黃蘭香，阿衣古麗·玉努斯，劉 軍，王震峰（新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院藥劑科，烏魯木齊市 830063）

為了更好地發(fā)展臨床藥學，推動臨床藥師參與藥物治療工作，臨床藥師必須深入臨床一線，參與用藥過程[1]。目前，很多醫(yī)院藥師面臨的一個難點就是感到“下不去”，在臨床發(fā)揮的作用不大，不知道如何深入開展工作。筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗，運用所掌握的藥學知識參與1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的治療過程，取得了比較滿意的效果。現(xiàn)將我院臨床藥師參與病例治療時的思維、藥學監(jiān)護、病程記錄和藥物治療日志進行歸納與總結(jié)，希望能為在臨床一線參與藥物治療工作的臨床藥師提供參考，提高其在藥物治療方案設(shè)計和調(diào)整中的能力。

1 患者資料

某患者，男性，76歲，主因“咳嗽，咳痰，氣短8年，加重伴雙下肢水腫3 d”，于2009年7月28日入我院?；颊?006年外院診斷為慢性支氣管炎，住院治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)出院，在此期間咳嗽、咳痰、氣短時輕時重，反復發(fā)作，于3 d前上述癥狀加重，咳白色黏痰，量中，易咳出，同時伴雙下肢水腫。既往有高血壓病史30年、冠心病史10年、腦梗塞病史12年、痛風病史6年，無煙、酒嗜好，無藥物過敏史。入院查體:體溫（T）36.8℃，心率（P）85次/min，血壓（BP）170/100mmHg，嘴唇黏膜發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性音及痰鳴音，呼氣期延長，雙下肢水腫。輔助檢查:白細胞（WBC）6.86×109·L－（1參考值4.0～10.0×109·L－1），中性粒細胞百分率（N）92.81%（參考值51%～75%），淋巴細胞百分率（L）5.82%（參考值20%～40%）。入院診斷:（1）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；（2）慢性肺源性心臟病；（3）高血壓3級（高危）。

2 臨床藥師對醫(yī)師初步治療方案的分析

患者入院當日（7月28日），臨床醫(yī)師制訂給藥方案，給予頭孢米諾（2 g靜脈滴注，q12 h）、多索茶堿（0.2 g靜脈滴注，qd）、氨溴索（30mg靜脈滴注，bid）、乙酰半胱氨酸（0.2 g口服，bid）、地高辛（0.125 g口服，qd）、氯沙坦（50mg口服，qd）、尼群地平（10mg口服，tid）、氫氯噻嗪（25mg口服，tid）、單硝酸異山梨醇酯（40mg靜脈滴注，qd）、紅花注射液（40mL靜脈滴注，qd）等進行抗炎、化痰、平喘、強心、利尿及擴血管等治療。由于臨床藥師未參與制訂初步治療方案，通過查看醫(yī)囑后跟主管醫(yī)師溝通，提供了藥學服務。

首選要確定導致疾病急性加重的誘因，結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果綜合分析，明確是否有感染。患者未發(fā)熱，WBC在正常范圍內(nèi)，N偏高，需要檢測血沉（ESR）及C反應蛋白（CRP）。該患者咳嗽，咳痰，氣短8年，桶狀胸，經(jīng)肺功能檢測，明確慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷及分級。該患者病史比較短，如發(fā)展到肺源性心臟病可能有肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大。結(jié)合心電圖、X線胸片、超聲心動圖，明確肺源性心臟病診斷。氯沙坦長期使用能抑制左心室肥厚和血管壁增厚，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（與卡托普利相似）[2]，增加腎血流量和排鈉，增加尿酸與尿素排泄。氯沙坦與氫氯噻嗪聯(lián)用有協(xié)同降壓作用，同時可能改善氫氯噻嗪引起的低鉀及高尿酸血癥。尼群地平與上述2種藥物聯(lián)合使用有協(xié)同作用，此外該藥也可增加腦血流量，患者既往有腦梗塞病史，可能有益處。

3 臨床藥師參與藥物治療的全過程

3.1 臨床藥師參與藥物治療的方法

臨床藥師通過臨床查房，參與了藥物治療。

入院2 d后（7月30日），患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，WBC 7.43×109·L－1，N 94.14%，T 36.4℃，ESR 33mm·h－（1參考值:0～15mm·h－1），CRP 56.18mg·L－（1參考值:0～6.00mg·L－1）。老年阻塞性肺疾病急性發(fā)作時T及WBC可以在正常范圍內(nèi)，N偏高，ESR快，CRP高，提示可能有感染。臨床醫(yī)師準備更改抗菌藥物，臨床藥師提出維持原治療方案建議。臨床藥師認為:1）針對老年患者，抗菌藥物療效的評價需要3～5 d，該患者使用抗菌藥物只有2 d；2）該患者住院前未使用抗菌藥物，頭孢米諾的抗菌譜廣，有很強的雙重殺菌活性；3）該患者為老年男性，有腦梗塞病史，長期臥床，有誤吸的危險因素，頭孢米諾對厭氧菌有效。建議被接受，維持原治療方案。

