賴莎，楊帆，楊澤民，潘育方，吳紅衛(wèi)#（.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州市50080；.廣東藥學(xué)院，廣州市 50006）

在我國，臨床藥學(xué)已經(jīng)發(fā)展了30多年，隨著“以病人為中心”的治療模式的建立，我國醫(yī)院藥學(xué)開始進入以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)服務(wù)階段[1]，臨床藥師逐步進入臨床，參與患者整個治療過程，為臨床醫(yī)師和患者提供相關(guān)藥學(xué)服務(wù)。面對實際情況，臨床藥師如何服務(wù)于患者、醫(yī)師和護士，在治療過程中能起到何種作用，是各界人士所關(guān)注的。本文介紹1例行“十二指腸球部穿孔修補術(shù)+膽囊切除+膽總管下段切開取石+T管引流術(shù)”后并發(fā)肺部感染、穿孔處滲漏、腹腔感染患者的用藥分析和藥學(xué)監(jiān)護過程，以闡明臨床藥師在藥物治療過程中的作用。

1 病例摘要

患者，男，48歲，因“上腹部疼痛10余天，加重12 h”于2009年5月31日入院。入院查體：中上腹及右上腹壓痛，Murphy’s征（+）。血常規(guī)：白細胞（WBC）16.1×109·L－1，中性粒細胞百分率（N）94.7%，血紅蛋白81 g·L－1；B超：膽囊增大，膽囊結(jié)石；CT：急性膽囊炎并膽囊結(jié)石，膽管下段結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴張。入院診斷：（1）急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石；（2）膽總管下段結(jié)石并膽管炎。于2009年6月1日急診行“十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)+膽囊切除+膽總管下段切開取石+T管引流術(shù)”，術(shù)后診斷：（1）十二指腸球部潰瘍并穿孔、并彌散性腹膜炎；（2）重癥急性膽管炎；（3）急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。手術(shù)過程順利，但術(shù)后患者穿孔處滲漏并發(fā)腹腔感染、切口感染、感染性休克、肺部感染等，同時治療過程中發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)有肝吸蟲，并且反復(fù)多次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。

2 術(shù)后主要藥物治療及其分析與討論

（1）術(shù)后第1天（6月1日），患者體溫（T）39.5℃，WBC 16.6×109·L－1，N 95.0%，感染指征明顯，予注射用頭孢替安2.0 g，靜脈滴注，q8h；注射用奧硝唑0.5 g，靜脈滴注，bid；左氧氟沙星注射液0.4 g，靜脈滴注，qd，抗感染。予注射用泮托拉唑鈉40 mg，靜脈推注，bid，抑制胃酸分泌。

分析與討論：①術(shù)前的腹腔感染是以腸道桿菌科細菌感染為主，革蘭陽性球菌以及厭氧菌參與混合感染的機會也很大，故術(shù)后抗菌藥物必須同時覆蓋需氧菌和厭氧菌[2，3]。頭孢替安、奧硝唑、左氧氟沙星聯(lián)合雖然基本覆蓋了上述病原菌，但抗革蘭陰性菌作用不夠強，而且左氧氟沙星在腹腔的分布濃度不高。患者術(shù)后機體免疫力低下，可能存在膿毒血癥，因此臨床藥師建議醫(yī)師選用抗菌活性強、抗菌譜廣的抗菌藥物（如碳青霉烯類）抗感染，醫(yī)師暫未采納。②注射用泮托拉唑鈉為質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），可濃集于壁細胞分泌小管周圍，不可逆地抑制H+泵功能，抑制各種因素引起的胃酸分泌，而且能增加應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜血流和黏膜pH值，改變黏膜電位，可有效地預(yù)防在應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜病變的發(fā)生[4，5]，臨床藥師和醫(yī)師都認為需要應(yīng)用。

