張 驊 徐 鵬 張 民 施 萍 樊武峰 王 磊 陳俊文 盛 艷 趙勇勤

(襄樊市第一人民醫(yī)院呼吸科，湖北 襄樊 441000)

支氣管鏡能直接觀察支氣管肺癌病變生長方式、部位、大小，同時(shí)局部活檢、刷檢等檢查可提高診斷率，提高病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，減少治療的盲目性，但鉗檢、刷檢陽性率的高低影響因素頗多，為了探討支氣管鏡下帶針活檢鉗對氣道縱行皺襞病變的診斷價(jià)值，我科采用先鉗夾活檢后行刷檢序貫取材的方法，針對臨床上疑診肺癌，無氣道新生物，僅有明顯氣道縱行皺襞形成的患者，常規(guī)使用帶針活檢鉗進(jìn)行鏡下取材，以評價(jià)這種方法對提高肺癌診斷率的價(jià)值，特別是周圍型肺癌。

1 資料與方法

1.1 對象 我院2007年5月至2010年5月254例住院或門診疑診肺癌予行支氣管鏡的患者，隨機(jī)分為兩組。4%利多卡因組134例，男86例，女48例，年齡37～67〔平均(55.6±11.8)〕歲。2%利多卡因組 120例，男83例，女37例，年齡38～69〔平均(56.5±15.7)〕歲。兩組在年齡、性別、病種、民族、職業(yè)、文化程度等方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 藥品及器械 傳統(tǒng)的手捏皮球噴霧器2個(gè)，2%、4%利多卡因注射液，長麻醉管1根。使用Olympus P60型支氣管鏡，O-lympus FB-34C帶針活檢鉗、56K細(xì)胞刷。

1.3 取材方法 4%利多卡因組，4%利多卡因麻醉，聲門以上區(qū)域的麻醉用噴霧器噴入利多卡因，同時(shí)采用長麻醉管在聲門滴藥及氣管內(nèi)噴淋給藥的方法麻醉，采用先鉗夾活檢后行刷檢的方法，使用帶針活檢鉗對氣道縱行皺襞處進(jìn)行鏡下取材，即刻進(jìn)行術(shù)中細(xì)胞病理學(xué)檢查;2%利多卡因組，2%利多卡因噴霧麻醉，在聲門處及氣管內(nèi)酌情滴藥，僅對氣道縱行皺襞處刷檢，術(shù)后行細(xì)胞病理學(xué)檢查。分別對2組的麻醉效果進(jìn)行評級(jí)、評分及細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)的分析。兩組均使用保護(hù)性毛刷。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄入室后(T0)、麻醉后(T1)、經(jīng)聲門(T2)、活檢及刷檢(T3)、鏡檢結(jié)束(T4):①血壓、心率、呼吸頻率和氧飽和度的變化;②檢查過程中兩組患者利多卡因追加次數(shù)、藥物總量、嗆咳程度、操作時(shí)間的比較，并評定麻醉效果。

1.5 麻醉效果的評價(jià)〔1〕

1.5.1 評級(jí) 1級(jí):患者無明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和血壓比基礎(chǔ)值分別增加＜15次/min和15 mmHg，呼吸平穩(wěn)，無憋氣、嗆咳，對操作無反應(yīng);2級(jí):有輕微心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和血壓比基礎(chǔ)值增加15～30次/min和15～30 mmHg，呼吸輕度增快，有少許憋氣、嗆咳，輕微體動(dòng)，但不影響操作;3級(jí):有明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為心率和血壓比基礎(chǔ)值分別增加＞30次/min和30 mmHg，呼吸增快，憋氣、嗆咳明顯，體動(dòng)明顯，且影響操作。

1.5.2 評分 ①插管順利:纖支鏡通過會(huì)厭、聲門、氣管及支氣管時(shí)無咳嗽或輕度咳嗽(1～4聲輕咳)，操作能順利完成;②插管困難:上述操作過程中咳嗽程度較重(病人咳嗽多于7聲)，需咽喉部氣管內(nèi)補(bǔ)充利多卡因2次以上;③插管失敗:病人劇烈咳嗽、憋氣、有輕度發(fā)紺，不能完成檢查。記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管中(入聲門)、鏡檢中、鏡檢結(jié)束及完全清醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的數(shù)值，觀察纖支鏡檢查中的麻醉效果和不良反應(yīng)。

