劉志巖 趙 航

(長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)樂(lè)山鎮(zhèn)人民醫(yī)院外科，吉林 長(zhǎng)春 130116)

近年來(lái)結(jié)腸癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)，特別是老年結(jié)腸癌患者的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療方式均有不同。本文回顧性分析我院103例結(jié)腸癌梗阻的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男68例，女35例。男女之比為1.94∶1。年齡60～86歲，平均69.8歲。右半結(jié)腸區(qū)68例(66%);左半結(jié)腸區(qū)9例(8.7%);直、乙狀結(jié)腸區(qū)24例(23.3%);橫結(jié)腸區(qū)2例(1.9%)。急性腸梗阻發(fā)病前伴隨有不同程度的腹脹痛、腹瀉、便血、消瘦、貧血或不全梗阻癥狀，其中右半結(jié)腸區(qū)癌腫(包括橫結(jié)腸中段2例)，無(wú)明確慢性病史、以急性梗阻為癥狀者8例(14.29%)。

1.2 手術(shù)方式 根治性切除術(shù)一期吻合術(shù)82例，根治性切除術(shù)結(jié)腸造瘺術(shù)10例，腫瘤晚期單純外造瘺術(shù)11例。

1.3 結(jié)果 合并多系統(tǒng)疾病35例(33.9%)。其中冠心病、陳舊性心肌梗死、心功能不全12例，糖尿病5例，腦血栓3例，慢性支氣管炎合并肺心病4例，高血壓2例，慢性泌尿系統(tǒng)疾病2例，胃及十二指腸潰瘍4例，肺內(nèi)感染3例。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率:切口裂開(kāi)2例、切口感染8例，占9.7%;下肢深靜脈血栓形成1例。死亡12例(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))，死亡率為11.6%。死亡原因:感染性休克6例，術(shù)后誘發(fā)急性心肌梗死3例，肺內(nèi)感染3例。病理類(lèi)型:中、高分化腺癌33例，管狀腺癌28例，低分化腺癌13例，黏液腺癌14例，潰瘍型腺癌15例。

