鐘 玲 李國(guó)菁

1廣州市越秀區(qū)中醫(yī)雜病醫(yī)院（廣東廣州510000）

2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（湖南長(zhǎng)沙410000）

支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇，其發(fā)作一般認(rèn)為系肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，津液失布，凝聚成痰，伏藏于肺，感邪引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互摶結(jié)，壅塞氣道，肺宣降失常，引動(dòng)積痰而致。對(duì)于其治療，臨床也每常從肺、脾、腎三臟著手。筆者臨床體察到肝木化風(fēng)逆乘肺金引發(fā)哮喘者并非少見，故提出清肝寧肺法，習(xí)用丹溪咳血方加味進(jìn)行治療，臨床取得較好療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 理論依據(jù)

在生理上，肺為金，居上焦，司呼吸，其氣以肅降為順；肝為木，屬下焦，主疏泄，其氣以升發(fā)為順，肝升肺降，氣機(jī)調(diào)暢則臟腑安和。肝氣若要升發(fā)而不郁，需賴肺氣之肅降以為輔；肺氣若要肅降，需賴肝氣之升發(fā)以為助。兩臟互助，一升一降，則人體氣血升降有序；金木互制，出入均衡，則人之呼吸平穩(wěn)順暢。肝藏血，為將軍之官，體陰用陽(yáng)，又主疏泄一身之氣，以氣為用；肺主一身之氣，司呼吸，治節(jié)出焉。肝肺二臟，其調(diào)人身氣機(jī)之升降，故王孟英謂“肝氣逆則諸氣皆逆”，“治節(jié)不行則一身之氣皆滯”。再者肝經(jīng)循行，其彌布脅肋，循喉嚨之后，“其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注于肺”。若肝失疏泄，肝氣升發(fā)太過，氣火上逆，循經(jīng)犯肺，火灼肺金，清肅之令不行，氣機(jī)上逆，則生病變。正如《臨證指南醫(yī)案》所指出“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”。若左強(qiáng)右弱，肝氣太過，木火太盛，升騰無制，必致肺降失職，肺氣不降而為咳逆。

在病機(jī)上，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，臨床上哮喘發(fā)病，多驟發(fā)驟止，反復(fù)發(fā)作，與風(fēng)邪致病特點(diǎn)極相符合。風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分，外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)肇始于肝。外風(fēng)多挾寒熱暑濕襲肺致哮喘發(fā)作，此肺之自病，固然多見。如程國(guó)彭認(rèn)為，“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴”。但若抑郁、暴怒傷肝，氣郁化生火熱，陽(yáng)動(dòng)化風(fēng)；或因肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)而內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴者也不乏見。若本為虛風(fēng)內(nèi)伏之體，肺又感受外邪，非但金不能平木，反由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)上沖于肺，蕩擊肺金而作鳴者則更為多見。故筆者治療哮喘之疾，若見陣咳、喘息、胸脅脹滿、咽癢欲咳，痰少，口干苦，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑等熱哮屬肝木化風(fēng)逆乘肺金證者，習(xí)用清肝寧肺法治之，每每獲效。

2 咳血方加味的制方大法

基于上述病機(jī)特點(diǎn)，筆者在治療哮喘時(shí)，采用清肝寧肺，祛風(fēng)化痰，降氣平喘法，取用丹溪咳血方加味：炒梔子10g，青黛6g，柴胡 10g，炒葶藶子 15g，炙麻黃 5g，杏仁 10g，瓜蔞皮 10g，浙貝母 10g，海浮石 15g，訶子 6g，蟬蛻 10g，甘草 5g。方中青黛味咸性寒，能清瀉肝經(jīng)實(shí)火；梔子苦寒，入心肝肺經(jīng)，有瀉火除煩涼血之功，兩藥合用，澄本清源，為君藥。柴胡味苦微寒，歸肝膽經(jīng)，體輕氣薄，性主升散，能透肌表、和少陽(yáng)，疏肝郁而利樞機(jī)；葶藶子歸肺、膀胱經(jīng)，辛開苦降，其性大寒，能開泄肺氣之壅閉，為治痰涎壅塞，氣逆喘咳之要藥，二者相伍，一肝一肺，一升一降，專治哮喘之氣郁氣逆，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”；麻黃性辛溫入肺經(jīng)，宣肺平喘止咳，杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以復(fù)肺氣之宣降，增強(qiáng)宣肺平喘之功，以上共為臣藥。痰不除則咳不止，故又以甘寒入肺之瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰，潤(rùn)肺止咳；咸平入肺之海浮石清金降火，軟堅(jiān)化痰；訶子苦澀性平，入肺與大腸經(jīng)，功能清熱下氣，斂肺化痰；蟬蛻甘寒，歸肝、肺二經(jīng)，既可祛風(fēng)，又可疏肝，助柴胡疏肝之力，是為佐藥。甘草味甘性平，調(diào)和諸藥。全方共奏清肝寧肺，祛風(fēng)化痰，降氣平喘之效。本方屬寒涼降泄之劑，肺腎陰虛及脾虛便溏者，不宜使用。若痰多色黃者，可加天竺黃、枇杷葉、魚腥草等、忍冬藤以清肺化痰止咳；胸悶氣逆者，可加桔梗、枳殼、旋覆花利肺降逆；痰中帶血者，加藕節(jié)、茅根涼血止血；大便秘結(jié)者，可改瓜蔞皮為全瓜蔞。

