韓 霞 韓德榮

（河北省故城縣醫(yī)院內(nèi)科，河北 故城 253800）

能量代謝研究是近年來(lái)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）研究的諸多熱點(diǎn)之一。脂肪因子在啟動(dòng)和促進(jìn)ACS的病理生理過(guò)程中起重要作用。脂聯(lián)素和內(nèi)脂素是主要由脂肪組織分泌的脂肪細(xì)胞因子，二者均具有調(diào)節(jié)糖脂代謝作用，除此以外脂聯(lián)素具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，內(nèi)脂素（visfatin）具有促進(jìn)炎性反應(yīng)及致動(dòng)脈粥樣硬化等作用，近年來(lái)，二者與冠心病的關(guān)系日益得到重視[1,2]。優(yōu)化能量代謝的鹽酸曲美他嗪（trimetazidine，TMZ；商品名：萬(wàn)爽力）是哌嗪類衍生物，可改善缺血、缺氧心肌細(xì)胞的能量代謝[3]。發(fā)揮抗心肌缺血作用，目前己廣泛應(yīng)用于冠心病的治療，但目前TMZ對(duì)ACS患者細(xì)胞因子的影響研究較少且結(jié)果不一，通過(guò)研究TMZ治療NSTEACS的有效性及對(duì)脂聯(lián)素、內(nèi)脂素的影響，探討曲美他嗪臨床治療意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2010年12月于河北省故城縣人民醫(yī)院住院治療的ACS患者80例，發(fā)病24h入院，均符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)。病例排除標(biāo)準(zhǔn): 長(zhǎng)期吸煙者、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥5和≤18.5kg/m2患者、中重度高血壓、缺血性腦血管病、外周血管病、腫瘤、感染性疾病、肝腎疾病、糖尿病、高血脂癥及其他內(nèi)分泌疾病者。80例患者隨機(jī)分為治療組40例（男28例，女12例），其中UAP30例，NSTMI10例；對(duì)照組40例（男27例，女13例），其中UAP 28例，NSTMI 12例，2組患者的性別、年齡、一般治療和危險(xiǎn)因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療（包括休息、硝酸酯類藥物、β受體阻斷劑、他汀類藥物和低分子肝素鈣等），治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服TMZ（通用名：鹽酸曲美他嗪片，山東瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn)）20mg，每日3次，療程均30d。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

2組分別在用藥前、用藥后7、30d抽取空腹靜脈血，分離血清后貯存于-70℃冰柜中，分批送同一中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血糖、血脂等生化指標(biāo)以及脂聯(lián)素、內(nèi)脂素水平，并觀察用藥后30 d主要不良心臟事件的發(fā)生情況。血漿內(nèi)脂素、脂聯(lián)素水平采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法測(cè)定，試劑盒均由美國(guó)Phoenix Pharmaceutical公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清脂聯(lián)素、內(nèi)脂素水平變化

用藥前，2組患者血清脂聯(lián)素、內(nèi)脂素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后7d，2組患者血清內(nèi)脂素的濃度均降低，脂聯(lián)素濃度均升高，較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且治療組較對(duì)照組變化顯著，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；用藥后30d，2組患者血清內(nèi)脂素的濃度均進(jìn)一步降低（P＜0.01），脂聯(lián)素濃度進(jìn)一步升高（P＜0.01），且治療組較對(duì)照組變化更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后血清脂聯(lián)素、內(nèi)脂素水平的變化（±s）

表1 2組患者治療前后血清脂聯(lián)素、內(nèi)脂素水平的變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，#P＜0.01； 與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 脂聯(lián)素 （mg/L） 內(nèi)脂素 （μg/L）對(duì)照組 40治療前 5.34±1.43 6.08±1.34治療后7d 7.84±2.52* 4.46±1.46*治療后30d 11.23±3.12*# 1.65±0.36*#治療組 40治療前 5.23±2.14 6.17±2.04治療后7d 9.35±2.22 3.06±1.03*治療后30d 14.32±3.24*#△ 0.83±0.16*#△