2 討論

老年腸梗阻具有發(fā)病急、病情變化快、病情重、并發(fā)病多、急診率高等特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)早期作出診斷，并明確是否存在絞窄性腸梗阻，如不能及時(shí)診斷和治療可使病情逐漸加重〔1〕。結(jié)腸癌是老年急性腸梗阻的首要病因。近幾年臨床統(tǒng)計(jì)顯示，結(jié)腸癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其中20% ～30%可出現(xiàn)急性腸梗阻，3%～8%可并發(fā)急性穿孔，所以應(yīng)加以重視。尤其老年結(jié)腸癌患者病程較長(zhǎng)，部分患者對(duì)血便及大便習(xí)慣改變認(rèn)識(shí)不足，誤認(rèn)為痔瘡或消化不良，以致延誤診治。而且老年患者基礎(chǔ)病多，由于伴有并存病，相應(yīng)臟器代償能力下降，應(yīng)激性差，術(shù)后并發(fā)癥多。老年人群是大腸癌的高危人群，凡遇老年人有腸梗阻表現(xiàn)均應(yīng)警惕此病，特別是不全性梗阻或伴有排便習(xí)慣或性狀改變者。老年人有進(jìn)行性腹脹及便秘多是結(jié)腸梗阻所致，應(yīng)注意腹部有無(wú)包塊，必要時(shí)行大便隱血檢查，若無(wú)禁忌可行結(jié)腸氣鋇雙重造影或結(jié)腸鏡檢查以確診。本組結(jié)腸癌梗阻占同期60歲以上老年腸梗阻188例中的54.7%。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年大腸黏膜和肌層組織發(fā)生萎縮，代之結(jié)締組織增多，腸壁變厚及結(jié)腸逐漸冗長(zhǎng)等解剖和組織學(xué)方面的變化日趨明顯。老年患者常常出現(xiàn)異常的胃腸癥狀，且多罹患其他系統(tǒng)疾病，反應(yīng)能力差，易忽視右半結(jié)腸區(qū)病變引起的腹瀉、慢性貧血等早期癥狀，使發(fā)生腸梗阻的比例增高，且一旦出現(xiàn)梗阻則多屬腫瘤晚期。臨床醫(yī)生應(yīng)重視老年的生理變化特點(diǎn)，警惕腫瘤所致的早期消化道癥狀，避免誤診和漏診。老年結(jié)腸癌梗阻與有腹部手術(shù)史有關(guān)。既往有腹部手術(shù)史者是引發(fā)粘連、扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝致腸梗阻的主要病因。文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后粘連性腸梗阻占42.6% ～45.9%〔2〕，居梗阻原因之首。因此，在有腹部手術(shù)史的老年急性腸梗阻中對(duì)其病因的分析將直接影響正確的治療。有非腫瘤手術(shù)史的老年急性腸梗阻首先考慮的病因是原發(fā)結(jié)腸癌的可能性，避免以“粘連”為主導(dǎo)的思維延長(zhǎng)保守治療時(shí)間而貽誤了手術(shù)時(shí)機(jī);有惡性腫瘤手術(shù)史者發(fā)生急性腸梗阻絕不都是晚期腫瘤的表現(xiàn)。腫瘤晚期的診斷要慎重，不應(yīng)以“腫瘤復(fù)發(fā)”或“廣泛轉(zhuǎn)移”而隨意放棄手術(shù)的選擇，因?yàn)樯杏?.1%屬原發(fā)結(jié)腸癌致腸梗阻的可能性，一旦手術(shù)切除可再獲治愈的機(jī)會(huì)。手術(shù)應(yīng)盡早積極地實(shí)施，凡疑結(jié)腸癌梗阻者不應(yīng)試圖以保守方式解除梗阻后再擇期手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)證也應(yīng)較擇期手術(shù)為寬，除非近期有明確的心肌梗死外，老年常見(jiàn)的肺部疾病、糖尿病、高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、頻發(fā)室性期前收縮等心功不全不應(yīng)列為急癥手術(shù)的禁忌證。對(duì)于可切除腫瘤且能達(dá)到根治目的、沒(méi)有明顯休克表現(xiàn)和惡病質(zhì)狀態(tài)者應(yīng)行Ⅰ期切除手術(shù)。老年人無(wú)論術(shù)前心功能評(píng)價(jià)如何，在急性腸梗阻時(shí)術(shù)前的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，術(shù)中的大量補(bǔ)液，術(shù)后第三間隙液體大量回收，有毒代謝產(chǎn)物大量入血及體液重新分布等均使循環(huán)血量驟變，心臟負(fù)荷加重，心肌受損而容易誘發(fā)急性心梗;同時(shí)易累及肺循環(huán)成為呼吸衰竭的起動(dòng)因素。因此，保護(hù)和加強(qiáng)心功能是圍術(shù)期的重要措施。結(jié)腸癌梗阻多導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，能量消耗殆盡，組織細(xì)胞代謝紊亂。暫短的術(shù)前準(zhǔn)備不可能全面糾正，而手術(shù)創(chuàng)傷后老年病人機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)減弱，對(duì)內(nèi)環(huán)境改變的重新調(diào)整變得遲鈍和緩慢，常易導(dǎo)致各主要器官功能障礙。全面的失代償可迅速發(fā)生休克。術(shù)后及早行營(yíng)養(yǎng)和代謝支持是降低死亡率的重要保障，根據(jù)老年器官代謝的特點(diǎn)早期行腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，給予合理熱量和氮量、循序漸進(jìn)才能達(dá)到正氮平衡的目的。對(duì)一些患者術(shù)中可預(yù)見(jiàn)性的作空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺、術(shù)后盡快由腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是最佳營(yíng)養(yǎng)選擇。

1 卿三華，齊德麟，侯寶華，等.腸梗阻病因分析〔J〕.中國(guó)胃腸外科雜志1999;2:7.

2 李進(jìn)軍，伍翼湘，梁杰雄.80歲以上高齡患者腹部手術(shù)后肺部感染的診斷與治療〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2005;14(1):75-6.