汪雪梅 陳艷芳 龐 激

（廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，廣東 廣州510317）

鼻咽癌的治療以放射治療為主[1]，隨著化療粒子緩釋氟尿嘧啶（中人氟安）的產(chǎn)生， 間質(zhì)化療在臨床治療中被應用[2]。廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科自2009年6月至2011年5月對27例鼻咽部腫瘤的放療患者經(jīng)OLYMPUS電子鼻咽－喉鏡引導下植入化療粒子中人氟安聯(lián)合治療，取得滿意的近期療效?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

男性18例，女性9例，年齡范圍35～68歲（平均48歲）。臨床癥狀：涕血15例，鼻塞5例，頭痛3例，耳鳴2例，聽力下降2例。電子鼻咽喉鏡檢查及活檢病理均確診為鼻咽癌，其中鱗狀細胞癌24例，腺癌1例，未分化癌2例。所有患者癌腫均局限在鼻咽部，未向鄰近的竇腔、間隙和顱底擴散，肉眼觀察鼻咽部病變形態(tài)成結(jié)節(jié)型或菜花型?；颊咴谂c放射治療（劑量為60～70GY/7～8周）開始同時進行化療粒子腫瘤局部植入治療。

1.2 化療粒子治療方法

1.2.1 使用器械

OLYMPUS電子鼻咽－喉鏡，配備冷光源及彩色監(jiān)視器、同步電腦顯示系統(tǒng)、打印機。藥物及化療粒子植入針：安徽中人科技有限責任公司生產(chǎn)的植入用緩釋氟尿嘧啶（中人氟安），劑量100mg/瓶，批準文號：國藥準字20030345。采用公司提供的專用的中人植入針植藥。

1.2.2 操作步驟

①選擇植入點：電子鼻咽－喉鏡直視下觀察病變區(qū)域，在結(jié)節(jié)或菜花型的瘤體作為植入點。②化療粒子植入：植入針通過電子鼻咽－喉鏡插入置入點，緩慢退針同時將化療粒子逐個推出，每隔3cm為一個穿刺點，植入中人氟安60～80mg/點，單點給藥量不超過100mg。

1.3 治療效果

放射治療開始同時進行化療粒子腫瘤局部植入治療后8周進行一次評價。按WHO《腫瘤客觀療效評定標準》及電子鼻咽－喉鏡檢查或CT、MRI檢查為依據(jù)，評價療效。結(jié)果見表1。27例患者治療過程順利，未見感染、神經(jīng)損傷等， 無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；肝腎功能及血常規(guī)檢查未見異常評估。

表1 27例鼻咽癌患者第8周療效效果

2 護 理

2.1 術(shù)前準備

①心理護理：患者確診后因為癌癥心理壓力較大，加之大部分患者年輕在社會與家庭中扮演著重要的角色，對治療缺乏了解，往往產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理甚至對生活絕望。他們對放療的知識可能有所耳聞，但對于化療粒子缺乏相關(guān)的知識，他們既希望5-FU緩釋植入劑植入治療后能促進腫瘤消退，又擔心術(shù)后癥狀改善不明顯，甚至加重病情，增加經(jīng)濟負擔。這就要求我們護士根據(jù)患者情況多關(guān)心體貼、鼓勵患者，耐心對患者及家屬進行手術(shù)步驟、目的、優(yōu)越性（既不開刀、痛苦小、改善癥狀效果好和能明顯提高生活質(zhì)量）及配合方法講解，解除他們思想上的顧慮從而消除不良情緒，贏得患者的信任，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，積極配合治療及護理。②術(shù)前常規(guī)護理：協(xié)助患者做好術(shù)前準備，向患者講明術(shù)前各項檢查的意義及注意事項，了解患者有無藥物過敏史。除三大常規(guī)檢查外，還需做肝功能、腎功能、凝血功能及電解質(zhì)檢查，了解有無酸堿平衡失調(diào)及貧血，配合醫(yī)師給以必要的治療，改善患者的一般情況。③術(shù)前常規(guī)準備： 囑患者術(shù)前禁食、禁水4h；檢查設(shè)備運行狀況，吸引器、光源是否正常；指導患者自行清除口腔及鼻腔分泌物或用吸引器徹底吸出鼻腔分泌物，用1%地卡因間斷噴霧鼻腔、喉咽部3次，每次間隔5min，噴霧口腔、喉咽時囑患者發(fā)“啊”及“咦”音，輔以0.5%呋麻液鼻腔噴霧，以收縮鼻腔黏膜。協(xié)助患者取仰臥垂頭位，肩下墊一小枕。采取正確的體位，盡量在喉鏡下完整暴露病灶以便醫(yī)師準確定位。

2.2 術(shù)中護理

配合醫(yī)師在電視監(jiān)控下將用生理鹽水紗布濕潤過的電子鼻咽喉鏡由較寬一側(cè)鼻腔緩慢推進，選擇置入點，置入過程中觀察患者的反應，做好心理護理，使患者全身放松，并隨時提醒其注意配合治療。避免在患者面前討論病情，以免影響配合。出現(xiàn)劇烈疼痛和出血時，應提醒醫(yī)師停止操作，同時予以患者必要的安慰，給予相應的處理。