2.2 主要不良心臟事件的發(fā)生情況

用藥30d，對(duì)照組主要不良心臟事件8例（20.0%），其中心絞痛發(fā)作4例，心臟性死亡1例，非致死性再梗死2例，再灌注治療1例；觀察組主要不良心臟事件5例（8.0%），其中心絞痛發(fā)作3例，非致死性再梗死1例，再灌注治療1例；2組主要不良心臟事件的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

NSTEACS包括UAP和NSTEMI，發(fā)病機(jī)制均為粥樣斑塊不穩(wěn)定，自發(fā)破裂出血，血管內(nèi)膜下基質(zhì)暴露，引發(fā)了血小板黏附、激活與聚集及凝血酶的形成，形成富含血小板的動(dòng)脈血栓，引起不同程度的血管堵塞，造成心肌缺血和氧供急劇減少所致。曲美他嗪是一種新型抗心肌缺血藥物，通過(guò)直接抑制線粒體長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶使心肌代謝由脂肪酸代謝轉(zhuǎn)移為葡萄糖氧化。在心肌缺氧的情況下，葡萄糖裂解ATP的再合成中需要氧減少，此能夠改善心肌能量代謝，防止由于H+堆積對(duì)心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生損傷，維持缺氧情況下細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定狀態(tài)，從而提高組織對(duì)缺氧的耐受力。已有研究證實(shí)，曲美他嗪能減少心絞痛患者發(fā)作次數(shù)，增加患者冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力，提高對(duì)缺血的耐受力[5]。本研究結(jié)果顯示，NSTEACS患者用藥30d后治療組臨床癥狀明顯改善、主要不良心臟事件的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，進(jìn)一步表明曲美他嗪可通過(guò)抑制線粒體長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶優(yōu)化能量代謝，起到心血管保護(hù)作用。

脂聯(lián)素和內(nèi)脂素是主要由脂肪組織分泌的脂肪細(xì)胞因子，脂聯(lián)素可通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)、減少平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移來(lái)發(fā)揮抗炎、抗AS作用。低脂聯(lián)素血癥的男性冠心病的發(fā)生率較正常男性升高2倍，被認(rèn)為是冠心病危險(xiǎn)因素獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。Wolk等[7]研究發(fā)現(xiàn)升高血漿脂聯(lián)素水平能顯著降低ACS的危險(xiǎn)。內(nèi)脂素作為一種炎性介質(zhì)，參與了體內(nèi)的急/慢性炎性反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)等過(guò)程[8]。具有促進(jìn)新生血管生成的作用[9]，它在內(nèi)皮細(xì)胞中能激活ERK1/2信號(hào)途徑，并可通過(guò)激活依賴ROS的NF-κB途徑來(lái)誘導(dǎo)炎性因子ICAM-1和VCAM-1等的表達(dá)[10]。在冠心病患者的粥樣硬化斑塊的泡沫細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中均有visfatin的高表達(dá)，而且它還可能介導(dǎo)了斑塊的趨不穩(wěn)定性及急性心肌梗死的發(fā)生[11]。本結(jié)果顯示，用藥后7d，2組患者血清內(nèi)脂素的濃度均降低，脂聯(lián)素濃度均升高，治療組內(nèi)脂素和脂聯(lián)素濃度較對(duì)照組變化顯著；用藥后30d，2組患者血清內(nèi)脂素的濃度均進(jìn)一步降低，脂聯(lián)素濃度進(jìn)一步升高，且治療組內(nèi)脂素和脂聯(lián)素濃度較對(duì)照組變化更顯著。表明曲美他嗪可能通過(guò)調(diào)節(jié)脂肪因子脂聯(lián)素、內(nèi)脂素水平的變化，優(yōu)化能量代謝，降低了不穩(wěn)定斑塊的易損性，進(jìn)而減少了臨床心臟事件的發(fā)生。因此，臨床上曲美他嗪可積極應(yīng)用于NSTEACS的治療.

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[11]Dahl TB,Yndestad A,Skjelland M,et al.Increased expression of visfatin in macrophages of human unstable carotid and coronary atherosclerosis: possible role in inflammation and plaque destabilization[J].Circulation,2007,115(8): 972-980.