唐鏡波，李 晉（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州市 510010）

我國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（下稱“醫(yī)改”）的宗旨是建立公益性基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，從關(guān)注民生的政治高度為人民健康服務(wù)，以緩解群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題為目標(biāo)。要在人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）偏低的我國實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，提高有限衛(wèi)生資源的使用效率顯得尤為重要，而建立以安全、有效、經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)的合理用藥制度就是其主要手段?；舅幬镏贫扰c合理用藥制度都是世界衛(wèi)生組織（WHO）所倡導(dǎo)的國家藥物政策的核心內(nèi)容，許多發(fā)展中國家在保障民眾基本醫(yī)療實(shí)踐中，證明了基本藥物制度與合理用藥制度的相互依存性。僅僅有基本藥物可用，而不能合理使用基本藥物，并不能充分發(fā)揮其作用；唯獨(dú)既有基本藥物又能合理使用，才能充分發(fā)揮其作用[1]。在新一輪“醫(yī)改”實(shí)施方案中有推進(jìn)合理用藥的內(nèi)容，但還有待于將合理用藥提高到制度建設(shè)的高度。本文結(jié)合合理用藥的定義、內(nèi)容及我國的不合理用藥現(xiàn)狀，就我國深化“醫(yī)改”過程中全面推進(jìn)合理用藥制度的必要性與重要性作一探討。

1 “醫(yī)改”的理念與難點(diǎn)

1.1 “醫(yī)改”的動(dòng)因、歷程與目標(biāo)

20世紀(jì)70年代末，我國開始改革開放，百廢待興，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)。本應(yīng)是公益性的民眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏公共財(cái)政支持，無奈醫(yī)療機(jī)構(gòu)用“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“有償服務(wù)”的經(jīng)營行為，維持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)，近30年人口激增與老齡化更加大了此項(xiàng)工作的負(fù)擔(dān)。在商業(yè)化與市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)作模式下，“看病難、看病貴”成為急需解決的重大民生問題，歷時(shí)近30年的商業(yè)化、市場化舊“醫(yī)改”終于被宣告不成功[2]。但這30年來的工農(nóng)商業(yè)積累由于運(yùn)用市場經(jīng)濟(jì)手段有了大幅度增加，在當(dāng)前社會(huì)制度下，可成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益化的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。1998年國務(wù)院開始推行“三項(xiàng)改革”，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革[3]。2000年2月，國務(wù)院體改辦、國家計(jì)委與衛(wèi)生部等8部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，我國由此從城鎮(zhèn)開始了新一輪“醫(yī)改”的歷程。2003年“非典”流行，提升了社會(huì)對公共醫(yī)療衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，國家加大資金投入，積極改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。2006年6月，國務(wù)院成立以國家發(fā)展改革委員會(huì)和衛(wèi)生部牽頭，財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部等多個(gè)部門參加的深化“醫(yī)改”部際協(xié)調(diào)工作小組。2008年，國務(wù)院2次召開常務(wù)會(huì)議對《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下簡稱《意見》）進(jìn)行審議[4]。2008年9月，《意見（征求意見稿）》再次征求社會(huì)與民眾意見。2009年3月5日，溫家寶總理在《政府工作報(bào)告》中向全國人民代表大會(huì)報(bào)告了“醫(yī)改”工作。2009年4月，《意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》[5]（下簡稱《實(shí)施方案》）正式公布。除了近期的重點(diǎn)目標(biāo)，長期目標(biāo)是從現(xiàn)在到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，從而使我國醫(yī)療衛(wèi)生工作與“醫(yī)改”同科學(xué)發(fā)展觀理念及實(shí)踐協(xié)調(diào)一致。

1.2 當(dāng)前“醫(yī)改”的范疇與重點(diǎn)

當(dāng)前“醫(yī)改”包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障4個(gè)領(lǐng)域，是一項(xiàng)涉及面廣、難度極大的系統(tǒng)工程[6]。

近期階段是2009－2011年，重點(diǎn)是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，使“看病難、看病貴”問題切實(shí)得到緩解。

長遠(yuǎn)階段是從現(xiàn)在到2020年，改革的任務(wù)是普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系、比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，包括了四大體系、八項(xiàng)支撐[4]。長遠(yuǎn)階段的改革是要在人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，進(jìn)一步完善衛(wèi)生服務(wù)體系，在提高服務(wù)效率和質(zhì)量上下功夫，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給，建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。

1.3 “醫(yī)改”的難點(diǎn)

2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部在《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的調(diào)研報(bào)告中指出：中國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯(cuò)誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。報(bào)告還認(rèn)為“改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重……”，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律[2]。2003年“非典”的流行和對過去近30年舊“醫(yī)改”的否定性評價(jià)，引發(fā)了政府和全社會(huì)對現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制的反思，推動(dòng)了新“醫(yī)改”的到來，而新一輪“醫(yī)改”依然存在以下主要困難：

