覃燕玲（廣西桂東人民醫(yī)院藥劑科，梧州市 543001）

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指藥師利用自己的藥學(xué)專業(yè)知識對患者用藥的全過程進(jìn)行監(jiān)督和保護(hù)，以達(dá)到最佳的治療效果。開顱手術(shù)存在諸多感染危險因素，一旦發(fā)生顱內(nèi)感染則病情急劇惡化，如治療不及時或不徹底，將危及患者生命或留下后遺癥。通過對患者實施全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對促進(jìn)臨床合理用藥、提高藥物治療效果、避免和減輕不良反應(yīng)具有重要意義?，F(xiàn)將筆者參與1例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染治療方案調(diào)整和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會總結(jié)如下。

1 病例摘要

患者，女，55歲，體重60 kg，因“頭痛、嘔吐、神智不清，左側(cè)肢體癱瘓1 d”于2010年7月25日急診入院。否認(rèn)傳染病史、遺傳病史、藥物過敏史。入院查體：昏睡狀，體溫（T）37.02℃，脈搏每分鐘96次，呼吸每分鐘23次，血壓140/100 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），心肺（－），左側(cè)肢體癱瘓，頸部抵抗，左上肢肌力0級，上肢肌力Ⅳ級，左側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT示：右腦基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室，腦內(nèi)血腫約54 mL。

入院診斷：（1）右基底節(jié)腦出血；（2）高血壓3級（極高危）。

2 病程進(jìn)展及用藥情況

第1天：患者急診入院，進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后給予脫水、止血、降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、抗感染等治療?？垢腥具x用頭孢呋辛（1.5 g，靜脈滴注，bid）。

第3天：患者已醒，術(shù)后病情相對穩(wěn)定，繼續(xù)目前方案積極脫水、降壓、止血、抗感染等對癥治療。

第7天：患者嗜睡、嘔吐、發(fā)熱，頭痛。查體：T 39.5℃，呼吸、脈率、血壓無明顯異常，雙肺聽診未聞及音及痰鳴音。腦膜炎刺激征（+）。查血象：白細(xì)胞（WBC）18.0×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分率（N）86.8%，C反應(yīng)蛋白140.6 mg·L－1。腦脊液常規(guī)：淺紅色混濁，蛋白定性試驗（Pandy）++，有核細(xì)胞數(shù)170×106·L－1。腦脊液生化：氯化物111.5 mmol·L－1，葡萄糖 2.54 mmol·L－1，總蛋白858 mg·L－1。根據(jù)WBC升高與腦脊液常規(guī)、生化檢查提示顱內(nèi)感染。更改抗感染治療方案，停用頭孢呋辛，換用能通過血腦屏障且半衰期長、對革蘭陽性和陰性細(xì)菌均有作用的第3代頭孢菌素頭孢曲松鈉（2 g，靜脈滴注，qd），聯(lián)用氨芐青霉素（2 g，靜脈滴注，q4h）。

第10天：患者臨床癥狀未改善，最高體溫仍波動在38.6～39.6℃之間，腦膜炎刺激征（+）。查血常規(guī)：WBC16.3×109·L－1，N 78.5%，C反應(yīng)蛋白125.6 mg·L－1。復(fù)查腦脊液常規(guī)：血性混濁，Pandy++，有核細(xì)胞數(shù)162×106·L－1。腦脊液生化：氯化物113.6 mmol·L－1，葡萄糖2.24 mmol·L－1，總蛋白785.4 mg·L－1。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為無細(xì)菌生長。臨床血常規(guī)及腦脊液檢查提示顱內(nèi)感染仍存在，且無明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整抗感染治療方案。臨床藥師介入，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：（1）監(jiān)護(hù)點。選擇合適的抗生素抗感染治療，進(jìn)一步明確病原體。建議更換抗菌藥物前再次取腦脊液、血做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗。（2）用藥分析。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為無細(xì)菌生長，但患者感染嚴(yán)重，只能先按經(jīng)驗治療。考慮是否高度耐藥株感染，建議應(yīng)聯(lián)合給予高效殺菌劑。建議醫(yī)師停用頭孢曲松鈉和氨芐青霉素，換用鹽酸萬古霉素（1.0 g，靜脈滴注，q12h，滴注時間＞1 h），聯(lián)用頭孢他啶（2.0 g，靜脈滴注，q8h）抗感染。萬古霉素對革蘭陽性菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，適用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌的感染[1]，但對革蘭陰性桿菌無抗菌活性，聯(lián)用頭孢他啶能覆蓋革蘭陰性菌感染。且萬古霉素、頭孢他啶在腦膜有炎癥時可在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度。（3）隨訪計劃。每日觀察患者癥狀、體征及檢查指標(biāo)，評估抗生素治療效果。萬古霉素會引起肝腎功能異常，也可能發(fā)生腎毒性、耳毒性[2]，建議醫(yī)師用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測患者肝腎功能、尿量及聽力的變化。（4）用藥教育。告知患者及家屬用藥過程注意觀察是否有以下現(xiàn)象：皮膚潮紅、尿量與尿液的顏色及性狀改變、耳鳴及聽力異常，如有發(fā)生，及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