3 典型病例

3.1 病例1 陳某，女性，24歲。2006年1月23日就診。自訴前夜起哮喘又發(fā)，咳嗽喘息胸悶，兩脅脹滿，痰多，色黃黏稠難咯，咽癢則咳，口苦微干，大便通暢，舌紅，苔薄黃，脈小弦滑，雙肺可聞及哮鳴音，胸透無異常。辨證為肝木化風(fēng)逆乘肺金，引起肺失清肅，津液留濕為痰化熱，潛伏肺管，致使氣道澀滯而哮喘，擬清肝寧肺法。處方：青黛5g，炒梔子10g，柴胡10g，炙麻黃5g，杏仁10g，炒葶藶子 15g，訶子 10g，海浮石 15g，瓜蔞皮 10g，甘草 3g，天竺黃10g，浙貝母10g，黃芩10g。水煎服，每日1劑。7d后緩解。續(xù)投原方加減7劑以鞏固。

3.2 病例2 李某，女性，54歲。2004年4月13日就診。自訴夙患支氣管哮喘近來發(fā)作，胸脅痞悶，咳嗽喘息，喉中痰鳴，痰少黏稠，咽癢不適，口苦微渴，二便調(diào)。舌微紅，苔薄黃，脈小弦滑，雙肺可聞及大量哮鳴音。此肝氣化熱生風(fēng)乘肺，痰熱內(nèi)蘊(yùn)肺管，阻滯氣道之候，擬清肝寧肺，祛風(fēng)豁痰，宣肅氣道。處方：炒梔子10g，青黛 5g，炙麻黃 5g，杏仁 10g，炒葶藶 10g，瓜蔞皮 10g，忍冬藤 20g，訶子 10g，浙貝母 10g，甘草 3g，海浮石 15g，天竺黃 10g，地龍10g，蟬蛻10g，僵蠶10g。水煎服，每日1劑，7d后哮喘減緩過半，痰亦甚少，喉中痰鳴微作，咽癢亦除。舌轉(zhuǎn)淡紅，苔薄黃，脈小弦滑。續(xù)擬肝肺并治。處方：炒梔子10g，青黛5g，炙麻黃5g，杏仁 10g，訶子 10g，全瓜蔞 15g，海浮石 15g，天竺黃 10g，茯苓10g，炒葶藶子 10g，蟬蛻 10g，僵蠶 10g，石韋 10g，炙甘草 3g，桑白皮10g。7d后咳止、喘平、痰清。

4 體 會(huì)

《證治匯補(bǔ)·哮喘》闡述哮喘的病機(jī)為“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，肺有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。由此可見，哮喘病理在痰，病變?cè)跉狻Ｍ庑?、情志、勞倦、飲食可使氣機(jī)逆亂，觸動(dòng)伏痰，痰升氣阻而發(fā)病。哮證日久，久病多郁，復(fù)加肺虛克木不力，反使肝木失制逆乘肺金，而出現(xiàn)肝、肺脈證，此時(shí)若一味從肺論治，恐有隔靴搔癢之嫌，根據(jù)臟腑相關(guān)學(xué)說，治肝可以寧肺，此不僅體現(xiàn)了中醫(yī)治病的靈活多變，也證實(shí)了臟腑相關(guān)學(xué)說的正確性。