吳紹欽

（南京市江寧區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211100）

伴有膽囊管閉塞的膽囊病變多表現(xiàn)為膽囊增大、水腫、積液、化膿或萎縮等，傳統(tǒng)開腹手術(shù)處理容易，但在腹腔鏡下難度大，要具備一定經(jīng)驗?，F(xiàn)將南京市江寧區(qū)中醫(yī)院2008年1月至2010年12月開展的伴有膽囊管閉塞病變的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）56例回顧、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例中，男17例，女39例；年齡23～76歲，平均54.7歲。合并高血壓病4例，糖尿病7例。

1.2 臨床特征

56例患者均有不同程度的反復(fù)右上腹或劍突下疼痛，其中44例有發(fā)熱史，49例有過門診或住院輸液史，病程3個月～21年。LC前緩解期均在1個月以上。術(shù)前血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)均在10×109/L以下，血生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶稍高者5例，其他指標均在正常范圍內(nèi)。腹部B超示：膽囊壁增厚9例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓7例，膽囊充滿型結(jié)石11例。膽總管直徑均在8mm以下，未見肝內(nèi)外膽管結(jié)石。MRCP：6例顯示膽總管輕度擴張，均未見明顯結(jié)石或占位。術(shù)前47例確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石；3例膽囊炎、膽囊積液；6例膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊萎縮。

1.3 方法

56例均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?！叭追ā?2例，“四孔法”24例。常規(guī)解剖膽囊三角，遇到較大結(jié)石嵌頓在Hartmann袋影響手術(shù)暴露時，采用電鉤或剪刀縱行切開膽囊壁取出結(jié)石。發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于膽囊管的，盡可能先處理好膽囊血管，便于進一步游離膽囊管，用分離鉗將結(jié)石向膽囊方向推擠，不能推動的可在結(jié)石遠端緊貼結(jié)石切開（斷）膽囊管擠出結(jié)石。對于膽囊張力大無法鉗夾的，可用氣腹針在膽囊底位置從腹壁外穿刺膽囊抽吸減壓，膽囊壁過厚或炎癥較重的可采用膽囊大部分切除，電凝破壞殘留膽囊黏膜。膽囊管、膽囊血管采用強生可吸收夾夾閉，對炎癥水腫較重、膽囊管明顯增粗的近端用4號、7號絲線各結(jié)扎一次。36例腹腔沖洗后文氏孔放置引流管。

2 結(jié) 果

56例中膽囊管結(jié)石嵌頓33例，其中結(jié)石大小在0.5cm以下的30例，＞0.5cm的3例。炎性閉塞23例，無腫瘤病變引起的閉塞。膽囊內(nèi)數(shù)量不等結(jié)石53例，其中膽囊明顯水腫、增大、張力高經(jīng)穿刺減壓6例，在穿刺減壓病例中膿性膽汁2例，無色膽汁4例；膽囊腫大、肥厚、無色膽汁19例；膽囊內(nèi)膽汁黏稠、量少于5mL 14例；膽囊萎縮、充滿型結(jié)石9例；膽囊大小形態(tài)正常，輕度炎癥5例；膽囊萎縮、囊內(nèi)無結(jié)石，僅膽囊管結(jié)石嵌頓3例。全部病例均在腹腔鏡下完成，無出血、感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。住院時間3～6d，術(shù)后隨訪0.5～3年，均無明顯異常情況。

3 討 論

結(jié)石嵌頓造成膽囊管梗阻是膽囊炎發(fā)作的主要原因之一，嵌頓的結(jié)石直接損傷黏膜，以致膽汁排出受阻，膽汁滯留、濃縮。高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重黏膜炎癥、水腫甚至壞死。膽囊管長期閉塞且在炎癥得到控制的情況下，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌黏液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液，即白膽汁[1]。膽囊慢性炎癥反復(fù)發(fā)作最終導(dǎo)致膽囊萎縮。從手術(shù)學(xué)角度比通常情況下的急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石處理要困難。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，較復(fù)雜的膽道病變也可以在腹腔鏡下完成。由于解剖等因素，B超對膽囊管病變敏感性較差術(shù)前確診較為困難，診斷的準確率僅有29%[2]，ERCP對膽囊管結(jié)石或閉塞有較高的診斷價值[3]，但受到條件限制、并發(fā)癥或費用影響，不可能常規(guī)進行。手術(shù)者術(shù)中要有充分的意識，對于膽囊管增寬、結(jié)節(jié)突起、串珠狀表現(xiàn)或膽囊張力大、無色膽汁、膽囊內(nèi)膽汁量少黏稠、膽囊萎縮等情況，要考慮有膽囊管結(jié)石嵌頓或膽囊管

閉塞可能，手術(shù)操作要尤為謹慎。在處理膽囊管時如膽囊管較長，可在切斷膽囊管后先松開近端結(jié)扎，看有否膽汁流出，對疑有結(jié)石殘留或滑入膽總管者可行術(shù)中膽道造影以明確是否進一步處理。對于解剖不清、出血、粘連嚴重或疑似Mirizzi綜合征者要果斷中轉(zhuǎn)進腹，以免造成不必要的損傷。高血壓患者在動脈硬化的條件下，膽囊動脈容易發(fā)生栓塞，在炎癥作用下導(dǎo)致膽囊缺血；糖尿病患者因為自主神經(jīng)病變使膽囊收縮功能降低，形成糖尿病性膽囊，引起膽囊張力改變并促進膽石的發(fā)生[4]。本組11例合并高血壓、糖尿病患者年齡均在60歲以上，老年人機體反應(yīng)遲鈍，膽道疾病的癥狀多不典型。雖然腹腔鏡手術(shù)最大程度減少了創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，但前提是必須做好充分的術(shù)前準備，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后必須控制好血壓，將血糖控制在7～10mmol/L水平以內(nèi)，保證充足的營養(yǎng)素和維持好水、電解質(zhì)和酸堿平衡，確保圍手術(shù)期患者安全。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:549.

[2]Laing FC,Jeffrey RB Jr.Choledocholithiasis and cystic duct obstruction: difficult ultrasonographic diagnosis[J].Rradiology,1983,146(2):475-479.

[3]Slot WB,Schocman N,Disario JA,et al.Needie-Knife shincterotomy as a precut procedure: retrospective evaluation of efficacy and complications[J].Endoscopy,1996,28(5):334-339.

[4]郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)[M].2版.天津:天津科技翻譯出版公司,2002:497-506.