2.3 術(shù)后護理

①術(shù)后并發(fā)癥的護理：5-FU緩釋粒子置入后可能發(fā)生的并發(fā)癥有局部出血，疼痛。這就要求加強術(shù)后觀察，發(fā)生疼痛者及時進行疼痛評分，對于疼痛評分達4分(數(shù)字評分標尺，NRS[3]）)以上者應及時與醫(yī)師聯(lián)系，必要時予以鎮(zhèn)痛治療。嚴密觀察唾液的顏色，觀察咽喉部出血情況，發(fā)現(xiàn)出血量較多時，適當予以止血治療。對于出現(xiàn)輕度疼痛、少許出血，應認真做好患者的安慰解釋工作，使患者充分認識到疼痛不適及出血會逐漸減輕或消失。本組27例均有輕度的疼痛及少量出血，無其他并發(fā)癥發(fā)生。②術(shù)后不良反應的護理：5-FU緩釋粒子置入后會出現(xiàn)咽喉部分泌物增多，低熱。分泌物增多與藥物殺傷癌細胞導致細胞破裂、液化，以及對異物的體液免疫反應有關(guān)，護士要告知患者不必驚慌，及時吐出分泌物。低熱的產(chǎn)生可能與術(shù)后吸收熱或化療粒子殺死癌細胞，產(chǎn)生內(nèi)毒素刺激中樞神經(jīng)引起藥物熱。術(shù)后要嚴密監(jiān)測體溫的變化，排除與藥物無關(guān)的其他感染存在。本組27例均有不同程度的分泌物增多，27例患者中術(shù)后低熱發(fā)生5例，占18.5%。③飲食護理：術(shù)后禁食禁水2h，2h后疼痛及出血量不多者可以進食溫涼流質(zhì)或半流飲食，術(shù)后第2d根據(jù)情況進食半流質(zhì)及普食。對于食欲較差者，鼓勵患者進食，可少食多餐，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。④口腔護理：鼻咽癌患者放射治療期間均可導致口腔黏膜損傷，所以一定要做好口腔護理，加之化療粒子植入后咽喉部分泌物增多，口腔有異味，指導患者每日飲水量達2000～3000mL，配淡鹽水漱口，每日4～5次，保持口腔濕潤。本組有1例患者出現(xiàn)了口腔潰瘍，其他患者有不同程度的口干、咽痛癥狀，經(jīng)銀離子抗菌含漱液聯(lián)合喜炎平霧化吸入對癥處理后癥狀緩解。

2.4 放療期間的相關(guān)護理

①鼻咽部黏膜的護理：鼻咽部黏膜受照射后充血腫脹，出現(xiàn)與黏膜相似的鼻腔黏膜反應，患者常有鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠，嚴重者可影響休息與睡眠。放療一開始，我們即指導患者使用相關(guān)的鼻腔清洗劑，晨起、放療前、睡前各1次，以清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物，減輕放療反應，增加癌細胞對放射線的敏感度。本組1例患者鼻黏膜異常干燥致少量出血，配以復方薄荷滴鼻液使用后不適癥狀緩解。②照射野皮膚的護理：放療后放射區(qū)內(nèi)皮膚萎縮、變薄、軟組織纖維化毛細血管擴張，可出現(xiàn)放射性的皮膚反應。我們告知患者可能出現(xiàn)的皮膚反應及預防措施，讓患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，切實做到皮膚清潔干燥，不穿高頸或硬領(lǐng)衣服，照射野皮膚不用肥皂及粗毛巾熱水擦洗。外出時避免陽光直曬。本組27例患者中出現(xiàn)濕反應皮膚破損3例，予以生理鹽水清洗創(chuàng)面3次/日，7～10d后均結(jié)痂愈合。③功能鍛煉：放療后可引起頭頸部的頜顳關(guān)節(jié)的功能障礙。為預防張口困難，頸部活動受限，可指導患者做一些適當?shù)幕顒?，如深呼吸、室外散步，作頸前后左右緩慢旋轉(zhuǎn)運動，張口練習運動等，并按摩頜顳關(guān)節(jié)。

3 小 結(jié)

間質(zhì)植入治療是腫瘤近距離化療的一種新興方法，應用化療粒子植入到瘤體內(nèi)，有助于腫瘤的整體殺滅。就腫瘤局部而言，其療效主要取決于腫瘤部位藥物濃度與作用時間的乘積（C×T），腫瘤部位一次植入產(chǎn)生的（C×T）為靜滴的20～500倍[4]?；熈Ｗ又腥朔簿褪歉鶕?jù)氟尿嘧啶的藥代動力學特點通過改變給藥模式和改變藥物劑型來增加5-FU與腫瘤細胞接觸的C×T，從而增加治療的效果，降低患者的不良反應[5]。而加強手術(shù)前心理護理、注意術(shù)中配合，加強術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理，是保證植入術(shù)成功的重要因素。放療聯(lián)合化療粒子的使用在臨床上逐步被廣大患者接受，而護理相關(guān)的報道極少，讓放療患者安全接受化療粒子的聯(lián)合治療，細心的觀察及護理，可以減輕患者的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者的治療效果達到事半功倍的效果。

[1]張漢雄,鄒浩元,黃國棟,等.不同照射治療鼻咽癌的療效分析[J].腫瘤研究與臨床,2006,12(8):852-853.

[2]黃健男,肖平,傅向軍,等.間質(zhì)化療在頭頸鱗癌放射治療中的臨床應用[J].臨床研究,2008,5(16):44-46.

[3]孫燕,顧慰萍.癌癥疼痛三階梯止痛指導原則[M].2版.北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,2002:162.

[4]王洪武.現(xiàn)代腫瘤靶向治療技術(shù)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:367-374.

[5]Djordjevic B,Lange CS,Schwartz MS.Clonogenic inactivation of colon ancer-derived cells treated with 5-fluorouracil and indomethacin in hybrid spheroids[J]. Acta Oncol,1998,37(7/8):735-739.