王淑莉，黃寶玲，陳瑞合（河南漯河市中心醫(yī)院，漯河市 462000）

淚道阻塞是眼科常見病、多發(fā)病，常見的癥狀是溢淚或（和）溢膿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，作為感染灶對眼部組織構(gòu)成潛在的危險性。其治療的方法以手術(shù)為主，治療的目的是重建或恢復(fù)淚液的引流通路。傳統(tǒng)的鼻淚管阻塞的治療手段是淚囊鼻腔吻合術(shù)，它的傷口大、出血多、面部遺留疤痕，近年來逐漸被激光淚道成形術(shù)所替代。激光淚道成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、手術(shù)時間短、操作相對簡單、面部不留疤痕的優(yōu)點，且費用低廉，門診治療，隨治隨走，失敗后可再次治療，深受患者的歡迎。

Nd：YAG激光具有峰值功率高、平均功率低的優(yōu)點，故穿透力強，組織熱效應(yīng)低，對周圍組織無明顯熱損傷，利于疏通阻塞的管道，恢復(fù)淚道本身的管狀結(jié)構(gòu)，但是它有一定的復(fù)發(fā)率，有再次淚道阻塞的可能。如何提高激光淚道成形術(shù)的成功率，是我們關(guān)心的問題。

絲裂霉素C是一種細胞周期特異性藥，可抑制成纖維細胞增殖，減少瘢痕形成。我們在激光淚道成形術(shù)中，添加了絲裂霉素C的應(yīng)用，觀察其在激光淚道成形術(shù)中的治療效果，旨在尋找提高激光淚道成形術(shù)成功率的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月－2010年1月在我院門診治療的淚道阻塞患者118例（162眼），其中男性56例（72眼），女性62例（90眼）；年齡42～68歲，平均年齡（54±5）歲；病程最短6個月，最長10年。依據(jù)治療方式的不同，將患者分為試驗組60例（82眼）和對照組58例（80眼）；手術(shù)由同一醫(yī)師完成。均經(jīng)淚道沖洗確診淚道阻塞，并排除嚴(yán)重全身疾病和鼻腔先天和后天解剖異常。2組患者的年齡、性別及眼部病情差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

脈沖Nd：YAG淚道激光治療儀，設(shè)定脈沖頻率40～60 Hz，功率10～15 W，激光激射時間10～15 s。

1.2 治療方法

在淚道沖洗無分泌物情況下行淚道激光治療，方法：患者仰臥于手術(shù)臺上，0.5%愛爾卡因淚小點表面麻醉，淚道注入2%利多卡因，淚點擴張器擴張淚小點，淚道探針探查阻塞位置。如為淚小管或淚總管阻塞，將導(dǎo)光纖維順淚小管走行輕輕插入至阻塞位置，對阻塞處連續(xù)發(fā)射激光燒灼，至阻力消失有落空感后，抽出光導(dǎo)纖維，生理鹽水沖洗淚道，如患者咽喉部或鼻腔有液體，表明淚道通暢；如為鼻淚管阻塞，將套管探針插入至鼻淚管阻塞部位，拔除針芯，引入激光導(dǎo)光纖維至阻塞處，對阻塞處連續(xù)發(fā)射激光燒灼，至阻力消失有落空感后，抽出光導(dǎo)纖維，生理鹽水沖洗淚道，如患者咽喉部或鼻腔有液體，表明淚道通暢。對試驗組患者將已配好的濃度為0.2 g·L－1絲裂霉素C溶液0.5 mL自下淚小點推注入淚道，邊注藥邊退出探針，并停留5 min，以生理鹽水20 mL充分沖洗淚道及結(jié)膜囊。將稍加熱后的妥布霉素/地塞米松眼膏裝入1 mL注射器內(nèi)通過探針注入淚道內(nèi)，邊推注邊退出探針。對照組則不用絲裂霉素C沖洗淚道，其余治療方法相同。

在激光治療淚道阻塞的過程中要注意避免形成假道，注意探針進入淚小管時把眼瞼向外側(cè)拉開，保持探針與淚小管的走向一致；如為鼻淚管阻塞，讓探針抵達骨壁后再順勢轉(zhuǎn)向淚囊和鼻淚管方向，確保探針或?qū)Ч饫w維進入到淚囊腔；在治療前額高、眼窩深凹的患者時，要防止探針或?qū)Ч饫w維從淚囊后下方誤入篩竇，還要防止探針或?qū)Ч饫w維從鼻腔側(cè)壁的黏膜下直接插入到鼻底。