第12天：患者清醒，精神好轉(zhuǎn)，體溫開始下降，頭痛減輕。腦室引流管通暢，引出淡黃色液體。復(fù)查肝腎功能正常。患者訴說滴注萬古霉素時出現(xiàn)輕度皮疹，上身及顏面部、頸部微發(fā)紅。藥師考慮：上述癥狀應(yīng)為萬古霉素滴注過快引起的紅人綜合征[3]，建議減慢滴注速度，延長滴注時間至2 h。抗感染治療方案不變。

第14天：患者精神好轉(zhuǎn)，體溫正常，無頭痛，無嘔吐，臨床癥狀有所改善，腦室引流液減少。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果仍為無細(xì)菌生長。繼續(xù)用萬古霉素和頭孢他啶抗感染治療。為防止感染后腦內(nèi)的黏連，加用地塞米松（10 mg，靜脈滴注，bid）。

第17天：患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，無頭痛，無嘔吐，無肢體抽搐，血壓控制理想。查體：T 37.0℃，腦膜炎刺激征（－）。腦脊液檢查：WBC及蛋白總量等指標(biāo)趨于正常。復(fù)查肝腎功能正常。滴注萬古霉素時未再出現(xiàn)皮疹和上身、頸部發(fā)紅等?；颊呓?jīng)抗感染治療，腦脊液清亮，顱內(nèi)感染基本控制，去除腦室引流管。

第19天：患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱。復(fù)查血WBC、N、C反應(yīng)蛋白正常，腦脊液檢查基本正常。患者因經(jīng)濟(jì)原因要求停用萬古霉素。臨床藥師認(rèn)為萬古霉素只用9 d，根據(jù)患者病情，此時最好不要停藥或減量。對術(shù)后顱內(nèi)感染，抗菌療程應(yīng)當(dāng)較長，一般14～21 d[4]；同時，隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，血腦屏障逐漸恢復(fù)，藥物透過血腦屏障的濃度會有所降低，所以即使患者病情有好轉(zhuǎn)，藥物也不能減量使用，避免感染復(fù)發(fā)[5]?；颊呓邮芩帋熃ㄗh，同意繼續(xù)使用萬古霉素抗感染治療。

第21天：患者無頭痛，無嘔吐，無四肢抽搐，T 36.6℃。腦脊液檢查正常。血及腦脊液培養(yǎng)：無細(xì)菌生長?；颊呓?jīng)抗感染治療，顱內(nèi)感染基本控制，病情穩(wěn)定。

第24天：患者因經(jīng)濟(jì)原因要求出院，向其說明病情后同意出院。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

顱內(nèi)感染常見病原菌主要有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和不動桿菌屬等。迅速應(yīng)用抗菌藥物殺滅腦膜及腦脊液中的細(xì)菌是治愈顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，治療時，必須根據(jù)病原菌的種類及透過血腦屏障的能力對抗菌藥物加以選擇[4]。各種抗菌藥物由于脂溶性、離子化、分子大小、與蛋白結(jié)合以及腦膜炎程度的不同，其透過血-腦屏障進(jìn)入腦脊液的濃度也不同。顱內(nèi)感染最好選擇脂溶性、非離子化以及相對分子質(zhì)量較小的藥物，如甲硝唑、利福平、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛等在腦膜炎癥時易透過血-腦屏障，在腦脊液中能達(dá)到有效濃度的藥物。