1.3.1 政府投入不足與保障基本醫(yī)療公益性的矛盾。最大的難題是，多年來，由于各級政府投入不足，公立醫(yī)院只好選擇趨利經(jīng)營，公益性嚴(yán)重弱化。目前，公立醫(yī)院維持運(yùn)行和發(fā)展的主要資金來源是收取服務(wù)費(fèi)。而且，由于醫(yī)患信息不對等，醫(yī)院在提供服務(wù)時(shí)有過多的自身利益考慮，增加了群眾看病負(fù)擔(dān)。這次《意見》明確提出“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則”。但各級政府未給予足夠的投入保障其公益性，使公立醫(yī)院的公益運(yùn)作存在種種困難。即使完善公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制，還有許多完善醫(yī)院內(nèi)部管理的工作要探索和推行。例如，建立競爭性的人事制度、合理的收入分配制度、嚴(yán)格的績效考核制度，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，用當(dāng)代管理手段來解決醫(yī)療服務(wù)的效率問題。1.3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)投入要真正使老百姓獲得實(shí)惠還須解決諸多問題?！秾?shí)施方案》要求：2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保率提高到90%以上，各級財(cái)政對其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到120元/（人·年）。《意見》中的指出：“到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民?！?/p>

目前這種較低的籌資水平如何能更好地公平分配，是推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度過程中的難題，特權(quán)利益、分配不公也歷來為群眾所不滿。有些疑難病、大病、慢性病的高額醫(yī)藥費(fèi)用使患者不堪重負(fù)。我國政府支付民生福利的份額占GDP比重在全球仍屬偏低。醫(yī)療保險(xiǎn)福利在政績評定中的比重還有待進(jìn)一步提高，體察民情、更加重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作是對執(zhí)政者的迫切要求。

1.3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏。三級醫(yī)院里常常人滿為患，“看病難”基本照舊；一些大城市基層社區(qū)通過大醫(yī)院資源向下配置已呈現(xiàn)明顯改進(jìn)跡象，但多數(shù)城市與邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則缺乏醫(yī)療資源或成果，醫(yī)療設(shè)施接近閑置。衛(wèi)生資源配置趨勢重城市、輕農(nóng)村的積弊有待繼續(xù)克服。

新一輪“醫(yī)改”提出，我國將加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，改善其設(shè)備與待遇水平；將在大醫(yī)院建立大規(guī)模的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。衛(wèi)生部部長認(rèn)為這將是一個(gè)走出人才困境的“牽牛鼻”之舉。更多的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在大醫(yī)院經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)后，可以下到基層工作。但目前，“遠(yuǎn)水”與“近渴”的矛盾十分突出，醫(yī)德良好、技術(shù)優(yōu)秀的主治醫(yī)師的培養(yǎng)需要長期臨床實(shí)踐；同時(shí)，在廣大地區(qū)投入大量的技術(shù)、資金與人才加上患者后送制度、大醫(yī)院帶小醫(yī)院制度的建立都非三五年就能見成效。

1.3.4 基本藥物制度有待健全落實(shí)。建立可持續(xù)的基本藥物制度也是“醫(yī)改”方案的難點(diǎn)之一[7]。推進(jìn)這一制度旨在提高衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用效率。降低費(fèi)用之后，保證了老百姓有藥可用，用得起藥。而基本藥物制度的有效執(zhí)行也要求用藥必須合理，如最常見的普通感冒使用抗生素近半數(shù)屬于不合理用藥，還有待糾正，雖然用的都是基本藥物，但用藥合理程度偏低在目前仍是一個(gè)難題。

《意見》中明確指出，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送。但是一個(gè)健全而有公信力的基本藥物目錄如何建立？如何保障其生產(chǎn)和供應(yīng)？這一系列問題在我國目前還處于摸索階段?；舅幬镏贫嚷鋵?shí)情況如何？監(jiān)督檢查工作有無保證？這些問題在邊遠(yuǎn)地區(qū)尤其令人困惑。

針對藥價(jià)虛高的問題，我國此前已對藥品采取招標(biāo)采購。然而由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不足，趨利傾向難以消除，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制仍有生存土壤，出現(xiàn)了“藥價(jià)越招越高、廉價(jià)藥一招就死”的怪現(xiàn)象。

1.3.5 對WHO基本藥物新概念的理解有待加深。WHO的基本藥物概念是近30年來不斷發(fā)展與完善的。1975年WHO總干事在評價(jià)各國藥品領(lǐng)域中的主要問題時(shí)，首次引進(jìn)基本藥物的概念。為改善優(yōu)先治療用藥的可得性，實(shí)現(xiàn)藥物質(zhì)量有保證而且價(jià)格不貴的目標(biāo)，1977年WHO制訂了第1版基本藥物目錄。1985年，WHO召開了有里程碑意義的內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會(huì)議，對基本藥物增加了“政府要確保其生產(chǎn)供應(yīng)并極為重視經(jīng)濟(jì)和科學(xué)地使用基本藥物”的新內(nèi)容（即合理用藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)）。從此，全球開始了促進(jìn)藥物合理處方、合理調(diào)配、合理使用并努力實(shí)現(xiàn)基本藥物可得性的活動(dòng)，這一點(diǎn)與我國當(dāng)前踐行科學(xué)發(fā)展觀理念上完全一致。2002年，由于面對1975年提出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥物的可得性難以實(shí)現(xiàn)的問題，WHO對基本藥物又作出更切合實(shí)際的定義：能滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥物。這些藥物是按疾病流行情況、療效與安全性證據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施與醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)/經(jīng)驗(yàn)、費(fèi)用-效果比較分析和遴選出的，能滿足全球居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的、要優(yōu)先與重點(diǎn)保障的藥物。基本藥物在有效運(yùn)行的衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)隨時(shí)保證足夠數(shù)量、適宜劑型、質(zhì)量可靠、信息充分、價(jià)格為個(gè)人與社會(huì)所能承擔(dān)[8]。