（2）6月2日，患者心率較快，113次/min，臨時予白蛋白10.0 g，靜滴，以擴充血容量、糾正低蛋白血癥、減慢心率。

分析與討論：術(shù)后患者心率較快與術(shù)后大量的體液（特別是白蛋白）被引流出體外有關(guān)，血容量大幅降低，有效循環(huán)血量減少，心率就加快。因此，足夠的血容量是保證各重要臟器正常供血的前提條件，如果患者血容量進一步減少，將出現(xiàn)休克癥狀，故術(shù)后根據(jù)需要給予了患者白蛋白等補充血容量，可避免休克的出現(xiàn)。但補充血容量相當于一個再灌注的過程，易導(dǎo)致急性肺損傷、心力衰竭等。臨床藥師和醫(yī)師討論認為，在患者手術(shù)后生命體征尚不穩(wěn)定、仍在大量引流的階段，出現(xiàn)心率較快（110次/min以上）時，補充血容量利大于弊，但應(yīng)用時需對患者肺部情況進行監(jiān)護，并做好保護肺部免受損傷或減小急性肺損傷的措施。

（3）6月3日，T管引流袋中引流出數(shù)條寄生蟲，后經(jīng)檢驗為肝吸蟲?；颊呓?，故用全胃腸道外營養(yǎng)液（TPN）補充人體生理必需的營養(yǎng)物質(zhì)；地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜推，qd，抗炎、抗毒素。

分析與討論：①營養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險病人進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是有必要的[6]?；颊呤中g(shù)創(chuàng)傷大，體液流失較多，為保證穿孔修補處的正常愈合，在不能經(jīng)口進食的情況下選用腸外營養(yǎng)能較快糾正患者的負氮平衡，補充必要的營養(yǎng)物質(zhì)，維護器官、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復(fù)。但長期腸外營養(yǎng)不僅會出現(xiàn)感染并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥等，腸道長期缺乏蠕動，也會導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸道功能衰竭[7，8]。另外，TPN中含大量高滲的葡萄糖，容易導(dǎo)致高血糖，故需加入胰島素控制血糖，但其量也不能過多，以免引起低血糖。因此，臨床藥師和醫(yī)師除一起嚴密監(jiān)測腸外營養(yǎng)液的組成是否適合患者外，還每天觀察患者的血糖值并及時調(diào)整胰島素的用量。臨床藥師還提出縮短患者的TPN時間，病情穩(wěn)定后應(yīng)通過鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的同時，維持腸道功能的正常，醫(yī)師認同并采納。②適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可減輕膿毒血癥毒性反應(yīng)并降低體溫，但長期大劑量應(yīng)用會加重潰瘍或延緩穿孔處的愈合[4，9]。該患者為十二指腸球部潰瘍并穿孔，本不應(yīng)該使用激素，但由于膿毒血癥的毒性反應(yīng)可對患者的生命造成威脅，此時使用激素對患者來說利大于弊，臨床藥師在治療過程中監(jiān)測激素的用量、效果和用藥時間，醫(yī)師將激素用量逐漸從10 mg減少到5、3、2、1 mg。

（4）6月6日，十二指腸穿孔修補處水腫消退后有滲漏，胸片提示有肺炎，出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作（暫不處理）。改用亞胺培南/西司他丁鈉1.0 g，靜滴，q8h抗感染。

分析與討論：患者出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、腸漏，抗感染治療還應(yīng)兼顧腸桿菌科細菌、金黃色葡葡球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等HAP的常見病原菌。另外，患者頻繁應(yīng)用激素抗炎，其病原菌還可能為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）等[3]。醫(yī)師采納意見，應(yīng)用了對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌（MRS除外）以及厭氧菌都有強大抗菌活性的亞胺培南/西司他丁鈉。但為了加強抗肺部感染作用，醫(yī)師還堅持聯(lián)用了左氧氟沙星。

（5）6月8日，心率仍較快，約140～150次/min，T 最高39.8 ℃，WBC 17.4×109·L－1，N 85.3%，傷口分泌物涂片培養(yǎng)結(jié)果示有真菌（白色念珠菌）生長，予氟康唑注射液0.2 g，靜滴，qd（首劑加倍）抗真菌。臨時靜推地塞米松注射液5 mg，抗炎降體溫，并繼續(xù)補充血容量，減慢心率。6月12日，患者體溫仍偏高（38.7℃），右肺可聞及少許濕音；腹腔引流液涂片顯示有真菌大孢子（++）、菌絲（+），有少許革蘭陽性球菌；WBC 11×109·L－1，N 82.0%，中毒顆粒多見。抗感染方案改為：注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1.5 g，靜滴，q8h；伏立康唑注射液0.2 g，靜滴，q12h；注射用萘夫西林2.0 g，靜滴，q8h。

