劉文濤 劉京平 任 瑋

（青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島 266300）

慢性硬膜下血腫是一種常見病，多發(fā)生于50歲以上人群，80歲以上高齡老年人患慢性硬膜下血腫有其特殊特征。1999年5月至2008年3月我們治療87例高齡老年慢性硬膜下血腫，手術(shù)治療70例 ，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男69例，女18例。年齡81～94歲，平均87.3歲，均以一側(cè)或兩側(cè)肢體無(wú)力，活動(dòng)障礙入院，4例淺昏迷，31例伴輕度顱內(nèi)壓增高癥狀，57例眼底檢查均存在視乳頭水腫，患側(cè)肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)。73例患者有明確頭部外傷史，時(shí)間27d～3.5月。既往冠心病史24例，糖尿病史35例，高血壓病史47例，同時(shí)患以上3種疾病的11例，2種23例。既往健康26例患者入院后查出糖尿病2例，高血壓4例。所有患者行顱腦CT檢查確診，1側(cè)者69例，兩側(cè)者18例，血腫量經(jīng)多田公式估算均超過80mL，78例中線偏移超過1cm。

1.2 治 療

經(jīng)與患者及家屬溝通，講明病情。2例昏迷患者，機(jī)體功能，營(yíng)養(yǎng)差，合并多種慢性病，給予短暫保守治療自動(dòng)出院，15例要求保守治療；70例經(jīng)1～3d術(shù)前準(zhǔn)備，58例行單側(cè)單孔鉆孔引流術(shù)，12例行雙側(cè)單孔鉆孔引流術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)治療護(hù)理。

2 結(jié) 果

保守治療者生活質(zhì)量差，多不能生活自理，飲食差，意識(shí)障礙加重，生存時(shí)間半月～9月；手術(shù)治療者生活質(zhì)量高，神志清楚，生活自理程度高，飲食良好，自主排便，1例術(shù)后16個(gè)月突發(fā)心肌梗塞死亡，余生存時(shí)間均超過2年。

3 討 論

原因：慢性硬膜下血腫易發(fā)于老年人，可能與老年人行動(dòng)遲緩、笨拙，易致頭部磕碰傷有關(guān)。本組病例中有73例有明確頭部外傷史，最短為27d，最長(zhǎng)為3.5個(gè)月。老年人特別是80歲以上高齡老人腦組織萎縮，橋靜脈易受牽拉斷裂出血是本病的重要生理解剖原因。目前有人認(rèn)為[1]慢性硬膜下血腫腔逐漸增大的原因是包膜內(nèi)層圍繞血腫處受血腫炎性刺激，繼續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管繼續(xù)滲出不凝血，而血腫包膜外層不斷纖維化。故血腫量較大，而癥狀欠明顯。本組患者血腫術(shù)前、術(shù)中估算均超過80 mL，中線偏移多超過1cm，顱內(nèi)壓增高癥狀輕。

治療：慢性硬膜下血腫自行吸收困難，需手術(shù)治療，鉆孔引流術(shù)是較好的手術(shù)方法[2]。術(shù)前：80歲以上高齡老年人各項(xiàng)生理機(jī)能均已處于衰退狀態(tài)，多合并一種或多種慢性病，甚至入院前未被查出或確診。各項(xiàng)術(shù)前檢查就顯得尤為重要，除急診手術(shù)外，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)做到完善、有效。據(jù)本人經(jīng)驗(yàn)：①心肺肝腎功能不能處于失代償狀態(tài)是必須條件。積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備可改善各臟器功能，術(shù)前必須做出正確的評(píng)估，尤其是心功能。②血白蛋白≥35g/L，血糖≤7.5mmol/L，亦是必須條件。低血白蛋白、高血糖水平均是造成老年人術(shù)后刀口不愈，感染發(fā)生的根本原因。③與患者及家屬要有深層次上的溝通，講明目前病情，手術(shù)方式及危險(xiǎn)性、術(shù)后治療及各項(xiàng)注意事項(xiàng)等；強(qiáng)調(diào)改善患者生活質(zhì)量是手術(shù)治療的首要目的。取得患者及家屬的理解是做好工作的重要前提。術(shù)中：?jiǎn)慰足@孔引流術(shù)是治療本病的有效術(shù)式，可做到快速，手術(shù)時(shí)間短，損傷打擊輕。麻醉多以局麻加強(qiáng)化為主，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好全麻準(zhǔn)備。術(shù)中排出顱內(nèi)氣體是防止感染的重要措施，亦可防止術(shù)后帶引流管過程中因顱內(nèi)氣體突然排出造成顱內(nèi)壓驟變而損傷腦組織，造成新的出血。