2009年，在WHO提交給我國政府的政策證明文件中，對基本藥物的新定義主要側(cè)重藥品保障，即可得性問題。指出充分提供藥品信息是藥品可得性不可缺少的內(nèi)容，并介紹了其他國家通過組織藥物與治療學(xué)委員會(huì)，制訂基本藥物目錄，加強(qiáng)臨床藥理學(xué)培訓(xùn)，對臨床用藥進(jìn)行反復(fù)的監(jiān)測、指導(dǎo)、計(jì)劃安排（MTP），以促進(jìn)合理用藥的經(jīng)驗(yàn)。

基本藥物制度要求有適當(dāng)藥物可用。用藥是否合理還要醫(yī)師、患者與社會(huì)的配合。基本藥物再好，可能因無利可圖而不受處方者歡迎或不知如何合理使用甚至濫用而致患者受到危害。因此，合理使用基本藥物既要抓技術(shù)因素（包括藥事管理因素與醫(yī)藥護(hù)技人員職能因素），還要抓非技術(shù)因素（利益關(guān)系、商業(yè)環(huán)境、文化氛圍和醫(yī)院素質(zhì)），這2類因素不是基本藥物制度能全部解決的問題[9]。可見，基本藥物制度與合理用藥制度是相互獨(dú)立而又相輔相成的2項(xiàng)制度，其中基本藥物制度可以靠行政管理為主要?jiǎng)恿?，比合理用藥制度易于建立與推行。按實(shí)施策略宜先易后難、先輕后重的原則，我國要及時(shí)推進(jìn)合理用藥制度，使之與基本藥物制度并進(jìn)，這才應(yīng)該是明智之舉。

2 合理用藥概述

2.1 合理用藥的定義

1985年，WHO內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效、質(zhì)量合格、安全無害。合理用藥是藥物治療學(xué)、臨床藥學(xué)與臨床藥理學(xué)追求的目標(biāo)，其研究醫(yī)學(xué)界與社會(huì)人群用藥行為的最佳化，要求醫(yī)患雙方參與，而處方行為與用藥行為既是技術(shù)也是文化/文明的體現(xiàn)。醫(yī)藥市場不規(guī)范、藥價(jià)虛高及非法回扣、廣大民眾不遵醫(yī)囑用藥或無知誤用藥物，這些都涉及大量技術(shù)、行為與道德、文化方面的問題，合理用藥制度推行難度超過基本藥物制度。

WHO關(guān)注我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。為此，2009年2月其專門向我國政府提交了WHO基本藥物概念與實(shí)踐的說明文件，重申了政府保障生產(chǎn)與供應(yīng)基本藥物并極為重視經(jīng)濟(jì)和科學(xué)地使用基本藥物的概念，要求政府保證基本藥物可得性并且要合理用藥[8]。

2.1.1 合理用藥的相關(guān)法規(guī)、政策與方法。要以相應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生政策的建立與實(shí)施、醫(yī)政法律法規(guī)的制定與執(zhí)行，從體制上促使藥物防治的技術(shù)指導(dǎo)者（專家）與執(zhí)行者（包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士與患者）注重合理用藥，如《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥典》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》[10]、《國家基本藥物制度》[11]等法律法規(guī)與政策文件的頒布；醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)知識(shí)與指導(dǎo)信息的提供、推廣與更新，是廣大一線醫(yī)務(wù)人員與患者了解最新合理用藥信息的途徑和實(shí)施合理用藥的專業(yè)知識(shí)依據(jù)，如國家級專家委員會(huì)編寫的《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《中國國家處方集》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等；信息化技術(shù)的應(yīng)用也是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者合理用藥的重要方法，如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、處方自動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）、合理用藥信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)布平臺(tái)等。我國注重從國際組織與合理用藥水平先進(jìn)的國家借鑒合理用藥相關(guān)的方法、標(biāo)準(zhǔn)、政策與法規(guī)等，如《處方管理辦法》與《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等就是從合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）與WHO基本藥物行動(dòng)委員會(huì)聯(lián)合頒布的“醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與指標(biāo)”中獲取處方點(diǎn)評的相關(guān)指標(biāo)與調(diào)研方式，并在取得實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后加以制定的[12～16]，可用于開展藥物治療學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和群體藥動(dòng)學(xué)、藥物基因組學(xué)等方面研究[17～20]，以提高合理用藥水平。

