權(quán)隆芳 徐鳳芹 (北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

從發(fā)病趨勢看，我國老年人前四位常見病依次是高血壓、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤〔1〕，而代謝綜合征(MS)為心腦血管病的危險因素，因此對老年MS的評估及預(yù)防和控制，能有效降低老年人心血管疾病危險因素的危險程度，減少心腦血管事件的發(fā)生〔2〕。本文就老年MS診治的研究進展進行分析。

1 MS概念

MS是一種以多種心血管和代謝危險因素并存為特征的綜合征，以胰島素抵抗(IR)為共同病理生理基礎(chǔ)，包括:中心型肥胖、收縮壓和(或)舒張壓升高、糖脂代謝異常、促凝血狀態(tài)、血管異常、高胰島素血癥、高尿酸血癥和炎性標志物水平增高等。但MS是否為一種獨立的疾病尚有爭議。Kahn〔3〕通過匯總近期MS的相關(guān)研究，論述了目前將MS作為綜合征的不足之處。

2 老年MS的診斷標準、差異及臨床意義

目前MS診斷標準尚未統(tǒng)一，有世界衛(wèi)生組織(WHO)標準(1999)〔4〕、IR 綜合征歐洲研究組(EGIR)IR 綜合征(1999)〔5〕、美國膽固醇教育成人治療方案(NCEP-ATP-Ⅲ:ATP-Ⅲ)標準(2003)〔6〕、美國內(nèi)分泌協(xié)會(ACE)IR 綜合征(2003)〔5〕、中國糖尿病分會(CDS)標準(2004)〔7〕、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)標準(2004)〔8〕、美國心臟病學(xué)會(AHA)(2005)〔9〕、國際糖尿病聯(lián)盟兒童和青少年MS診斷標準(2007)〔10〕等。

在我國人群中使用IDF和CDS診斷標準一致性較好〔11〕。IDF(2004)診斷標準以中心型肥胖作為必需條件，以糖尿病(DM)前期、高血壓前期指標為界點降低血糖和血壓的評估值，增加了MS的檢出率〔12，13〕。各診斷標準在用于人群或個體動態(tài)資料的評估時，均會受到評估指標動態(tài)變化的影響，其中體重和腰圍指標的變化最為明顯，而評估老年人IR的腰圍指標特異性最好〔14〕。所以聯(lián)合腰圍、體重指數(shù)(BMI)和高胰島素血癥指標共同評價，有益于及早發(fā)現(xiàn)老年人MS危險人群〔15〕。

3 老年MS的治療

預(yù)防老年MS以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，控制體質(zhì)量、調(diào)整情緒為重要措施。其次是藥物治療，包括降糖、調(diào)脂、降壓、減肥、抗凝狀態(tài)等，綜合治療是防治MS的基本原則。

3.1 初級干預(yù)

3.1.1 生活方式干預(yù) 為MS治療的基礎(chǔ)，合理飲食和運動治療可減輕IR，有效防止MS的發(fā)展。我國老年心血管疾病病人膳食結(jié)構(gòu)以谷類為主，副食有蔬菜、水果、豆制品和動物性食品，雜糧比例較少，蔬菜、水果比例偏低〔16〕。保持健康的生活方式和飲食習(xí)慣、早期防治IR及其他MS危險因素，可有效降低老年人心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率，保障老年人健康、提高生活質(zhì)量〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)干預(yù)模式能有效提高MS人群的健康知識、態(tài)度、行為水平，使MS知識知曉率、控制率明顯改觀，“治未病”思想的基礎(chǔ)健康教育和行為等綜合干預(yù)能明顯改善MS患者腫瘤壞死因子(TNF-α)、瘦素、脂聯(lián)素水平，減少心腦血管意外〔18〕。

3.1.2 體質(zhì)量控制 體質(zhì)量下降5%～10%，可使原有心腦血管事件發(fā)生的危險性下降30%。

3.1.3 情緒調(diào)整 避免情緒激動，保持放松、平和的心態(tài)。

3.2 二級干預(yù) MS的治療基礎(chǔ)是生活方式干預(yù)，但由于老年人自我教育能力有限，改變固有生活方式往往十分困難，生活方式干預(yù)效果有限，所以藥物治療MS意義顯得尤為重大。對于老年MS患者，采用多種藥物進行多因素強化干預(yù)治療能夠明顯改善患者的各項代謝指標〔19〕。

3.2.1 改善IR和降糖 IR是2型DM(T2DM)發(fā)生和發(fā)展的主驅(qū)動因素，又是MS的重要發(fā)病機制。老年MS患者降糖治療時應(yīng)將血糖(包括空腹及餐后血糖)控制在最佳范圍，空腹血糖＜6.5 mmol/L，餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。老年DM患者血糖波動性大則死亡率高，保持糖代謝正常對老年人意義重大〔20〕。