1.6 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 鉗檢至少4塊標(biāo)本病理學(xué)檢查、術(shù)中刷檢即刻進(jìn)行蘇木素伊紅(HE)、堿性磷(Lin)染色細(xì)胞病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者診斷為肺癌。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

1.8 結(jié)果 兩組間，麻醉效果、血壓、HR、呼吸頻率、SpO2;檢查過程中兩組患者利多卡因追加次數(shù)、藥物總量、嗆咳程度等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4%利多卡因組5～10 min完全麻醉好，明顯快于2%利多卡因組15～20 min麻醉好(P＜0.05)。4%利多卡因組，134例縱行皺襞診斷肺癌陽性率15%明顯高于2%利多卡因組(2.5%)(P＜0.05)。

2 討論

鉗檢、刷檢是支氣管鏡檢查中常用的兩種取材方法。鉗檢獲取的組織較大，可作出病理診斷，對臨床治療的指導(dǎo)作用大。因此，鉗檢是支氣管鏡最重要的檢查技術(shù)(尤其對增生型肺癌)，在支氣管鏡檢查時(shí)應(yīng)盡可能進(jìn)行鉗檢取材。刷檢由于接觸病灶面積大，可進(jìn)入細(xì)小支氣管，又可接觸到鉗檢后的新創(chuàng)面，較易找到癌細(xì)胞，陽性率較高。兩種取材方法操作簡便、安全、快速、并發(fā)癥少。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查的診斷率很高，對周圍型肺癌的診斷率也可達(dá)到49.2% ～74.5%〔2〕。

操作者應(yīng)對準(zhǔn)靶位，頂緊、深咬，鉗取組織，對病灶不同部位取得完整組織3～4塊，可達(dá)深層組織，將對病理診斷有很大幫助，帶針的活檢鉗活檢時(shí)有固定作用，更有利于活檢。亦可在病變的黏膜下注射少量生理鹽水，使病變組織隆起，更有利于取材。肺癌鏡下大多為菜花樣腫塊，亦可表現(xiàn)浸潤狹窄或充血水腫，縱行皺壁所占比例較小，支氣管鏡對腫塊及浸潤型診斷較高，對炎癥型、縱行皺壁容易誤診。本研究尤其注重了縱行皺襞的活檢，發(fā)現(xiàn)單純縱行皺壁襞的形成與肺癌存在一定的相關(guān)性。

刷檢簡便，適應(yīng)證廣，刷檢的力度十分重要，以黏膜損傷最小而獲得陽性結(jié)果為條件，一般刷檢的力度以刷檢后管壁黏膜有少量出血為最佳。因刷檢后創(chuàng)面滲血影響視野，常規(guī)方法是先鉗檢后刷檢，由于鉗檢對組織機(jī)械損傷細(xì)胞變形而致刷檢陽性率下降〔3〕。對于疑診鱗癌、支氣管腺癌一般采用活檢和刷檢同時(shí)進(jìn)行。對于未分化小細(xì)胞癌，多為管壁型和管外型，鏡檢以刷檢和活檢為主，配合針吸活檢〔4〕。有研究結(jié)果顯示活檢+刷檢并不能提高肺癌診斷的陽性率，認(rèn)為經(jīng)支氣管鏡活檢時(shí)不必加刷檢〔5〕。秦軍等〔6〕報(bào)道鉗夾活檢及刷檢二者聯(lián)合應(yīng)用陽性率可高達(dá)93.02%?；顧z及刷檢的先后順序應(yīng)根據(jù)病變的生長類型和解剖結(jié)構(gòu)綜合考慮〔7〕。