1.3 術(shù)后處理

氧氟沙星眼液點眼，預(yù)防感染，呋麻滴鼻液滴鼻，持續(xù)1周，以慶大霉素地塞米松混合液沖洗淚道，每周1次，連續(xù)4～6周，妥布霉素/地塞米松眼膏注入淚道，每周1次，連續(xù)4周。保持眼部衛(wèi)生。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

術(shù)后隨訪6～12個月。治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚、溢膿減輕，淚道沖洗通暢或加壓通暢；無效：溢淚、溢膿，且沖洗淚道不通。總有效率＝（治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù)）/本組總眼數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組臨床療效比較見表1。

表1 2組臨床療效比較（眼）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（eyes）

由表1可見，2組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.37，P＜0.05）。

隨訪中未發(fā)現(xiàn)絲裂霉素C對結(jié)膜、角膜、眼內(nèi)毒性作用，無鼻黏膜壞死、感染、出血、萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

因為淚道阻塞多為慢性淚囊炎導(dǎo)致鼻淚管阻塞所致，慢性淚囊炎的主要致病菌是肺炎雙球菌，其次是葡萄球菌、大腸桿菌、摩拉克菌，少數(shù)為綠膿桿菌或淋病雙球菌[2]。故我們在手術(shù)前做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用抗生素眼液點眼及淚道沖洗，在無分泌物情況下手術(shù)。手術(shù)后應(yīng)用妥布霉素/地塞米松眼膏，妥布霉素是氨基糖苷類抗生素，抗菌譜廣，作用于包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性菌，對葡萄球菌等陽性菌也有效；地塞米松具有抗炎、減輕水腫、抑制成纖維細胞增生等作用。二者結(jié)合不但可有效地抑制淚道內(nèi)細菌的繁殖，防治感染，減輕炎癥反應(yīng)，還可減輕術(shù)后創(chuàng)面的炎性水腫，抑制纖維組織的增生。

在激光淚道成形術(shù)中，我們在應(yīng)用妥布霉素/地塞米松眼膏的同時，添加了絲裂霉素C的應(yīng)用。從本研究的結(jié)果來看，絲裂霉素C聯(lián)合妥布霉素/地塞米松眼膏組總有效率91.5%，大于妥布霉素/地塞米松眼膏組總有效率80.0%。表明0.2 g·L－1絲裂霉素C浸潤激光擊穿的阻塞部位，能有效地阻止阻塞部位瘢痕化引起淚道狹窄甚至阻塞，使手術(shù)的治愈率明顯提高。

絲裂霉素C已經(jīng)在眼科臨床廣泛應(yīng)用，應(yīng)用于青光眼以減少術(shù)后濾泡黏連，應(yīng)用于翼狀胬肉以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。我們在激光淚道成形術(shù)中，添加了絲裂霉素C的應(yīng)用，也取得了顯著的臨床效果。

本研究未發(fā)現(xiàn)絲裂霉素C對結(jié)膜、角膜、眼內(nèi)毒性作用，無鼻黏膜壞死、感染、出血、萎縮等并發(fā)癥發(fā)生?？赡芘c我們術(shù)中用藥的濃度較低及用藥時間較短，另外就是注入完畢用生理鹽水充分沖洗結(jié)膜囊及角膜，減少了藥物殘留有關(guān)。也考慮與我們研究的樣本小，觀察期短有關(guān)。

激光淚道成形術(shù)聯(lián)合抗代謝藥絲裂霉素C治療淚道阻塞，手術(shù)操作相對較簡單，患者痛苦小，效果好，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，醫(yī)療費用低，值得臨床推廣。但合適的藥物濃度及合理的用藥時間及大樣本、遠期的并發(fā)癥尚有待進一步研究。

[1] 朱 豫，高永峰，萬光明主編.眼科診療新技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2001：165-166.

[2] 戴 青，孫敘清，李 暉.慢性淚囊炎細菌培養(yǎng)及臨床意義[J].中華眼科雜志，1999，35（1）：60.

[3] 白淑芬，杜恩光，吳迎春，等.絲裂霉素C在翼狀胬肉手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].中國藥房，2003，14（9）：551.