陳華茜 閔新文 (湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442008)

接受替代治療的終末期腎病(ESRD)患者心血管疾病死亡率很高〔1，2〕，腎移植患者心血管疾病的發(fā)生率雖然有所下降，但仍然是最常見的死亡原因〔3〕。因此，對這些患者準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷急性心臟綜合征至關(guān)重要。但過去常用于檢測心肌損害的生化標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白(troponin，Tn)以外的酶學(xué)指標(biāo)，在維持性透析患者中呈現(xiàn)假性升高。本文就ESRD和腎移植患者的這些標(biāo)志物變化、假性上升可能機(jī)制方面的有關(guān)資料進(jìn)行綜述。Tn是心臟和骨骼肌的結(jié)構(gòu)蛋白，參與肌動(dòng)蛋白-肌漿球蛋白結(jié)合的調(diào)節(jié)。由于編碼心臟Tn(cTn)的基因與骨骼肌不同，所以可用單克隆抗體特異性檢測cTn。三種類型的cTn，即TnT、Tn I和Tn C共同形成Tn復(fù)合體，其中cTnT和cT-nI是心肌損害的敏感、特異性標(biāo)志物，也因此被臨床廣泛使用。但是，在某些臨床情況下，即使沒有嚴(yán)重、明顯的心肌損傷，也發(fā)現(xiàn) cTn上升，如 ESRD、膿毒血癥、肺栓塞和急性卒中〔4～6〕。心臟肌酸激酶同工酶(CK-MB)是另一個(gè)常用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物。

1 ESRD與心肌酶譜

腎衰竭是血清心肌損傷標(biāo)志物假性上升的情形之一。眾所周知，尿毒癥患者的肌酸激酶、CK-MB和肌紅蛋白水平會(huì)發(fā)生變化〔7〕，不典型心絞痛或者無癥狀心肌缺血以及冠心病以外的其他因素也能引起這些改變。另外，由于電解質(zhì)紊亂、左室肥大和藥物的影響，非特異性心電圖改變很常見。因此，在這些特殊人群中，心肌損害的特異性標(biāo)志物價(jià)值至關(guān)重要。

研究表明，當(dāng)這些患者進(jìn)行介入血管造影〔8〕或無創(chuàng)性心臟負(fù)荷同位素顯像〔9〕檢查時(shí)，cTn升高是冠心病的一個(gè)標(biāo)志。臨床上沒有明顯冠狀動(dòng)脈缺血的尿毒癥患者的cTn，尤其是cTnT可能上升。許多潛在因素可能引起ESRD患者cTn升高。第一，骨骼肌可能是ESRD患者cTn升高的原因之一。尿毒癥患者的骨骼肌可能有許多病理變化(稱之為尿毒癥肌病)。文獻(xiàn)報(bào)告提示，有肌病的骨骼肌重新表達(dá)胎兒cTnT，可能導(dǎo)致cTnT水平的升高〔10〕。第二個(gè)可能的原因是:使用傳統(tǒng)方法不容易檢測到的小而無癥狀的心肌損傷或微梗死灶〔11〕，很多因素可以引起尿毒癥患者心肌微損傷，如無癥狀缺血、滲透壓/離子流變化所致的心臟毒性、前負(fù)荷和心肌張力增加，以及尿毒癥毒素引起的非缺血性心肌損傷。心臟Tn是心臟來源的，因?yàn)槿毖l(fā)作，這些患者缺血性心臟病的發(fā)生率很高，微梗死灶也是如此。第三個(gè)可能的機(jī)制是:無功能腎臟使心臟Tn從血液中清除減少，或者代謝改變。也有學(xué)者認(rèn)為，腎臟承擔(dān)著Tn的清除功能，但并發(fā)心肌梗死的ESRD患者，升高的Tn水平的排泄率與腎功能正常的患者沒有差異〔12〕。第四，透析患者蛋白代謝異常，Tn的代謝也是如此，因此，肌鈣蛋白的分解產(chǎn)物可能引起其水平假性升高，腎衰竭可能改變Tn的磷酸化作用。第五，左心室肥厚可能是ESRD患者Tn水平升高的另一個(gè)原因〔13〕，在血液透析〔14〕和連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)〔15〕的ESRD患者中進(jìn)行的研究都證實(shí)了心臟Tn和左心室肥厚之間的相關(guān)性。左心室肥厚與上升的心臟Tn之間的關(guān)系還不十分清楚，但是，由于供需問題引起缺血和伴發(fā)冠脈鈣化的缺血性心臟病高發(fā)，所以認(rèn)為左心室肥厚可能是陽性Tn結(jié)果的一種解釋。第六，透析患者的炎癥狀態(tài)可能是標(biāo)志物上升的原因:一旦患者開始接受腎臟替代治療，炎癥狀態(tài)隨之發(fā)生，并可以引起斑塊破裂，心臟事件增加。