2.1.2 合理用藥的人文內(nèi)涵。醫(yī)學(xué)水平與社會(huì)公益密切相關(guān)，也是國家文明發(fā)達(dá)程度的重要表現(xiàn)，而藥物治療是醫(yī)學(xué)的重要手段，醫(yī)務(wù)人員與患者群體對用藥基本認(rèn)識(shí)的一致性決定著藥物治療的水平。無論社會(huì)如何發(fā)展，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，始終是民心所向，是民眾對藥療的要求與信賴所在，尤其對醫(yī)療供方保證足夠的投入，保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源高效運(yùn)用，做到取之于民、用之于民是政府的職責(zé)所在。在當(dāng)前，合理用藥是一種符合科學(xué)發(fā)展觀、符合民生民意的社會(huì)追求。發(fā)達(dá)國家社會(huì)福利占GDP的18.6%（日本）到38.2%（瑞典），而美、英、法3國都在20%以上，平均為27.35%；南非對老人、窮人與孤殘人士實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，埃及對無業(yè)人員及農(nóng)民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，十分貧困的國家埃塞俄比亞與喀麥隆也實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療[21]?？梢姡匾暶裆桶捕ㄉ鐣?huì)是人類社會(huì)進(jìn)步與目標(biāo)追求的趨同。動(dòng)員與教育廣大社區(qū)民眾參與合理用藥、遵囑用藥是推行合理用藥制度的社會(huì)性基礎(chǔ)工作。就醫(yī)不便，“看病難、看病貴”，造成很大一部分患者自行購藥、自我醫(yī)療，或就診后不遵囑用藥，幾乎占用藥者一半，成為普遍的民生問題。而提高社會(huì)文化素質(zhì)與民眾教育水平，肯定對合理用藥有促進(jìn)作用。東南亞一些國家把合理使用抗生素、傷風(fēng)感冒不用抗生素列入小學(xué)課本，組織街頭劇場、開展社區(qū)講演與免費(fèi)發(fā)放印刷材料等措施，對防止抗生素濫用起到良好作用，是人文關(guān)懷的體現(xiàn)[22，23]。

2.2 我國的不合理用藥現(xiàn)狀

據(jù)相關(guān)資料顯示，我國不合理用藥情況十分嚴(yán)重，占用藥者的12%～32%，已成為影響國民健康的重要因素[24]。每年5 000多萬住院患者中，至少有250萬與藥品不良反應(yīng)有關(guān)，死亡約19萬人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國5 000萬殘疾患者中聽力殘疾約占33.3%，致聾原因60%～80%是氨基苷類抗生素使用不當(dāng)?？傊?，我國用藥存在比較嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，如“以藥養(yǎng)醫(yī)”、過度醫(yī)療造成藥品的浪費(fèi)，藥品供應(yīng)不足而致延誤患者病情，藥品的用法不當(dāng)、用量過大、使用時(shí)間過長或無指征用藥等，而藥品誤用或者濫用導(dǎo)致了藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病的逐年增多。不合理用藥現(xiàn)象尤以抗生素及激素的使用最為突出，例如，我國抗生素、激素與維生素以及靜脈輸液人均年用量在世界領(lǐng)先，甚至很多上呼吸道感染患者也在同時(shí)使用這4種藥物（即使其中大部分藥物是基本藥物），已被取笑為“三素一湯一鍋煮”的粗俗消耗。2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人使用了8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5～3.3瓶的平均水平，是美國的4倍。衛(wèi)生部發(fā)言人已在例行發(fā)布會(huì)上表示，這種情況確實(shí)要在2011年通過“醫(yī)改”和其他措施加以改善[25]。還有調(diào)查報(bào)告指出，我國住院患者平均每人每日輸液2.5瓶（袋）以上，每瓶（袋）平均加入靜脈用小容量注射劑2支（瓶），其不合理性與危險(xiǎn)性十分突出[26]。我國每年普通感冒患者以千萬人計(jì)，其大多數(shù)（可達(dá)80%以上）注射了不必要的抗生素；全國50%的人發(fā)病時(shí)用了抗生素，可能只有25%的人有必要使用，而在英、美的抗生素平均使用率只占患者的22%及20%。WHO調(diào)查也表明我國兒童一有咳嗽、流涕，半數(shù)家長就使用抗生素治療，這種濫用現(xiàn)象使我國60%～70%細(xì)菌出現(xiàn)耐藥[27]。糖皮質(zhì)激素在我國普遍用于流感、肺炎、休克等重癥患者的退熱、升壓，但是WHO及國外研究普遍證明這種用法使患者的病毒滴度升高、病毒消除時(shí)間延長，指出除非患者有感染性休克或腎上腺素水平不足，否則應(yīng)避免給流感等病毒感染者使用激素以防加重病情[28]。以上種種很多是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對合理用藥缺乏認(rèn)識(shí)，無視合理用藥以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”、過度醫(yī)療所造成。

