胡永梅（山西運城市中心醫(yī)院，運城市 044000）

腦梗死（cerebral infarct）又稱缺血性腦卒中，是腦血管疾病最常見的類型，根據(jù)其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)將腦梗死分為腦血栓形成（cerebral thrombosis）、腦栓塞（cerebral embolism）、腔隙性腦梗死（lacunna infarct）。腔隙性梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織被吞噬細胞移走形成空腔。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調(diào)者少見。其治療措施包括控制危險因素和改善微循環(huán)，尤其強調(diào)積極控制高血壓。目前改善微循環(huán)的藥物很多，臨床上常用的有銀杏葉提取物、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿、尼麥角林、雙氫麥角堿、茴拉西坦、奧拉西坦、尼莫地平等。腦蛋白水解物因其易透過血腦屏障，進入神經(jīng)細胞促進蛋白質(zhì)合成，增加腦組織的抗缺氧能力，被腦梗塞急性期患者使用，可以改善腦代謝，修復損傷，并調(diào)節(jié)代償功能，療效好，利于康復[1]。另外，因腦卒中在急性期、恢復期、后遺癥均可產(chǎn)生多種精神癥狀[2]，腦梗死患者多表現(xiàn)為情感障礙和腦衰弱綜合征，以抑郁癥突出[3]，主要原因是患者體內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）遞質(zhì)水平低下[4]。帕羅西汀作為一種5-HT再攝取抑制劑，選擇性比三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、氟西汀、舍曲林強，且極少通過其他遞質(zhì)起作用[5]，不良反應少，在神經(jīng)內(nèi)科被廣泛使用。

臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科發(fā)現(xiàn)1例帕羅西汀與腦蛋白水解物聯(lián)用引起患者焦慮、易怒，導致血壓控制不穩(wěn)，進而加重腦梗塞病情的病例，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 病例

某男，61歲，突發(fā)胸悶，心慌，出汗，右側(cè)肢體無力，言語含糊不清，喝水嗆咳癥狀比以往明顯，2010年6月9日來院就診。

1.2 診斷

結(jié)合患者癥狀、體征、CT（雙側(cè)大腦半球半卵圓中心多發(fā)低密度灶）及既往病史（10年高血壓病史，10年前腦梗死，2年前腦梗死復發(fā)，1年焦慮癥史），醫(yī)師診斷為:（1）多發(fā)腔隙性腦梗死；（2）腦梗死后遺癥；（3）高血壓3級（極高危）。

1.3 治療方案

1.3.1 抗血小板聚集。阿司匹林腸溶片200mg。

1.3.2 控制高血壓。非洛地平緩釋片5mg，福辛普利片10mg。

1.3.3 解除腦血管痙攣、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)。法舒地爾注射液30mg，長春西汀注射液20mg，依達拉奉注射液20mg，腦蛋白水解物120mg，ivgtt。

1.3.4 6月10日實驗室回報:患者同型半胱氨酸（tHcy）17.24μmol·L－1（參考值5～15μmol·L－1）；葉酸（FA）5.93mmol·L－1（參考值＞11.8mmol·L－1）；維生素B12133mmol·L－1（參考值133～675mmol·L－1）。予口服葉酸片150mg、維生素B6片10mg、甲鈷胺片50μg糾正。

1.3.5 6月11日開始出現(xiàn)焦慮癥狀。予帕羅西汀20mg，早餐頓服。

2 治療效果

治療1周，患者發(fā)音困難，鼻音重，右鼻唇溝淺，軟腭上提減退，咽反射很弱，右上肢肌力4，右下肢肌力4-，右巴氏征（+），治療效果并不明顯，同時出現(xiàn)了情緒不穩(wěn)、易怒，每天和陪護人員吵架、慪氣，不配合查房、治療，即使聯(lián)合服用3種抗高血壓藥，血壓仍控制不穩(wěn)，收縮壓波動在134～181mmHg（1mmHg＝133.322 Pa），舒張壓波動在101～120mmHg，治療受阻。