3.2.2 調(diào)脂 MS的調(diào)脂靶點為低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)，采用極強化降低LDL-C至低值，對人體不大可能會造成潛在危害〔21〕。LDL-C＜2.6 mmol/L時，調(diào)脂藥物首選他汀類，其次選膽酸螯合樹脂類或貝特類。次要目標是高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及甘油三酯(TG)達標，以貝特類為主。TG＞5.6 mmol/L時，應(yīng)首先選用纖維酸衍生物降低TG水平，再選用煙酸或纖維酸類使HDL-C達標。達標標準為膽固醇(TC)＜4.2 mmol/L，LDL-C ＜2.6 mmol/L，TG ＜1.7 mmol/L，HDL-C ＞1.2 mmol/L(女性＞1.4 mmol/L)。

3.2.3 降壓 老年人收縮壓一般降至＜150 mmHg，如能耐受還應(yīng)降至更低。一般MS患者要求血壓＜130/85 mmHg，如合并DM則要求血壓＜120/75 mmHg。最常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑及血管擴張劑等。雖然利尿劑及β受體阻滯劑可以控制血壓，但影響人體血脂代謝，在使用時要注意監(jiān)測。

3.2.4 減肥 控制體質(zhì)量藥物可控制DM病人的血糖和血脂。抑制肥胖病藥物西布曲明可升高血壓，使心率加快，對心血管疾病有潛在危險。利莫那班是內(nèi)源性大麻素受體抑制劑，可通過與外周組織脂肪細胞大麻素受體(CB1)結(jié)合，增加脂聯(lián)素含量，有效降低體質(zhì)量，改善IR，調(diào)脂，減少MS的發(fā)生和發(fā)展。

3.2.5 控制高凝狀態(tài) 阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成對抗血小板聚集。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷主要用于支架置入術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者。噻氯匹定及貝特類藥物抗血小板聚集抑制凝血酶原合成降低凝血酶原活性?？固腔鞍?GP)Ⅱb-Ⅲa復(fù)合物阻斷纖維蛋白原受體，是新一代抗血小板藥物。二甲雙胍能降低纖溶酶原激活抑制物1(PAI-1)的水平及活性;噻唑烷二酮類藥物可抑制PAI-1產(chǎn)生;貝特類、他汀類藥物可降低PAI-1水平。以上藥物都可以改善MS患者的血液高凝狀態(tài)。

3.2.6 其他 MS是一組風險因子的集合，治療MS需使用多種藥物，采用多種方案綜合治療。如在以上治療基礎(chǔ)上還需控制炎性反應(yīng)、保護血管內(nèi)皮細胞等。

在治療MS的多因素控制藥品中，有多種藥品具有雙重作用，將會為治療MS帶來更多更好的選擇。如阿司匹林不但可抑制血小板聚集，還可抑制炎性反應(yīng)。小劑量阿司匹林可降低MS患者心血管疾病的風險，大劑量可改善IR，降低血糖，但引起消化道出血的副作用明顯增加。二甲雙胍治療原發(fā)性高血壓不僅控制患者的血壓水平，還可改善其代謝紊亂，并預(yù)防不良事件的發(fā)生〔22〕。脂聯(lián)素可促進脂肪酸氧化和游離脂肪酸的清除，還有研究指出脂聯(lián)素對血管內(nèi)皮細胞有保護作用〔23〕。

3.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)并無“MS”病名，其論述可散見于“脾癉”、“痰濁”、“血瘀”，MS患者屬“膏人”、“肉人”范疇。老年人病理特點為本虛標實，變化依氣滯、血瘀、痰濁次序由輕到重發(fā)展，標實證由滯到瘀，繼而蘊久化濁;本虛方面，表現(xiàn)為陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陽虛，本虛證由陰虛、氣虛逐漸耗傷陽氣向陽虛發(fā)展。故老年MS病因病機考慮為本虛標實，虛實夾雜。病因包括:先天稟賦，飲食不節(jié)，情志不遂，勞逸失調(diào);其病機主要有以下幾個方面:脾胃虧虛，肝氣郁結(jié)，痰濁瘀血互結(jié)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)代謝失衡而發(fā)病。病位是脾胃肝腎，和脾胃關(guān)系最為密切。MS的發(fā)生、發(fā)展、變化錯綜復(fù)雜，由于老年人抗病能力和修復(fù)能力低下，往往同時合并多種其他病變。治療的重點在于糾正代謝紊亂，改善和延緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。中醫(yī)學(xué)整體調(diào)整的理念和中藥中的多種成分的多重作用，可通過不同途徑和環(huán)節(jié)改善胰島素敏感性等多種合并癥狀。