2.3 合理用藥的內(nèi)容與發(fā)展趨勢

隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的進(jìn)步，“病有所醫(yī)”成為政府必須解決的民生問題。廣大民眾無藥可用或用得不合理使醫(yī)療事故、藥源性疾病的危險(xiǎn)日益顯現(xiàn)。普遍的不合理用藥不再僅僅是醫(yī)療問題，而且成為社會(huì)問題。合理用藥除了WHO明確的安全、有效、經(jīng)濟(jì)三大要素之外，還可加上美國學(xué)者特別強(qiáng)調(diào)的處方正確性（適當(dāng)性）要素。（1）安全性：安全第一是合理用藥的首要條件，強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果，直接體現(xiàn)了對患者和公眾切身利益的保護(hù)。（2）有效性：用藥預(yù)期目的分別為：①根除病原治愈疾??；②延緩疾病進(jìn)程；③緩解臨床癥狀；④預(yù)防疾病發(fā)生；⑤避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；⑥調(diào)節(jié)人的生理功能。常用判斷指標(biāo)有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率。（3）經(jīng)濟(jì)性：是指按療程用藥的效果與投入的時(shí)間、精力、費(fèi)用、成本相比盡可能低廉，強(qiáng)調(diào)以盡可能低的治療成本取得較高的治療效果，減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）正確性：是選用正確（Right）的藥品，以正確（Right）的劑量，在正確（Right）的時(shí)間，經(jīng)正確（Right）的途徑給予正確（Right）的患者，使用正確（Right）的療程，達(dá)到正確（Right）的治療目標(biāo)，這樣的藥療才算圓滿（All Right）。

1951年的Doland醫(yī)學(xué)辭典還沒有合理用藥這個(gè)詞匯。20世紀(jì)80年代WHO提出合理用藥（Rational drug use）之前，在70年代就有以醫(yī)師為主體使用的合理治療或合理療法（Rational therapy）的概念。1976年版的Stedman醫(yī)學(xué)辭典對此的解釋是“醫(yī)師基于對病癥的正確解釋與掌握所用藥物的知識(shí)，對疾病是否用藥治療作出計(jì)劃安排；如果有必要用藥，就正確地選用藥物，以正確途徑、正確時(shí)間間隔與療程給藥；此外，還必須注意環(huán)境、遺傳、疾病的影響因素”?？梢姡菩泻侠碛盟幹贫仁轻t(yī)療實(shí)踐經(jīng)過長期的成功與失誤，經(jīng)過藥學(xué)大發(fā)展與對藥品兩重性特別是藥品不良反應(yīng)/不良事件嚴(yán)重性的深刻認(rèn)識(shí)而取得的進(jìn)步。

3 合理用藥制度是“醫(yī)改”成功所必需

防治疾病與延壽保健都涉及到合理用藥?！搬t(yī)改”涉及的公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障與藥品供應(yīng)保障也都有合理用藥的內(nèi)涵。

在我國，“醫(yī)改”要求的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益化的內(nèi)容主要包括政府負(fù)擔(dān)各種疾病的防治、休養(yǎng)與診療檢查費(fèi)用以及相應(yīng)的藥品消耗等，其中疾病治療措施的制定與藥品消耗的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用是否合理用藥來衡量與評價(jià)?；踞t(yī)療保障的目標(biāo)是合理組織財(cái)政資源，滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，而合理用藥是合理組織財(cái)政資源一個(gè)重要的條件與避免經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)的重要手段。藥品供應(yīng)保障是為了保障每一位公民能有藥可用，用得起藥，還要用藥合理。表明在“醫(yī)改”階段建立基本藥物制度與合理用藥制度密切相關(guān)。

公共衛(wèi)生中防治疾病包括促進(jìn)身心健康、延長壽命都涉及合理用藥，需要采用合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)加以規(guī)范與評價(jià)。

中西醫(yī)療服務(wù)中提供藥物治療占半數(shù)以上。公立醫(yī)院改革要求的“醫(yī)藥分開”的目的，也是為了有利于促進(jìn)合理用藥，減少不必要的醫(yī)藥費(fèi)用。合理用藥成為評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的重要方面，也是減少醫(yī)患糾紛、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)效益的重要手段。醫(yī)療服務(wù)人員工作的評價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括合理用藥，其培訓(xùn)也需要有合理用藥的內(nèi)容。

近幾年，醫(yī)藥費(fèi)還有上升趨勢，除了通脹因素，也與“以藥養(yǎng)醫(yī)”、過度醫(yī)療有關(guān)。通過有效的合理用藥監(jiān)管以提高資源使用效率是醫(yī)療保障難以回避的工作措施之一。

基本藥物制度的建立與持續(xù)改進(jìn)，藥品注冊、研發(fā)的監(jiān)管，藥品流通環(huán)節(jié)的合理縮減，這些藥品供應(yīng)保障體系相關(guān)改革有助于百姓能用得上基本藥物；而用得是否合理要靠建立合理用藥的監(jiān)督管理與宣傳教育機(jī)制，從而確保政府的投入使百姓受益。