分析與討論：氟康唑除了可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)外，與茶堿合用時，可使茶堿血藥濃度約升高13%，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)。患者因有喘息和咳嗽，靜滴了氨茶堿注射液，因此在應(yīng)用氟康唑過程中臨床藥師監(jiān)測患者是否出現(xiàn)中樞興奮、心臟毒性（心動過速）等茶堿中毒癥狀。氟康唑應(yīng)用4 d后，患者的真菌感染癥狀仍未見改善，臨床藥師和醫(yī)師考慮氟康唑?qū)颊吒腥镜恼婢幻舾?，故改為抗真菌活性更強的伏立康唑?/p>

（6）6月15日，T 37.4 ℃；WBC 10.8×109·L－1，N 87.1%，中毒顆粒偶見；腹腔引流液細菌培養(yǎng)為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌；6月21日，T 38 ℃；WBC 17.8×109·L－1，N 86.7%；傷口分泌物涂片：革蘭陽性球菌（++）和桿菌（++）。6月27日，患者體溫恢復(fù)正常，但WBC、N仍偏高，分別為21.80×109·L－1和83.0%；血清細菌培養(yǎng)為溶血葡萄球菌、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（+），MRS（+）。先后應(yīng)用了對這些細菌敏感的替考拉寧（0.2 g，靜滴，q12h）、利奈唑胺注射液（0.6 g，靜滴，q12h）、阿米卡星注射液（0.35 g，肌注，q12h）等聯(lián)合哌拉西林/舒巴坦鈉抗感染。

分析與討論：患者穿孔處滲漏后，出現(xiàn)腹腔感染，傷口分泌物和腹腔引流液的細菌培養(yǎng)報告反復(fù)出現(xiàn)MRS（+）。雖然細菌培養(yǎng)結(jié)果中沒有革蘭陰性菌，但穿孔處滲漏有可能導(dǎo)致菌群移位而存在革蘭陰性菌致病的可能。故選用了哌拉西林/舒巴坦鈉或頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療腹腔感染，不僅對革蘭陰性菌有較強抗菌作用，對革蘭陽性菌和厭氧菌也有較好的抗菌活性。另外，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果先后選用了對MRS敏感的替考拉寧、利奈唑胺、阿米卡星等，取得了較好的抗菌效果。但這些抗菌藥物大多經(jīng)腎排泄，對患者的腎功能有一定損害，特別是阿米卡星。臨床藥師在這個過程中，和醫(yī)師一起對患者的肝腎功能進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)肝功能損害，腎功能開始時出現(xiàn)了中重度損害（肌酐清除率約23.72 mL·min－1），但損傷程度并沒有加重，而是逐漸改善。應(yīng)用阿米卡星等腎毒性較大的藥物時，患者的腎功能已基本恢復(fù)正常，在嚴密監(jiān)測的情況下用藥，對該患者的感染癥狀還是利大于弊的。

（7）6月30日，患者體溫正常，生命體征平穩(wěn)，感染癥狀得到控制。

3 總結(jié)

患者病情較復(fù)雜，急性膽囊炎并十二指腸球部潰瘍穿孔30 h，并引起了嚴重感染，術(shù)后還相繼出現(xiàn)了心肺功能損害、肝吸蟲、肺炎、痛風(fēng)、穿孔處滲漏并腹腔感染等，這給手術(shù)后的藥物治療帶來了非常大的困難。在患者的整個治療過程中，臨床藥師參與到醫(yī)師、護士的救治隊伍中，和醫(yī)師一起衡量利弊，為患者選擇合適的治療方案，同時監(jiān)測患者的病情變化、生命指標以及治療過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等，對患者的康復(fù)起到了良好的促進作用。由此病例的分析與討論也表明，臨床藥師在藥物治療過程中，有能力應(yīng)用所掌握的知識參與醫(yī)師日常查房，開展藥學(xué)監(jiān)護活動，為患者、醫(yī)師提供合理用藥信息咨詢，協(xié)助醫(yī)師制訂給藥方案，參與營養(yǎng)支持合理應(yīng)用等工作，為患者的早日康復(fù)貢獻出自己的力量，并在臨床藥學(xué)實踐中得到能力的證實和提高。

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