張 慧 張煥靈

（廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518067）

剖宮產(chǎn)術(shù)后的一個(gè)比較遠(yuǎn)期的并發(fā)癥為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，如果不能給與正確的處理和早期的診斷，就會(huì)發(fā)生大出血和子宮破裂現(xiàn)象，更加嚴(yán)重的甚至?xí)沟米訉m被切除?，F(xiàn)回顧性分析2009年1月至2010年12月深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者14例的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)14例，均為2009年1月至2010年12月深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者。年齡27～38歲，平均（31.5±2.8）歲。孕次6～8次，平均（3.5±1.5）次。剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，其中10例的剖宮產(chǎn)次數(shù)有1次，另外4例有2次。

1.2 治療方法

按照CSP分型的不同、hCG濃度的不同、患者對(duì)生育要求的不同，治療方法應(yīng)該予以不同的選擇。如患者沒(méi)有生育要求，且出現(xiàn)活動(dòng)性大出血，可以全部切除子宮。如患者有生育要求，保守治療方法是推薦的途徑，患者的hCG濃度在3000U/L之上的，必須都給與MTX靜脈化療，具體講，就是5d一個(gè)療程，0.4mg/kg，根據(jù)hCG下降情況的不同，決定是否給予重復(fù)使用，在這個(gè)過(guò)程中，同時(shí)要使用100mg/d的米非司酮。如果患者為內(nèi)生型，則要試行刮宮術(shù)，手術(shù)后，觀(guān)察hCG情況，重復(fù)使用米非司酮及MTX。如果患者為外生型，進(jìn)行MTX預(yù)處理后，施行病灶挖除術(shù)，如果伴隨有活動(dòng)性出血，同時(shí)患者要求保留子宮，就要施行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)?？偠灾?，在結(jié)合患者病情的基礎(chǔ)之上，根據(jù)患者的要求，單獨(dú)或者聯(lián)合采取上述各種保守性治療方法。

2 結(jié) 果

MTX+刮宮術(shù)7例，用MTX按0.4mg/kg肌內(nèi)注射，1次/d，5d為1個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程，待血hCG下降明顯，行B超監(jiān)視下刮宮術(shù)。MTX+米非司酮+刮宮術(shù)3例，患者為2次剖宮產(chǎn)術(shù)后7個(gè)月再次妊娠均治愈。MTX+子宮壁病灶挖除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)4例，患者病灶＞6cm，并向?qū)m外突起，B超提示局部血流豐富，用MTX靜脈治療一個(gè)周期及宮頸局部注射MTX后行開(kāi)腹手術(shù)病灶挖除，并修復(fù)子宮下段，術(shù)后4周血hCG恢復(fù)正常范圍。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮內(nèi)膜修復(fù)的不完善，血供減少，切口沒(méi)有很好的愈合，引發(fā)瘢痕裂開(kāi)，切口瘢痕組織的薄弱讓胚胎在此著床，從而形成狀況不良好的底蛻膜，對(duì)于孕卵的發(fā)育來(lái)說(shuō)，非常的不利，再加上絨毛很容易穿透子宮肌層，乃至漿膜層。如果剖宮產(chǎn)的橫切口處于較低的位置，子宮復(fù)舊后，多數(shù)瘢痕處于峽部，這樣在妊娠早期，就會(huì)頻繁出現(xiàn)陰道出血，進(jìn)行藥物流產(chǎn)的過(guò)程中，可能看不到排出絨毛或胎盤(pán)，進(jìn)行清宮或者人工流產(chǎn)的時(shí)候，伴隨有大量的出血癥狀，子宮壁的包塊也比較異常，hCG居高不降，腹腔內(nèi)甚至出現(xiàn)出血休克等，這些都為主要的癥狀表現(xiàn)。

確診CSP后，首選的治療方案為及時(shí)終止妊娠。但是在當(dāng)前，并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的CSP治療方案，探尋其治療的最主要目的，仍然是殺死胚胎，妊娠囊被排出，控制與避免大出血，最大可能性的保留患者的生育能力。在過(guò)去的治療過(guò)程中，為了挽救患者的生命，多切除子宮。但是保守的治療方案仍然是保留子宮基礎(chǔ)之上的，減少出血，將胚胎殺死。當(dāng)前，這一保守治療方法仍然處于摸索階段，總結(jié)各種文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療的方法有手術(shù)和藥物兩種。藥物治療使用的藥物主要為5-Fu、MTX、米非司酮及其他一些能殺死胚胎的中藥；手術(shù)方法主要有宮腔鏡下病灶電切術(shù)、開(kāi)腹下病灶挖除術(shù)、腹腔鏡下病灶挖除術(shù)、清宮術(shù)[1]。具體到臨床實(shí)踐中，應(yīng)關(guān)注個(gè)案的不同，根據(jù)諸多因素，進(jìn)行綜合考量，這些諸多因素包括孕囊入侵子宮壁的深度、發(fā)病部位及病灶的大小等等，同時(shí)考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況和對(duì)生育的不同要求，進(jìn)行不同的診治。一旦確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，按照個(gè)案的情況，給出不同的治療方案。比如，如果孕囊侵入深度較淺，同時(shí)大部分孕囊凸向官腔，在腹腔鏡或超聲的監(jiān)視下，施行清宮手術(shù)，如果有必要，可以先子宮動(dòng)脈栓塞，然后進(jìn)行清宮術(shù)。在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，不提倡對(duì)所有的患者都進(jìn)行貿(mào)然的清宮術(shù)，否則一旦引發(fā)致命性大出血，將難以控制。如果孕囊全部位于瘢痕的肌壁間，且病灶在3cm以下，可使用超聲引導(dǎo)，進(jìn)行孕囊穿刺，在對(duì)局部進(jìn)行MTX注射的同時(shí)，進(jìn)行治療[2]。如果病灶比較大，按照超聲檢查，血供較為豐富，孕囊向腹腔或膀胱方向凸起，這種狀況下建議進(jìn)行手術(shù)治療，通過(guò)腹腔鏡下或者開(kāi)腹，局部切除病灶+子宮下段修補(bǔ)術(shù)，或者切除子宮；一旦孕囊深度入侵，或者孕囊?guī)缀醮┩格：鄣娜珜?，手術(shù)治療是直接的方案。

綜上所述，在結(jié)合病史并進(jìn)行輔助檢查的基礎(chǔ)之上，醫(yī)師應(yīng)給予綜合的分析和判斷，從而希望能夠早期診斷子宮瘢痕妊娠，避免發(fā)生子宮破裂和大出血等深度癥狀，但是實(shí)踐的治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)更關(guān)注每個(gè)病患的個(gè)體化特征，按照CSP的不同，按照患者的要求，進(jìn)行不同的治療。

[1]邵溫群,鄭斐,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠5例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(8):366-367.

[2]徐憲頌.剖官產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠15例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(32):43-44.