4 當(dāng)前“醫(yī)改”中合理用藥制度建設(shè)應(yīng)有的內(nèi)容

合理用藥是國家藥物政策的重要組成部分。WHO定義的國家藥物政策（National drug policy，NDP）是國家對某一目標(biāo)的承諾與行動(dòng)指南。NDP表達(dá)政府為藥物領(lǐng)域制訂的中、長期目標(biāo)與確定的優(yōu)先順序，確定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的主要成果，提供藥物領(lǐng)域各種活動(dòng)的協(xié)調(diào)框架，覆蓋公立與民辦領(lǐng)域，涉及藥物領(lǐng)域的主要行動(dòng)者。NDP總目標(biāo)是：公平獲得可負(fù)擔(dān)的藥物；保證藥品質(zhì)量及安全性、有效性；促進(jìn)藥品價(jià)格的可承受性[29]。這種NDP文件還需要進(jìn)一步宣傳推廣，使之深入人心、家喻戶曉。

合理用藥制度化，就是要使合理用藥成為政府要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行為準(zhǔn)則。制度是在一定歷史條件下形成的政治、經(jīng)濟(jì)、文化的體系，違反制度者要受到制約甚至懲戒，不可以等閑視之。無論醫(yī)務(wù)人員、藥品營銷人員、管理者、用藥者都要按制度辦事，政府的引導(dǎo)與支持是推動(dòng)合理用藥制度的主要依靠。

不僅建立合理用藥制度應(yīng)當(dāng)是“醫(yī)改”的目標(biāo)之一，而且合理用藥的實(shí)施手段還是改革進(jìn)程中不可缺少的監(jiān)管工具。當(dāng)前“醫(yī)改”中合理用藥制度建設(shè)應(yīng)有的內(nèi)容包括：

4.1 政府主管部門

新一輪“醫(yī)改”在探索中前進(jìn)，建立合理用藥的政策、法律、法規(guī)尚待完善。藥品的生產(chǎn)、銷售及使用過程中難免出現(xiàn)無法可依或執(zhí)法不嚴(yán)的情況。藥品分類管理不嚴(yán)格，監(jiān)管不到位，處方藥（包括抗生素）目前在藥店仍可不憑處方購買，助長了不合理用藥。必須加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，或者采用相應(yīng)的新的法律、法規(guī)或政策，以提高執(zhí)政效率與威信。衛(wèi)生部門所屬醫(yī)政、醫(yī)管、藥政機(jī)構(gòu)最好避免“都管，都不管”的毛病，可以由相關(guān)分管者組成統(tǒng)一的合理用藥監(jiān)管處（室）開展工作。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

按先易后難、先輕后重的工作策略，合理用藥監(jiān)測制度宜先從政府出資主辦的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始，加大政府對公立醫(yī)院的投入，使之在經(jīng)濟(jì)上有可能不以營利創(chuàng)收作為維持運(yùn)行的條件的情況下，逐步推廣到三級醫(yī)院。

無論是三級醫(yī)院還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該開展合理用藥工作，但WHO的合理用藥經(jīng)驗(yàn)主要來自政府主辦的社區(qū)或基層醫(yī)療單位，對于含有經(jīng)營創(chuàng)收成分的大醫(yī)院無論西方國家還是WHO都缺乏推行合理用藥的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。WHO的用藥調(diào)查指標(biāo)主要適用于社區(qū)與基層用藥，大醫(yī)院的用藥指標(biāo)主要引用或參照合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)制訂的抗菌藥物使用調(diào)查指標(biāo)，且報(bào)道資料有限或以電子處方監(jiān)測結(jié)果為主。大醫(yī)院多數(shù)已開通電子處方，處方格式不完整、不規(guī)范則計(jì)算機(jī)自動(dòng)不予通過，免除人工審查的麻煩，合理用藥指標(biāo)也可由電子處方系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)、分析并公示?？赡苓@是人工的處方點(diǎn)評的各項(xiàng)指標(biāo)為何在國外主要見于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因之一。基層醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是政府投入為主并主要由政府監(jiān)管，這也符合合理用藥是政府行為的說法。我們新一輪“醫(yī)改”近期目標(biāo)是實(shí)行政府投入為主的公益性基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，處方點(diǎn)評重點(diǎn)也應(yīng)首先放在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若以三級醫(yī)院為主，在政府投入普遍不足、醫(yī)院要靠創(chuàng)收運(yùn)營的情況下，點(diǎn)評難度很大。