3.3.1 單藥研究 當前對從單味藥或天然成分到復(fù)方的研究，多由具有益氣健脾、滋陰清熱、化痰除濕和活血化瘀功效的方藥組成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，許多單味中藥具有降壓、降糖、降脂中兩種或兩種以上作用，可用于糾正MS的多種代謝紊亂，為臨床治療提供了可行性依據(jù)。這些藥物針對上述證候特點，具有補益脾腎(黃芪、白術(shù)、茯苓、人參、淫羊藿、枸杞子、何首烏、冬蟲夏草)、滋陰清熱(生地黃、葛根、五味子、玉竹、枸杞子、何首烏、地骨皮、苦參、菊花、桑葉、黃連、茵陳等)、化痰祛濕(澤瀉、茵陳、玉米須、虎杖、刺五加、苦參)、活血化瘀(紅花、三七、丹參、山楂、蒲黃、銀杏)等作用。郎江明等發(fā)現(xiàn)水飛薊賓可以增加MS患者的葡萄糖代謝率，改善IR，該作用與羅格列酮相當〔24〕。

3.3.2 復(fù)方研究 姚政等發(fā)現(xiàn)健脾清化方能改善MS患者血管內(nèi)皮功能，其作用途徑可能是降低血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)濃度、升高血清一氧化氮(NO)濃度和減輕IR〔25〕。熊莉華等用疏肝健脾法為主的中藥(主要由柴胡、白術(shù)、白芍、當歸、茯苓、生地黃、黃芪、澤瀉、薏苡仁、牡丹皮、山藥、甘草等組成)治療，發(fā)現(xiàn)疏肝健脾法為主中藥治療MS具有較好療效，不僅有調(diào)節(jié)血壓、血脂和減肥作用，還能在一定程度上改善IR，提高胰島素敏感性〔26〕。華偉等治療MS 30例通過溫膽湯加減方舍用羅格列酮、非諾貝特發(fā)現(xiàn)治療MS療效明顯〔27〕。鄧杰等研究治療后總體血糖水平控制達標的患者，加用養(yǎng)陰和絡(luò)中藥治療能使自由脂肪酸(FFA)下降〔28〕。何泮等發(fā)現(xiàn)用清化消瘀方通過干預(yù)MS患者過氧化物酶增殖物激活受體(PPARγ)、瘦素(Leptin)、腫瘤壞死因子(TNF-α)的表達以改善IR〔29〕。周暉等用化瘀降濁法可有效糾正MS患者的糖脂代謝紊亂〔30〕。王兵等用疏肝活血化痰方治療痰瘀互結(jié)型MS具有良好的療效〔31〕。劉榮東等研究加味半夏白術(shù)天麻湯不僅可降低血壓、降糖、減肥、調(diào)節(jié)脂代謝、對IR具有改善作用，還能改善痰濕壅盛型MS的臨床癥狀〔32〕。任昶等用化瘀降濁湯(桑白皮、夏枯草、澤瀉、鬼箭羽、丹參、茵陳、大黃等)聯(lián)合二甲雙胍治療MS 30例，明顯改善MS各項生化指標〔33〕。蔣一鳴等發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能有效控制MS患者的各項指標和臨床癥狀，較單純西醫(yī)治療有更大的優(yōu)越性〔34〕。

4 前景與展望

隨著生活的變化，人群中MS的患病率呈增長趨勢，患病率約10% ～30%，估計全球有(3～4)億人患MS?，F(xiàn)在治療MS的模式已經(jīng)從單一對癥治療，到多因素綜合治療，從心理教育到生活方式教育，從個人到社區(qū)的干預(yù)，同時對于生活干預(yù)效果不顯著和處于心腦血管疾病高危狀態(tài)的老年MS患者，應(yīng)進行藥品個體治療。如今藥理基礎(chǔ)研發(fā)發(fā)現(xiàn)藥品的雙重作用，將有可能開創(chuàng)MS治療的新紀元。并且在治療MS方面，多種研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療具有更大的優(yōu)越性?？傊?，對于MS老年患者的治療，是以預(yù)防為主，多重干預(yù)降低心腦血管事件，以改善生存質(zhì)量和減輕個人及整個社會的負擔。治療老年MS中如何運用中醫(yī)“治未病”的思想取得更好的防治效果，或進一步采用中西醫(yī)結(jié)合治療模式，而不僅是同時應(yīng)用西藥和中藥治療，或考慮中醫(yī)藥如何在MS預(yù)防、治療、預(yù)后的各個階段運用，或開發(fā)雙重作用藥物，這些都將是未來研究的方向。

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