開顱術(shù)后顱內(nèi)感染多為醫(yī)院感染，由于目前抗菌藥物普遍應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性及菌株的變異，感染的細(xì)菌呈多藥耐藥性。美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）發(fā)布的臨床指南推薦，對于顱腦貫通傷、神經(jīng)外科術(shù)后以及腦脊液分流患者，抗菌藥物可選擇萬古霉素加頭孢吡肟或頭孢他啶或美羅培南[6]。

患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)一直無陽性結(jié)果，未培養(yǎng)出致病微生物。但患者有顱內(nèi)感染，臨床表現(xiàn)：腦膜炎刺激征（+），高熱，外周血WBC增高，腦脊液WBC增高，分類以多核細(xì)胞為主，顱內(nèi)感染診斷明確。醫(yī)師圍術(shù)期選用頭孢呋辛，診斷顱內(nèi)感染后，換用第3代頭孢菌素頭孢曲松加氨芐青霉素，使用3 d臨床效果不明顯，臨床藥師參與后認(rèn)為：這2藥已覆蓋對甲氧西林敏感的球菌及其他常見病原菌，且腦膜有炎癥時在腦脊液中可達(dá)到有效治療濃度，已經(jīng)使用足量；而療效不佳，最可能的原因是目前感染的病原菌對頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥。藥師分析推斷，引起患者顱內(nèi)感染最有可能的病原菌是甲氧西林耐藥的球菌，即MRSA或MRCNS，亦可能是腸球菌或產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科細(xì)菌。萬古霉素屬糖肽類抗生素，具有獨特的抗菌機(jī)制，對革蘭陽性菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，是目前治療耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌重癥感染的首選抗生素[1]；其抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對綠膿桿菌具有高度滅活，對大腸桿菌、變形桿菌等革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌均有肯定抗菌活性。萬古霉素、頭孢他啶在腦膜有炎癥時可達(dá)有效治療濃度，資料[7]顯示可用于治療顱內(nèi)感染。臨床醫(yī)師采納了臨床藥師建議。醫(yī)師采納臨床藥師用藥方案之后，該患者臨床癥狀明顯改善，體溫很快恢復(fù)正常，各項檢驗指標(biāo)逐步恢復(fù)正?；蚪咏?，說明本次藥學(xué)監(jiān)護(hù)是成功的。

3.2 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與注意事項

萬古霉素治療窗窄，不良反應(yīng)嚴(yán)重，藥動學(xué)個體差異大，應(yīng)注重藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有條件時應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測[8]。萬古霉素、頭孢他啶都會引起腎功能的損害，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測腎功能，并告知患者注意尿量與尿液顏色的變化?；颊咧委熯^程中無腎功能損害的癥狀。

萬古霉素偶可引起藥物熱、皮疹、瘙癢等?；颊咴谟盟幍?天，滴注萬古霉素時出現(xiàn)輕度皮疹，上身及顏面部、頸部發(fā)紅。藥師考慮：上述癥狀為萬古霉素滴注過快引起的紅人綜合征。紅人綜合征主要與萬古霉素誘導(dǎo)組胺的釋放有關(guān)。延長滴注時間至2 h，常可使癥狀減輕或避免癥狀出現(xiàn)。減慢滴注速度后，患者未再出現(xiàn)皮疹和上身、頸部發(fā)紅等癥狀。

萬古霉素具耳毒性，可引起耳鳴、聽力減退，多為可逆的?；颊咴谟盟庍^程中應(yīng)注意監(jiān)測聽力。

4 結(jié)語

顱內(nèi)感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)以患者的抗菌藥物治療問題為切入點開展。臨床藥師根據(jù)患者感染的特點，制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。從患者的藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)全過程分析，藥學(xué)監(jiān)護(hù)是成功的。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容包括：藥物選擇，給藥劑量、療程，不良反應(yīng)，用藥教育等。萬古霉素具有腎毒性、耳毒性，應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，但由于本醫(yī)院的條件限制，沒有進(jìn)行是欠缺之處。我們體會到臨床藥師在參與抗感染治療過程中，首先應(yīng)對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并結(jié)合患者的病理生理情況、感染的部位進(jìn)行分析，以制訂個體化的抗感染治療方案。

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