術(shù)后注意事項(xiàng)：加強(qiáng)術(shù)后治療護(hù)理是整個(gè)圍手術(shù)期中的最重要一環(huán)。①提高引流水平：引流最高點(diǎn)位于距離兩外耳道連線上方約10～13cm處，既可保證硬膜下腔內(nèi)液體在腦組織緩慢膨隆壓力作用下流出，又可保證腦組織不會(huì)因硬膜下腔內(nèi)液體快速、大量流出造成急性低顱內(nèi)壓受到牽拉損傷。②拔管時(shí)機(jī)：老年人腦組織膨隆復(fù)原慢，但老年人又不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床，筆者經(jīng)驗(yàn)術(shù)后36～48h拔管為宜。在無(wú)張力壓迫的前提下，硬膜下腔內(nèi)殘存部分液體（主要為生理鹽水，術(shù)中置換所致）亦可接受，最好血腫內(nèi)外壁接觸結(jié)合而痊愈。③加強(qiáng)護(hù)理飲食：在帶引流管期間取平臥位，勿使頭部抬高。鼓勵(lì)患者或他人幫助患者翻身、拍背、咳嗽，排出痰液，防止肺部感染，墜積性肺炎、褥瘡的發(fā)生。活動(dòng)四肢或幫助按摩，擠壓患者四肢，尤其是下肢肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流，防止靜脈血栓形成，危及生命。拔管后盡早起身活動(dòng)，加強(qiáng)看護(hù)，防止再次受傷。病情允許應(yīng)盡早進(jìn)食。術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食，保護(hù)消化道，術(shù)后12h進(jìn)半流質(zhì)飲食，高優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、低脂肪飲食，保證機(jī)體需要。④靜脈補(bǔ)液：晶體液：5%葡萄糖≈3 1，共2000～2250mL/d，在保證機(jī)體基礎(chǔ)需要的前提下，靜脈入液可幫助腦組織膨隆，排出硬膜下液體，減輕臨床癥狀，甚至達(dá)到血腫腔閉合痊愈的最佳治療效果。應(yīng)注意輸液速度，防止發(fā)生急性左心衰，肺水腫的發(fā)生。注意增加肝糖元的儲(chǔ)備，密切觀察患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，特別是血液生化檢查，保持血電解質(zhì)平衡穩(wěn)定是重中之重。⑤抗生素的應(yīng)用：抗生素多采用頭孢類，慎用喹諾硐類，不用氨基甙類，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間以4～5d為宜。腎功正常情況下亦應(yīng)低劑量給予，腎功受損者要注意劑量減半，防止藥物蓄積。

鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的首選術(shù)式，針對(duì)老年人，特別是80歲以上高齡老人患者，做好圍手術(shù)期的每一個(gè)細(xì)節(jié)、步驟是手術(shù)治療成功，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，不可掉以輕心。

[1] 程化坤,高宏偉,青松文,等.慢性硬膜下血腫形成機(jī)理的電鏡觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(2):81.

[2] 朱振云,梁劍鋒,韓磊,等.慢性硬膜下血腫的手術(shù)方式比較(附86例分析)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(6):342.