龐家蓮，蒙光義（廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院，玉林市 537000）

近年來，抗菌藥物不合理應用和細菌耐藥問題已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，受到各國政府和全社會的廣泛關(guān)注。在我國，衛(wèi)生部曾先后制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等規(guī)范性文件。但從“全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”提供的監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果[1]顯示，我國臨床分離病原菌耐藥情況較普遍且耐藥率仍呈上升趨勢。另據(jù)1995－2007年的疾病分類調(diào)查[2，3]結(jié)果顯示，我國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病率的49%，其中細菌感染性疾病占全部疾病的18%～21%。特別是隨著含新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1（簡稱NDM-1）的“超級細菌”被檢出，更是給世界各國敲響了警鐘，抗菌藥物的臨床應用整治已迫在眉睫。衛(wèi)生部于2011年4月發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》（簡稱《辦法》）掛網(wǎng)廣泛征求意見，并擬于2011年7月1日起施行，旨在大力整治抗菌藥物在臨床的濫用。本文結(jié)合筆者在實際工作中的經(jīng)驗，探討《辦法》實施后可能給醫(yī)師、藥學人員、患者、藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來的影響。

1 《辦法》中備受關(guān)注的焦點問題

1.1 對醫(yī)療機構(gòu)的藥品購進數(shù)量加以限制[4]

《辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院的抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種；同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種；第3、4代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)；具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購。

1.2 制定《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》[4]

為規(guī)范抗菌藥物的臨床應用，衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物實施分級管理。但一直以來，抗菌藥物分級并沒有統(tǒng)一規(guī)定，各醫(yī)療機構(gòu)的分級目錄也各不相同。雖然同樣分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”三級管理，但有的醫(yī)院要嚴格一些，有些則較寬松。如，我院原分級目錄除了有限的幾個品種:碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）、抗深部真菌藥（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈）以及對耐萬古霉素屎腸球菌敏感的利奈唑胺列為特殊管理，即需經(jīng)感染控制管理專家會診以外，其他品種均為“非限制使用”和“限制使用”；而醫(yī)院中級（含中級）以上職稱的醫(yī)師均有權(quán)限使用“限制使用”的品種，一些加酶抑制劑及第3代頭孢菌素憑借其良好的療效及較少的毒副作用，在臨床被廣泛應用，恰恰是這些藥物極易誘導細菌耐藥?！掇k法》明確規(guī)定，《抗菌藥物分級管理目錄》（簡稱《目錄》）將由衛(wèi)生部另行制定，《目錄》征求意見稿也與《辦法》同時掛網(wǎng)，有較多的抗菌藥物品種被列入特殊管理?！掇k法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)《目錄》調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。這將為醫(yī)療機構(gòu)按《辦法》規(guī)定進行抗菌藥物刪減和定級起到指導作用。

1.3 實施嚴厲的處罰措施[4]

《辦法》要求各級衛(wèi)生行政部門加大監(jiān)督管理力度，定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的臨床應用情況（抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用數(shù)量、銷售金額、使用量排前10名的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例）進行督查，衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門將分別對各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員抗菌藥物的使用量、使用率和使用強度等情況進行排序，并按照排序結(jié)果，分別召集排名靠前的省級衛(wèi)生行政部門負責人、醫(yī)療機構(gòu)負責人和醫(yī)師進行誡勉談話，對排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進行公示?？咕幬锏呐R床應用情況將納入院、科兩級任用考核指標體系，作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價的重要指標，對考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)作出降級、評價不合格等處理，對抗菌藥物應用不合理的醫(yī)師和藥師，將取消其處方權(quán)和調(diào)劑資格等。