細(xì)胞刷片因缺少組織結(jié)構(gòu)以及刷片制片過程的人為因素，準(zhǔn)確性遜于組織活檢。支氣管鏡刷片、涂片后未立即固定，可造成細(xì)胞退化，形態(tài)不典型也可造成假陰性的誤診，所以即刻進(jìn)行術(shù)中細(xì)胞病理學(xué)檢查可提高診斷的陽性率。細(xì)胞學(xué)對于大細(xì)胞癌和低分化鱗癌、腺癌分型較為困難，在區(qū)分小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌上準(zhǔn)確性則較高，文獻(xiàn)報(bào)道為94% ～98%〔8〕。細(xì)胞學(xué)檢查不僅能確定良、惡性病變，而且大部分病例可以分型，甚至可以推斷組織來源。其與組織病理學(xué)診斷相結(jié)合為臨床提供了及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。其中液基薄層細(xì)胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)在纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞病理診斷的意義值得推廣。

術(shù)前麻醉是氣管鏡檢查成功的關(guān)鍵。國內(nèi)外麻醉用藥及方法各不相同，各有利弊。目前局麻用藥多選用利多卡因或丁卡因，麻醉方法有:①噴霧法或霧化吸入法。②氣管內(nèi)滴注法。③含漱法。④環(huán)甲膜穿刺法。⑤靜脈復(fù)合麻醉法。⑥局部神經(jīng)阻滯法。目前認(rèn)為利多卡因霧化吸入優(yōu)良率最高。

利多卡因是目前應(yīng)用最多的酰胺類局麻藥，而非蛋白類物質(zhì)，起效快，作用強(qiáng)而持久，彌散廣，安全范圍較大，同時(shí)無擴(kuò)張血管及對組織無刺激性，其鹽酸鹽水溶液相當(dāng)穩(wěn)定，有“全能麻醉藥”之稱。用于口咽或氣管表面局部麻醉通常用4%溶液，起效時(shí)間為5 min，藥效可維持15～30 min。傳統(tǒng)藥典中利多卡因用于表面麻醉的總量不超過200 mg，但由于纖維支氣管鏡檢查中相當(dāng)部分局麻藥被吸引或吞咽，臨床上單個(gè)患者的利多卡因用量往往超過此范圍。通?？砂?～7 mg/kg的安全界限用藥，但對于老年人或有肝臟、心臟功能損害的患者，應(yīng)格外謹(jǐn)慎〔9〕。歐洲指南建議不超過8.2 mg/kg。本研究使用4%利多卡因，采用長噴霧麻醉管在聲門滴藥及氣管內(nèi)噴淋給藥的方法得到了滿意的麻醉效果。長噴霧麻醉管一方面霧狀給藥減輕黏膜刺激，另一方面也避免了迅速將局麻藥吸引體外。

1 張 驊，樊伍峰，徐 鵬，等.丙泊酚在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用〔J〕.國際呼吸雜志，2009;29(13):821-4.

2 Kawarava M，Gemba K，Veoka H，et al.Evaluation of various cytological examinations by bronchoscopy in the diagnosis of peripheral lung cancer〔J〕.Br JCancer，2003;89(10):1885-8.

3 王 英，黃玲莎.纖維支氣管鏡刷檢細(xì)胞學(xué)檢查在肺癌診斷中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2004;12(3):238.

4 湯華戰(zhàn)，王曉平，林均義.電子支氣管鏡檢查圖譜〔M〕.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:29.

5 楊 娟，張金松.經(jīng)電子支氣管鏡活檢和/或刷檢診斷肺癌的臨床研究〔J〕. 臨床肺科雜志，2009;14(6):715-6.

6 秦 軍，高 媛，林志強(qiáng).經(jīng)纖維支氣管鏡不同取材方法對肺腫瘤診斷價(jià)值的分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2006;12(7):695-6.

7 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)〔M〕.第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:101.

8 Schreiber G，McCrory DC.Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer:summary of published evidence〔J〕.Chest，2003;123(1supp l):115S.

9 李 強(qiáng).呼吸內(nèi)鏡學(xué)〔M〕.上海:上?？萍汲霭嫔?，2003:79.