3 解決方法

臨床藥師發(fā)現(xiàn)注射用腦蛋白水解物的說明書中提到腦蛋白水解物與抗抑郁藥合用可以發(fā)生不良的相互作用，導致不適當?shù)木窬o張。在查閱大量資料后，臨床藥師獲知帕羅西汀主要通過細胞色素P450酶（CYP）2D6代謝，代謝中又與CYP2D6輔酶基結(jié)合可抑制CYP2D6活性[6]；而腦蛋白水解物的代謝可能與CYP2D6有關(guān)，帕羅西汀導致其體內(nèi)蓄積，發(fā)生不良的作用。該患者血壓波動很可能與此有關(guān)聯(lián)，從而影響到治療的效果。建議醫(yī)師更改治療方案并提出參考方案，方案1:帕羅西汀適當減量；方案2:停用腦蛋白水解物，換用奧拉西坦，奧拉西坦有明顯的改善急性腦梗死臨床神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力的作用[7]；方案3:停用帕羅西汀，換用西酞普蘭抗抑郁，西酞普蘭與其他藥物合用時相互作用最少，特別適用于老年患者和合并軀體病同時需要其他藥物治療的患者[8]，排除藥物相互作用的不利因素。

醫(yī)師結(jié)合患者病情，權(quán)衡利弊，最終決定采納臨床藥師的建議，停用了腦蛋白水解物，改用奧拉西坦2.0 g，ivgtt，之后5 d患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，沒再與陪護人員慪氣、爭吵，積極配合治療，收縮壓控制在145～150mmHg，舒張壓控制在101～105mmHg，發(fā)音鼻音重、喝水嗆咳明顯好轉(zhuǎn)，查體患者右上肢肌力4+，右下肢肌力4，右巴氏征（－），患者出院以康復治療為主。

4 討論

一般而言，酶抑作用所致的代謝性相互作用的臨床意義遠大于酶促作用，約占該酶系統(tǒng)的70%，其中，有害的相互作用，又稱為不良的藥物相互作用，主要分為下面幾種類型:藥物治療作用的減弱，可導致治療失?。凰幬锒拘栽鰪?，可引起不良反應；治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害患者等。本病歷情況屬于治療作用過度增強。

臨床藥師和醫(yī)師、護士是一個完整的治療團隊，由于工作繁忙且藥物新品種層出不窮，醫(yī)師很難對藥物的藥效學、藥動學、相互作用、不良反應一一注意，而藥師正可以彌補這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物的安全性及有效性[9]，達到1+1+1＞3的治療效果。藥師通過臨床查房，了解到患者所有與用藥相關(guān)的臨床表現(xiàn)（包括不良反應），利用其專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師、護士參與患者的藥物治療，同時有針對地為每一個患者提供個體化的藥學服務，提高患者的用藥依從性，保證藥物使用獲得滿意的效果。

[1]葉良成，毛樹洲.腦蛋白水解物的藥理作用與臨床應用研究進展[J].醫(yī)藥導報，2008，27（1）:72.

[2]夏鎮(zhèn)夷.臨床精神病學[M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社，1984:73.

[3]張雪敏.腦卒中伴發(fā)精神障礙的臨床研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2005，5（3）:193.

[4]王 磊，牛俊英，尹世敏，等.腦卒中后抑郁、焦慮發(fā)生率與影響因素分析[J].中國現(xiàn)代精神疾病雜志，2005，5（2）:95.

[5]周翠玲，王利群，謝惠君.帕羅西汀的臨床應用進展[J].中國新藥與臨床雜志，2003，22（1）:53.

[6]《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:902.

[7]許恒忠，李金英.抑郁癥的合理藥物治療[J].中國藥師，2008，11（6）:706.

[8]胡煥順，劉振寶.奧拉西坦注射液對急性腦梗死患者的療效觀察[J].神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志，2008，5（1）:4.

[9]陳秋琴，吳慧英，蘇 丹.臨床藥師在藥物治療中的作用[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27（2）:272.