2 《辦法》對相關(guān)醫(yī)療環(huán)節(jié)的影響

2.1 對患者的影響

目前，臨床應用的抗菌藥物品種較多，以我院為例，我院原用的抗菌藥物大約有105種，共176個品規(guī)。而《辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院只能采購50種抗菌藥物，因此我院必須對半數(shù)以上的抗菌藥物進行清退。盡管我院曾組織相關(guān)醫(yī)務人員學習《辦法》的內(nèi)容，約請科主任談話，簽訂目標責任狀，并專門成立藥物與治療學委員會抗菌藥物管理工作組，組織召開抗菌藥物品種遴選會議，但因我院為一家綜合性三級甲等醫(yī)院，收治了大量危重患者，病種復雜，除了需要保留經(jīng)典一線藥和質(zhì)量較高的二線藥及耐藥譜低、價格較貴的特殊品種外，一些臨床應用較少的如用于治療隱球菌性腦膜炎的兩性霉素B、毒副作用較大的氯霉素、紅霉素、四環(huán)素等藥都必須保留。這樣一來，可供臨床應用的44種頭孢菌素類抗菌藥物[5]大部分都將失去市場，勢必導致單品種應用率增加，縮短這些品種的臨床使用壽命，影響到患者的治療。

2.2 對醫(yī)師和藥學人員的影響

《辦法》的實施，將對醫(yī)師的處方權(quán)和藥師的處方調(diào)配權(quán)帶來挑戰(zhàn)?！掇k法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師和藥師必須經(jīng)考核合格后，才能獲得相應的處方權(quán)和調(diào)劑資格，對不同級別的醫(yī)務人員應用不同級別的抗菌藥物資格進行限定，如抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的，限制其特殊應用級和限制應用級處方權(quán)，仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由，取消其處方權(quán)。或抗菌藥物培訓考核不合格；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；不按照規(guī)定應用藥品，造成嚴重后果的；因開具抗菌藥物處方牟取私利的，同樣取消其處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。也就是說，《辦法》的實施從制度上規(guī)范了醫(yī)師、藥學人員合理應用抗菌藥物的行為。

2.3 對醫(yī)療機構(gòu)的影響

文獻報道，醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物收入少的約占藥品收入的15%以上[6]，多的占到了50%[7]?！掇k法》的實施，將使得抗菌藥物品種減少，可供選擇的品種大幅降低，加上監(jiān)督力度加大，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員使用量、使用率和使用強度等排名公示限制單品種應用量，抗菌藥物的應用將更趨于合理化。此外，藥店的藥物品種齊全，患者可能到藥店自行選購，勢必影響到醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入。

2.4 對藥品生產(chǎn)企業(yè)的影響

第3、4代頭孢菌素和喹諾酮類以及加酶抑制劑是《辦法》限制最嚴格、刪減數(shù)量最多的品種，由于品種數(shù)的減少，最終很可能會迫使一些企業(yè)轉(zhuǎn)型或倒閉。

3 解決影響的措施

3.1 醫(yī)療機構(gòu)應充分應對

醫(yī)療機構(gòu)應以“一切以病人為中心”為指導，圍繞其展開工作，充分認識《辦法》出臺的重要性和緊迫性，在刪減品種時要統(tǒng)一思想，依據(jù)耐藥率、應用情況及毒副作用和價格等因素，客觀評價一些抗菌藥物在預防和抗感染方面的作用，確定其去留。從提高醫(yī)療服務質(zhì)量、縮短平均住院日上做文章，如嚴格執(zhí)行無菌操作，提高微生物檢驗樣本送檢率，按照藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，從而達到提高療效、縮短患者平均住院日、保障患者的合法權(quán)益和用藥安全，有效遏制細菌耐藥，實現(xiàn)“醫(yī)改”的最終目標。醫(yī)療機構(gòu)不妨通過增加病床使用率來增加醫(yī)療收入，從而達到因減少藥品數(shù)量對醫(yī)院總體收入帶來的影響。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)應對其醫(yī)、藥學人員進行培訓

正確樹立為患者服務的意識，認真學習《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)，嚴格掌握適應證，合理應用抗菌藥物，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。文獻[8]報道，當前我國醫(yī)療機構(gòu)圍術(shù)期抗菌藥物預防應用相當不合理，占43.7%，主要表現(xiàn)在術(shù)后用藥時間長、給藥時機不當、選藥檔次過高等幾個方面，比較突出的問題是無指征用藥、聯(lián)合用藥不當、無依據(jù)頻繁更換藥品等。我院是衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位，圍術(shù)期抗菌藥物預防應用合理性評價與文獻報道基本一致?！掇k法》出臺后，我院將對全院醫(yī)師進行外科手術(shù)圍術(shù)期預防用藥知識培訓，目前圍術(shù)期預防用藥基本規(guī)范，胸心外科不再應用頭孢他啶（第3代頭孢菌素）進行預防，醫(yī)師用藥觀念得到根本的轉(zhuǎn)變，抗菌藥物得到了合理應用。

