膝行氣活血、通絡(luò)止痛。全方配伍，扶正為主，兼顧祛邪，共奏扶正而不留邪，祛邪而不傷正之效。復(fù)診時(shí)，外邪基本已祛，加白芍、麥冬以防溫?zé)崴幬锖膫幯住?/p>

2．2 溫通與清潤并用

本句意為祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱等祛邪方法聯(lián)合運(yùn)用，主要指寒熱并用，并辛散有度，顧護(hù)陰液。其理論依據(jù):首先，致痹之邪并非單一，為六淫之二邪甚至三邪雜至，并兼內(nèi)生之濕痰瘀血;寒邪郁久可化熱，內(nèi)生之濕痰郁久可化熱生火、釀毒;辛散溫燥類藥物傷陰化熱，或蘊(yùn)邪化熱。故痹證之感于寒者也可兼熱。老師主張，治療風(fēng)濕痹或風(fēng)寒濕痹時(shí)，在祛風(fēng)除濕散寒之劑中應(yīng)稍佐以清熱藥。其次，濕性粘滯，非溫不化，要祛除與致痹關(guān)系最密切、最必不可少的濕邪，需少佐以溫?zé)崴幰曰瘽駶幔液疀鏊幬镆啄郎?jīng)絡(luò)，故老師治療風(fēng)濕熱痹時(shí)，于祛風(fēng)除濕清熱同時(shí)常少佐桂枝、烏附、細(xì)辛等溫通之品，既針對病癥起治療作用，又克服藥物的弊端。再次，風(fēng)、寒、濕、熱等六淫及內(nèi)生之濕痰瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，久則耗津損液，化燥傷陰，且祛風(fēng)散寒除濕及化痰、活血通絡(luò)等辛散、溫?zé)帷⑺烟拗畡┮惨捉訇?，彥?疏風(fēng)勿燥血，化濕不劫陰。故老師主張無論治療何痹，均少佐以地黃、白芍等養(yǎng)陰之品以制其偏勝，以求相得益彰之效。如老師常用張仲景之桂枝芍藥知母湯即為“溫通與清潤并用”治法的典范。方中用麻黃、桂枝、附子、防風(fēng)等辛溫燥熱之品以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒，少佐知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，寒熱并用，辛潤共施。全方溫通而不傷陰，清潤而不礙邪，用其“長”，防其“短”，即以主藥直達(dá)病所，發(fā)揮其治病之長，佐以清潤之品以防燥熱傷陰之弊，故而退邪不傷正，愈病不損身，安全有效。清代名醫(yī)葉天士也是寒熱并用治法的代表，他每取桂枝與石膏、羚羊角同用以宣通絡(luò)脈，透邪外出。如《指南醫(yī)案·痹門》:“初受風(fēng)寒，已從熱化??。醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹，不曉病隨時(shí)變之理，羌防葛根再泄其陽，必致增劇矣，焉望痛緩。議用張仲景木防己湯法。”服藥后“氣中伏邪得宣，右肢痹痛已緩，血分留熱壅著，左肢痛勢未衰，足微腫，體質(zhì)陰虛，仍以宣通輕劑”，而取桂枝與羚羊角同用。老師治痹選擇清熱藥時(shí)，也多選用知母、丹皮、玄參、生地等清熱而不傷陰的藥物。

案2:患者趙某，女性，34歲，2009年7月14日初診。訴全身酸痛1月，呈游走性，陰雨天尤甚，雙下肢麻木，雙膝微腫不紅，午后全身郁脹，惡風(fēng)，小便不利，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡緩。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)紅細(xì)胞沉降率32mm/h，抗“O”、類風(fēng)濕因子均陰性。中醫(yī)診斷:痹證(風(fēng)濕型)。治以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛為法。方用麻黃杏仁薏苡甘草湯合蠲痹湯加減。藥用:麻黃 6g，杏仁 10g，生薏仁 30g，羌活 10g，獨(dú)活10g，桂枝 6g，秦艽 10g，海風(fēng)藤 15g，當(dāng)歸 10g，防己10g，木瓜 30g，川牛膝 15g，茯苓 15g，葛根 20g，生地20g，甘草6g。水煎服，每日1劑。服7劑，身痛明顯減輕，無惡風(fēng)及郁脹感，雙下肢麻木仍有，二便正常，舌脈同前。上方去秦艽、防己、茯苓，加白芍15g，黃芪30g。繼服14劑，癥狀消失。

體會(huì):本例辨證要點(diǎn)為全身游走性疼痛，肢腫。符合痹證之風(fēng)濕型。老師治以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛為法。方選張仲景之麻黃杏仁薏苡甘草湯輕清宣化，解表祛濕;合程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中之蠲痹湯加減，方中羌、獨(dú)活，桂枝，秦艽專祛肌肉、經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕外邪，海風(fēng)藤不僅祛風(fēng)濕，且通絡(luò)止痛，善治風(fēng)濕流注、歷節(jié)腫痛;防己、木瓜、茯苓利濕消腫以止痛;當(dāng)歸、川牛膝活血祛瘀止痛;葛根不僅可解肌止痛，且性涼具清熱生津之功，與養(yǎng)陰清熱的生地合用，以防大隊(duì)辛燥之風(fēng)藥傷津生熱。復(fù)診時(shí)，外邪漸祛，氣血虧虛稍顯，故加白芍、黃芪益氣養(yǎng)血，扶正以助祛邪。全方配伍，以祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)為主，并溫通而不燥熱，祛邪而不傷正，故而風(fēng)濕祛，經(jīng)絡(luò)通而痛止。該方中麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活等溫通藥物與葛根、生地等清潤之品并用，體現(xiàn)了老師雜合以治的治痹思想。

3 體會(huì)

中醫(yī)將凡具有閉阻不通表現(xiàn)的疾病統(tǒng)稱為痹證，就決定了痹證具有涵蓋面廣大的特點(diǎn)，因其涉及到現(xiàn)代領(lǐng)域中代謝、免疫、遺傳、腫瘤、骨科、神經(jīng)、血液等多類疾病，“雜”的特質(zhì)已不能避免。此類群疾病的典型特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈、致殘率高，自古至今都屬難治性疾病，故而古今醫(yī)家對其論述頗多，爭議頗多，臨證時(shí)難以把握。袁老師熟讀經(jīng)典，結(jié)合自己數(shù)十年的治痹經(jīng)驗(yàn)，將《內(nèi)徑》“雜合以治”的觀點(diǎn)活用于痹證的治療，提出“扶正與祛邪兼施，溫通與清潤并用”的治痹思想，對紛繁多樣的治痹之法起到了提綱挈領(lǐng)的作用，使我們在對痹證的治療中有章可循，有法可依，更加得心應(yīng)手。

R255．6

A

1006-3250(2011)12-1343-02

2011-05-19