全香玉

（吉林省和龍市人民醫(yī)院，吉林 和龍 133500）

醫(yī)院向社會提供醫(yī)療服務(wù)，不僅要滿足人民就醫(yī)的需要，更重要的是千方百計地醫(yī)治好群眾的疾病。要不斷提高醫(yī)療工作質(zhì)量，做到全心全意為人民服務(wù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，廣大患者對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高。因此，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的高低，就成為衡量一個醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平的重要標志。2002年國務(wù)院頒發(fā)《醫(yī)療事故條例》以來，擴大了病案的服務(wù)范圍，病案管理部門已成為醫(yī)院對外服務(wù)的一個窗口，除了各科室、病房的業(yè)務(wù)聯(lián)系外，每天要接待院內(nèi)醫(yī)護人員查找和借閱，患者和家屬、保險、公安、法院復(fù)印病志，加大了現(xiàn)有人員的工作量。這就要求病案管理人員具有高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)、良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)、堅持“一切為患者、一切方便患者、一切服務(wù)于患者、一切服務(wù)于社會”的宗旨，為構(gòu)建和和諧社會做好工作。加強心理素質(zhì)的培養(yǎng)，時刻牢記文明、禮貌、用語、牢記以患者為中心的服務(wù)理念，對外來人國， 提供熱情、周到服務(wù)，讓他們滿而歸。醫(yī)院管理是由許多部分組成的，本人從病案的收集、管理、利用角度談一點體會。

1 病案資料的收集和整理

和龍市人民醫(yī)院為了搞好病案資料的收集工作，每天病案管理人員負責深入各科室收集病案，做到工作日志，病案入院卡現(xiàn)場核對，及時催收等措施。

2 嚴格要求病案質(zhì)量管理

醫(yī)院采取層層把關(guān)從病案的書寫質(zhì)量到護理工作的相關(guān)內(nèi)容等進行考核評分。并與經(jīng)濟效益掛鉤，獎優(yōu)罰劣，定期間報公布，使病案質(zhì)量明顯提高。

3 應(yīng)用計算機管理病案

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代化計算機越來越多地應(yīng)用于醫(yī)院信息管理。病案室以“二甲”醫(yī)院的標準，對病案ICD-10進行管理，運用計算機，及時提供病案資料。運用計算機采用的是最小輸入，實現(xiàn)的是最大輸出。提高了病案的利用率。首先，病案與統(tǒng)計合一，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。保證疾病分類，手術(shù)分類，臨床醫(yī)療指標等統(tǒng)計的及時性、準確性、完整性。其次，應(yīng)用計算機把所需要的某種病，以及該病患者數(shù)、年齡、地區(qū)、民族等材料檢索只需幾分鐘就可以暗示或打印完善的科研資料。再次，慢性病患者住院次數(shù)多，按要求每一名患者只需一個病歷號，過去每次查詢采用手抄方式導(dǎo)致了姓名卡的繁瑣已代替了計算機的查詢，只輸入姓名，年齡可及時地查到所需資料帶來了很多方面的優(yōu)點。

4 保證病案的完整性

一份完整的病案是醫(yī)師、護理人員、臨床各補助科室還有病案管理人員共同努力相互協(xié)作，密切配合的結(jié)果。

4.1 病案首頁是患者結(jié)束住院治療的終結(jié)其所反映的信息為計算醫(yī)療報銷，提供比較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為社會機構(gòu)考評，監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，其主要是應(yīng)填項目必須寫正確、完整、疾病主要診斷和手術(shù)，損傷中毒分類的ICD-10編碼，直接影響報銷。

4.2 入院記錄現(xiàn)病史直接說明疾病的發(fā)展情況、體征、檢查結(jié)果的陰性、陽性、治療效果為鑒定病案價值做好基礎(chǔ)準備。既往事史是記錄患者既往的一般的健康情況、急性、慢性傳染病史、這是直接關(guān)系到患者能否得保險理賠的重要的依據(jù)。

4.3 手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)的全過程的詳細記錄；包括手術(shù)經(jīng)過、麻醉方法和深度、手術(shù)中的輸血、輸液及藥物和使用材料的情況、不同的人工材料在醫(yī)保的支付中是不同的。

4.4 醫(yī)囑單為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息、有利于患者與醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)督、檢查也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀的依據(jù)。

4.5 病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)院管理。如果沒有完善、科學(xué)的病案管理，不能提供病案資料將直接影響患者得到合理理賠。病案保管工作的好壞，直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此科學(xué)的管理方法，合利地規(guī)定病案的保管期限，并做到病案上架及時，排列有序，整齊清潔、查找方便、完整無缺、防止損壞丟失。

4.6 病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)。殘缺不全的病案，不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴謹，也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難，還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料。同時對醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛的處理和法律鑒定造成困難和不必要的損失。

5 病案的合理利用

所謂的病案的利用，是指一份完整無缺的出院病案的再應(yīng)用，它可以為患者再次入院提供文書記錄參考。一是減少患者的重復(fù)詢問，另一方面醫(yī)師準確診斷提供信息參考。病案為醫(yī)務(wù)人員撰寫論文、科技開發(fā)服務(wù)；病案是司法機關(guān)判定法律責任的鐵證或仲載機構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件；病案為追收欠款提供患者住址，減少醫(yī)院不應(yīng)該的經(jīng)濟損失。隨著我國市場經(jīng)濟的逐步完善以及醫(yī)療保險業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)病案的利用率日益增多，病案信息資料已成為醫(yī)療、付費、理賠等最重要的依據(jù)。在新的醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險機構(gòu)在選擇險中，科學(xué)制定基本醫(yī)療費用，核保和兌賠，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)報務(wù)指標，以及防止過度醫(yī)療報務(wù)和流線衛(wèi)生資源等諸多方面需要大量的病案資料以佐證、分析和研究。因此，醫(yī)療機構(gòu)病案必須努力適應(yīng)醫(yī)療保險改革需求，科學(xué)開發(fā)、科學(xué)利用和科學(xué)管理，健全病案有關(guān)的法規(guī)，完善病案管理制度，有助于我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。病案的收集整理、管理與利用關(guān)系密切，只有把三者有機結(jié)合起來，才能提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和醫(yī)護質(zhì)量；加強病床周轉(zhuǎn)，病案使用率增收患者和創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，才能更好地為醫(yī)院的“兩個效益”服務(wù)。