3.3 藥品生產(chǎn)企業(yè)需轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路

在“醫(yī)改”新政下，“特殊使用”級別的抗菌藥物將受到影響，“限制使用”抗菌藥物將成為使用主體。由于第3、4代頭孢菌素品種數(shù)量受到限制，在第1、2代頭孢菌素類藥物中，外資企業(yè)的藥品將有可能占據(jù)主導地位，一些低端抗菌藥物將加速從三級醫(yī)院淘汰出去。低端抗菌藥物因利潤率低，將向社區(qū)和零售藥店轉(zhuǎn)移；同時，由于受藥物品種數(shù)限制，抗菌藥物新品種的推廣將受到嚴重影響。醫(yī)院為降低清退抗菌藥物壓力，短期內(nèi)不會組織討論抗菌藥物新品種，新抗菌藥物進藥將異常艱難，導致有抗菌藥物新品種的企業(yè)的預期將下降，品種單一、規(guī)模較小的企業(yè)將存在風險。因此，藥品生產(chǎn)企業(yè)應轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路，從藥品仿制轉(zhuǎn)移到科技創(chuàng)新，可以從調(diào)整品種、加強研發(fā)等方面獲得內(nèi)在的發(fā)展動力，樹立企業(yè)的文化與品牌，從而提高市場競爭力。

4 討論

《辦法》的實施，將對提高醫(yī)療質(zhì)量、減少超廣譜耐藥菌株的產(chǎn)生起到重要作用，具體體現(xiàn)在:規(guī)范醫(yī)療行為，尤其是外科手術(shù)期抗菌藥物應用，減少其應用率，從而減少藥害事件的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，減輕患者的負擔，保證患者用藥更加安全、有效、經(jīng)濟。但是，從醫(yī)療機構(gòu)這一角度來看，醫(yī)師的用藥習慣未改變、抗菌藥物臨床藥師隊伍弱小和知識與經(jīng)驗欠缺，沒有從以藥為中心的“供應管理型”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄⒁院侠碛盟帪槟康牡摹八帉W服務”模式以及患者對抗菌藥物的認識不足等，都將給《辦法》的執(zhí)行帶來諸多影響，有些甚至還沒有較好的解決辦法。如，《辦法》中只規(guī)定二級和三級醫(yī)院“品種數(shù)”問題，并沒有詳細的規(guī)定基層醫(yī)院應當如何執(zhí)行，私人診所也沒有限購。一些社區(qū)獲得性感染性疾病，在基層或二級醫(yī)院治療無效轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，很可能會出現(xiàn)用藥和供應的矛盾，需引起關(guān)注。因此，醫(yī)療機構(gòu)和政府衛(wèi)生監(jiān)督部門要集思廣益，找到優(yōu)化的解決方案，避免或減少其影響因素，促進新政策發(fā)揮更大、更好的作用。此外，藥品生產(chǎn)企業(yè)也應轉(zhuǎn)變思路，提高市場競爭力，以保證醫(yī)療體制改革和諧、有序、健康發(fā)展。至于《辦法》實施過程中是否會出現(xiàn)其他不可預測的情況，以及醫(yī)療機構(gòu)是否需要制定相應的預案機制，還有待進一步深入探討。

[1]肖永紅，王 進，朱 燕，等.Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（16）:2377.

[2]葉桂彩.中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].當代醫(yī)學，2008，1:93.

[3]谷君英.淺談如何使用抗菌藥[J].醫(yī)藥世界，2006，8:1005.

[4]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）[Z].衛(wèi)醫(yī)政療便函[2011]75號.

[5]王 芳，張新毅.加強抗菌藥物管理促進合理用藥[J].疾病監(jiān)測與控制，2010，4（1）:5.

[6]謝麗明，邱芝青，梁宇鋒.2008－2010年我院抗菌藥物的應用情況及細菌耐藥性分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（11）:38.

[7]趙庚昊，王榮樂，崔 崢.2006－2008年我院抗菌藥物使用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（3）:219.

[8]李慧俠，殷 揚.圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用調(diào)查分析[J].中華全科醫(yī)學，2010，8（1）:86.