如上所述，ESRD患者cTn升高，有多種假設(shè)，這些患者在沒有確鑿心肌損傷情況下，心臟肌鈣蛋白上升的真正原因尚不清楚。尿毒癥患者骨骼肌病變看來是CK-MB水平假性升高的來源之一。Tn在ESRD患者心肌損害中診斷價(jià)值的有關(guān)實(shí)驗(yàn)資料很不一致，有的研究報(bào)道 cTnT的敏感性高達(dá)100%〔16〕，cTnI的特異性高達(dá)100%，也有實(shí)驗(yàn)則認(rèn)為心臟Tn的敏感性和特異性都很低。盡管沒有最終結(jié)論，但有有效資料提示cTnI在ESRD患者心肌損傷中特異性較高〔16，17〕。

升高的心臟Tn在ESRD中的預(yù)后價(jià)值，不同資料有所爭議。有研究發(fā)現(xiàn) cTnT 陽性結(jié)果對預(yù)后判斷更有價(jià)值〔8，15，18，19〕，其他研究則認(rèn)為cTnI對未來事件更有預(yù)測價(jià)值〔20，21〕，也有研究表明二者結(jié)合起來能很好地預(yù)見心血管事件〔22〕，還有些研究對這些患者進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)陽性Tn結(jié)果對預(yù)后判斷沒有價(jià)值〔23，24〕。綜合這些研究結(jié)果，cTnT水平增加的概率更常見，并較cTnI有更大的預(yù)后價(jià)值。

2 腎移植與心肌酶譜

目前，沒有足夠的資料證實(shí)腎移植腎功能長期恢復(fù)后是否能觀察到cTn假陽性結(jié)果。Krol等〔25〕在不同腎臟替代方式的患者中進(jìn)行橫斷面研究時(shí)，納入血液透析患者17例、CAPD患者23例和腎移植(腎功能良好)患者23例，評估血清cTnT水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在沒有心肌損害的情況下，29%的血液透析患者與35%的CAPD患者cTnT水平升高，而腎移植(腎功能良好)患者中沒有人出現(xiàn)cTnT水平升高。

Fredericks等〔26〕檢測了腎移植患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6 和12個(gè)月時(shí)的cTnT水平，作者認(rèn)為腎移植似乎不影響循環(huán)中cTnT的濃度。Bozbas〔27〕認(rèn)為沒有發(fā)生急性心臟綜合征的患者，移植后腎功能的恢復(fù)不改變cTnI水平，與普通人群一樣。

腎移植使腎功能恢復(fù)，消除Tn上升的部分原因可能包括:如尿毒癥環(huán)境、蛋白質(zhì)清除和代謝異常，左心室肥厚和無癥狀缺血等。但還需要通過資料證實(shí)這些因素中每一個(gè)因素的相應(yīng)作用。另外，腎移植患者服用的藥物，如環(huán)胞素、他克莫司可以引起肌病，從而導(dǎo)致Tn水平升高。但是Fredericks等〔26〕的研究沒有證實(shí)這個(gè)相關(guān)性，雖然病例數(shù)有限。

綜上腎功能恢復(fù)后cTnI水平不變，cTnI在腎移植患者心肌損害的診斷中有很高的敏感性和特異性。

3 腎移植患者心臟Tn與心臟事件

眾所周知，ESRD患者心臟死亡率很高。即使血清肌酐水平輕微上升，也增加心血管死亡率。與透析相比，腎移植除了改善生活質(zhì)量外，還顯著提高存活率。Meier-Kriesche等〔28〕提出腎移植后心臟死亡率降低。作者提出ESRD的持續(xù)時(shí)間越長，移植后10年存活率越低;腎功能的恢復(fù)，加上其他一些非常重要的量化指標(biāo)，像有效的血壓控制、脂質(zhì)異常的治療、禁煙和運(yùn)動(dòng)，能夠減慢甚至逆轉(zhuǎn)尿毒癥患者心血管疾病的進(jìn)程，并且這個(gè)作用是長期持續(xù)的。

雖然腎移植后心血管死亡率顯著減少，但它仍然是該人群最常見的死亡原因〔3〕，說明這些患者有多種引起心臟病和心力衰竭因素。臨床上沒有明顯心肌損傷時(shí)心臟Tn水平升高的頻率，以及腎移植患者高心臟Tn水平是否致心臟死亡的危險(xiǎn)較大，還不清楚。目前尚沒有長期隨訪的對照研究來解答這個(gè)問題，需要進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

研究表明尿毒癥患者使用CK-MB來識(shí)別心肌損傷，敏感性和特異性相對較低。但是，除了腎移植術(shù)后早期和非心臟外科操作之后，移植物功能正常的腎移植患者能夠使用CK-MB。

根據(jù)現(xiàn)有的資料，可以推斷:cTnI用于診斷心肌損傷比cT-nT和CK-MB更有價(jià)值，在腎移植患者cTnI是心肌損害高度敏感和特異性標(biāo)志物，它無一例外地來源于心臟，并與骨骼肌沒有交叉反應(yīng)?？傻玫降淖C據(jù)提示cTnI應(yīng)該成為經(jīng)歷移植的腎衰竭患者診斷心肌損傷時(shí)選擇的生化標(biāo)志物。通過重復(fù)檢測心臟標(biāo)志物(優(yōu)先考慮cTnI)，cTnT，CK-MB和CK-MB的量，結(jié)合臨床和心電圖結(jié)果，是評估ESRD或者腎移植患者較好的方式。但還有必要增加病例數(shù)進(jìn)一步研究，以明確這個(gè)結(jié)論。

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