目前，我國大多數(shù)二級以上醫(yī)院還沒有得到政府足夠的經(jīng)濟(jì)扶持，醫(yī)院將醫(yī)師個(gè)人收入與創(chuàng)收能力掛鉤，導(dǎo)致“開貴藥、多開藥”現(xiàn)象。醫(yī)院對于臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)與藥物治療學(xué)等合理用藥的學(xué)科建設(shè)重視不夠，臨床藥師、從事臨床藥理學(xué)的醫(yī)師配置不足或空缺十分普遍。醫(yī)院嚴(yán)重缺乏合理用藥的技術(shù)支持。主管部門應(yīng)認(rèn)清對基層醫(yī)療衛(wèi)生及公共衛(wèi)生的資源保證是必不可少的，是對總資源的節(jié)約，是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的最佳利用。因此，不要讓民眾“從未病到已病、從小病到大病”，最后去危重病房或重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行“高消費(fèi)”，應(yīng)是領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任和良心所在。在新“醫(yī)改”中，行政管理部門對公益性醫(yī)院解決經(jīng)費(fèi)保障的同時(shí)，應(yīng)給各級醫(yī)院設(shè)定合理用藥評價(jià)與監(jiān)管手段。公立醫(yī)院首先要下決心告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥害高發(fā)的局面。可以學(xué)習(xí)北歐國家的成功經(jīng)驗(yàn)，在組建藥物與治療學(xué)委員會(huì)的同時(shí)，由政府對藥物與治療學(xué)委員會(huì)給予大力支持，使之在制訂治療指南、遴選本院用藥、制訂用藥目錄、推廣基本藥物制度、評價(jià)處方質(zhì)量與藥療水平等合理用藥領(lǐng)域發(fā)揮重要作用[8]。在委員中，選擇優(yōu)秀的臨床藥師、從事臨床藥理學(xué)與熟悉藥物治療學(xué)的內(nèi)、兒科醫(yī)師組成合理用藥監(jiān)管小組，負(fù)責(zé)日常臨床巡診的工作。

4.3 醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、處境與合理用藥

醫(yī)師素質(zhì)、所掌握的藥物知識(shí)和診療水平影響其合理用藥，如有些外科醫(yī)師并不是十分清楚在手術(shù)中預(yù)防感染用藥的時(shí)機(jī)、如何選用藥物及用藥時(shí)間等問題，臨床藥理學(xué)知識(shí)普遍欠缺。

目前，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師工作負(fù)荷重，風(fēng)險(xiǎn)較高，待遇偏低。醫(yī)師為了避免醫(yī)療糾紛和保護(hù)自己，或是為了滿足自身利益的需求，也會(huì)明知用藥不合理而開出大處方或高價(jià)藥。

合理用藥的必要監(jiān)管不但能逐漸增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，同時(shí)也能提高其在患者心目中的地位。要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員用藥趨向合理，還需要采用對合理用藥事例的鼓勵(lì)與宣傳手段，將合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)務(wù)人員管理辦法之中。

4.4 專業(yè)教育與信息提供

在校教育不能完全滿足臨床醫(yī)師合理用藥的要求。醫(yī)學(xué)生在校所學(xué)的藥學(xué)知識(shí)多為基礎(chǔ)知識(shí)，且課程設(shè)置偏重于診斷，理論知識(shí)多而藥療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，在實(shí)際工作中用藥多師承于上級醫(yī)師或聽從于醫(yī)藥代表的介紹，而不自覺地不合理用藥。

合理用藥有技術(shù)難度而沒有私利性，醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍在基礎(chǔ)與繼續(xù)教育過程中容易偏離合理用藥?！安∮兴t(yī)”是政府責(zé)任所在，故推行合理用藥制度應(yīng)是政府行為，由政府主導(dǎo)。在尚不成熟的醫(yī)藥市場中，政府要大力倡導(dǎo)“教書先育人，醫(yī)者德為先”的優(yōu)良傳統(tǒng)，讓合理用藥成為醫(yī)德養(yǎng)成與藥療實(shí)踐能力的基本要求。按照政事分開、事企分開、管辦分離、經(jīng)營性與非經(jīng)營性分開的原則，出版市場經(jīng)營的專業(yè)書刊，書名一般不宜使用“指南”、“必備”等詞匯。什么情況或條件可以使用這種詞匯應(yīng)有規(guī)定，以免假公濟(jì)私、名不副實(shí)、貽害讀者與患者。政府機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)若參與編著活動(dòng)只用個(gè)人學(xué)術(shù)身份，不宜使用行政職務(wù)名義，以落實(shí)政企分開、事企分開、管辦分離的全國事業(yè)單位改革要求[22]，避免官商不分、政企混雜、敗壞政風(fēng)。英國皇家藥學(xué)會(huì)編寫的《馬丁代爾大藥典》、美國藥學(xué)會(huì)編寫的《美國藥典藥物信息》（USP DI）是歷來全球享有盛譽(yù)的經(jīng)典巨著，以學(xué)者為主編及編者，從不冠以政府機(jī)構(gòu)職務(wù)頭銜，避免信息偏倚及官商不分的影響，長期以來樂于為廣大專業(yè)人士采用，值得我國借鑒。

4.5 藥品生產(chǎn)與流通

我國藥品生產(chǎn)及銷售企業(yè)過多，藥品市場的結(jié)構(gòu)不合理。某些藥品同時(shí)有幾家或十幾家藥廠生產(chǎn)，藥品劑型、規(guī)格混亂，藥品質(zhì)量良莠不齊，而過去常用的臨床療效肯定、價(jià)格便宜的藥品卻沒有廠家生產(chǎn)。最近，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了新版的《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP），提高了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，使一批低質(zhì)量小企業(yè)轉(zhuǎn)行或關(guān)閉，受到社會(huì)好評。另外，現(xiàn)行的藥品價(jià)格體系不盡合理，藥品流通環(huán)節(jié)過多成為抬高藥價(jià)的主要原因，影響了藥品的合理使用。

4.6 社會(huì)道德規(guī)范與宣傳教育

合理用藥包含重大的道德規(guī)范與公平性成分。人民有權(quán)獲得藥物，也有合理用藥的責(zé)任，以保證有限資源公平分配。道德責(zé)任承擔(dān)有4個(gè)方面：研究人員對新藥的探索；藥廠對自己產(chǎn)品的營銷活動(dòng)；醫(yī)務(wù)人員對處方及藥品調(diào)配工作；政府對制定國家藥物政策保證基本藥物可及性與合理用藥。東南亞國家的經(jīng)驗(yàn)表明上述4方面的工作若在道德規(guī)范框架內(nèi)努力推行，就可以改善合理用藥狀況[23]。

利用宣傳教育推行合理用藥，首先要關(guān)注對公眾進(jìn)行“用藥要適當(dāng)”的教育，包括：患者、社區(qū)、婦女與婦聯(lián)以及藥店管理員與銷售員；對衛(wèi)生專業(yè)人員也要進(jìn)行合理用藥的繼續(xù)教育與考核；在一般或特殊的學(xué)校教育中增加合理用藥內(nèi)容，包括中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校、本科與研究生教育；對政策制定者與相關(guān)官員也要進(jìn)行合理用藥的教育，讓媒體將合理用藥信息公之于眾[30]。

我國公眾健康教育不多，電子傳媒上的公益性合理用藥的內(nèi)容更少，公眾的合理用藥知識(shí)缺乏，自我診斷、點(diǎn)名用藥的現(xiàn)象很常見，基層醫(yī)療中常見由患者點(diǎn)名用藥的情況，患者盲目地認(rèn)為“貴藥”等于“好藥”、輸液總比口服見效快等，而處方者亦樂于聽從。生產(chǎn)經(jīng)營者只重視利潤、管理者對民生民意缺乏關(guān)注等問題都要依靠持續(xù)的合理用藥宣傳與科普教育加以糾正。在民眾教育方面，我國與印度、巴基斯坦、泰國等南亞、東南亞國家相比還有差距[23，30]。

5 結(jié)語與展望

新千年以前，歷時(shí)近30年的舊“醫(yī)改”由于商業(yè)化、市場化違反衛(wèi)生事業(yè)根本規(guī)律而宣告失敗，“以藥養(yǎng)醫(yī)”代價(jià)巨大，新一輪“醫(yī)改”已經(jīng)處于“不能再失敗”的境地。WHO估計(jì)約有一半的藥物存在開處方、調(diào)配與銷售不當(dāng)?shù)膯栴}；有一半的患者沒有能夠適當(dāng)?shù)厥褂米约旱乃幬颷23]。這些因素歸結(jié)在一起，全球約有1/3的患者死于不合理用藥[31]。美國報(bào)道，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)致死人數(shù)占死亡原因的第4位，僅次于心臟病、癌癥與中風(fēng)，平均占美國人口數(shù)的1/2 200[32]。美國著名臨床藥理學(xué)家Melmon指出，藥物不良事件是住院患者常見的死亡原因[33]。這些國內(nèi)、外普遍存在的問題應(yīng)使我們對藥源性死亡與不合理用藥提高警覺[34]。“醫(yī)改”在指導(dǎo)思想上更要重視廢止“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法。相比舊“醫(yī)改”，新“醫(yī)改”從整體思路、政策法規(guī)制定、資金與人員投入等方面都比以往改善。基本藥物與合理用藥分別是國家藥物政策9項(xiàng)要素之一[2]，理當(dāng)成為我國深化“醫(yī)改”的重要內(nèi)容，成為我國政府能夠長久有效實(shí)施全民基本衛(wèi)生保健的重要保證。

當(dāng)今世界潮流是關(guān)注民生、穩(wěn)定社會(huì)，這是各國政府的共識(shí)。我國也正在更深入地融入國際社會(huì)大家庭中，著力構(gòu)建和諧、安定的小康社會(huì)。“醫(yī)改”每個(gè)階段與層次中的合理用藥與國家綜合國力、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、國民整體素質(zhì)、民生、民意等大事息息相關(guān)[35]，“醫(yī)改”需要與改革開放同步進(jìn)行。因此，目前在大力推行基本藥物制度的同時(shí)，把制定合理用藥政策、建立合理用藥制度納入政府議事日程應(yīng)是正當(dāng)其時(shí)。

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