入院后第4天（8月1日），患者喘息癥狀比較明顯，聽診可聞及濕音。血氣分析提示有低氧血癥，超聲心動圖提示肺動脈高壓，左心功能減低（中度），可診斷為肺源性心臟病。臨床藥師建議使用甲基強的松龍（80mg靜脈滴注，bid）及沙美特羅替卡松50μg/500μg（每次1吸，bid），建議被接受?；颊呤褂脭U血管藥，該藥可能影響血流/通氣比例，加重低氧血癥，所以同時使用支氣管擴張劑，改善肺泡通氣。COPD的氣道阻塞和氣流受限在很大程度上是不可逆性的，但仍然常有可被逆轉(zhuǎn)的部分，盡管支氣管舒張藥的療效不顯著，但氣道阻塞很小程度的減輕有時就可以使患者的氣短癥狀明顯緩解。

入院第6天（8月3日），痰涂片:上皮細胞15～20·LP－1，白細胞 5～10·LP－1，革蘭陽性（G+）球菌及革蘭陰性（G－）桿菌均有少量。痰培養(yǎng):大腸埃希菌。因痰涂片不合格，建議再次留痰，繼續(xù)細菌培養(yǎng)。大腸埃希菌容易產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，頭孢米諾抗菌活性與第3代頭孢菌素相近，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。但使用6 d后，患者咳嗽、咳痰、喘憋癥狀無明顯緩解?；颊咧髟V肌肉酸痛，臨床藥師考慮WBC不高、未發(fā)熱、肌肉酸痛，不能除外合并非典型病原體感染，建議聯(lián)合使用左氧氟沙星（0.4 g靜脈點滴，qd），建議被接受。缺氧的老年患者是左氧氟沙星致神經(jīng)系統(tǒng)損害的高危人群[3]，需嚴密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)方面的變化。

入院第10天（8月7日），查尿酸512.35μmol·L－1（參考值:200.0～420.0μmol·L－1）、肌酐136.0μmol·L－1（參考值:53.0～135.0μmol·L－1）、尿素5.83mmol·L－1（參考值:1.7～8.3mmol·L－1）、空腹血糖8.01mmol·L－1（參考值:3.89～6.1mmol·L－1）、尿蛋白++。臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者腎功能不全，肌酐清除率為40.54mL·min－1，考慮頭孢米諾主要經(jīng)腎排泄，建議改成肝腎雙途徑排泄的頭孢曲松，左氧氟沙星減量，建議被接受。治療方案改為頭孢曲松（2 g靜脈點滴，bid）及左氧氟沙星（0.2 g靜脈點滴，qd）。臨床藥師建議頭孢曲松改成qd，建議被接受。患者氣憋癥狀明顯改善，停用甲基強的松龍。痰培養(yǎng)分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），胸部CT提示雙肺小葉中心型及間隔旁型肺氣腫。臨床藥師認為患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果不支持MRSA感染，因患者癥狀明顯改善，提出維持原治療方案，繼續(xù)細菌培養(yǎng)，建議被接受，維持原治療方案。

入院第13天（8月10日），痰培養(yǎng)無細菌生長。

8月17日患者病情好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷:1）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；2）慢性肺源性心臟??；3）高血壓3級（高危）；4）慢性腎功能不全；5）腦梗塞并腦萎縮。

3.2 藥學監(jiān)護計劃

患者服用幾種其不良反應可能疊加的藥物后，可能會引起患者的某些不適或化驗結(jié)果的異常，所以需要關(guān)注藥品不良反應和相互作用。

平喘藥:1）靜點靜脈糖皮質(zhì)激素可能會引起胃潰瘍，增加胃腸道出血的風險，可能出現(xiàn)血壓、血糖的升高；2）吸入糖皮質(zhì)激素可能會引起口腔念珠菌感染，聲音嘶??；3）茶堿與β2受體激動藥合用易引起心率增快、心律失常以及肌肉顫動；4）茶堿與乙酰半胱氨酸膠囊均可能引起胃腸道反應；5）沙美特羅替卡松干粉吸入劑為糖皮質(zhì)激素及β2受體激動藥的復合制劑，很有可能發(fā)生低血鉀。

氫氯噻嗪:1）可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低氯、低鈉；2）COPD患者本身黏膜腺體萎縮，痰量可變少，若痰黏稠，不易咳出，而利尿劑使痰液中的水分減少，更不易排出；3）抑制尿酸排泄，使血尿酸升高，誘發(fā)痛風發(fā)作；4）可能影響血糖。藥師需關(guān)注電解質(zhì)、血尿酸及血糖的變化。

地高辛:1）氫氯噻嗪、甲基強的松龍、丙酸氟替卡松及沙美特羅均可引起低鉀血癥；2）氫氯噻嗪可引起血鈣升高；3）肺源性心臟病患者本身有低氧血癥，缺氧使心臟對洋地黃的敏感性增高。低鉀、高鈣及低氧血癥都為地高辛中毒的危險因素，易致中毒，如出現(xiàn)心律失常，甚至猝死，需要警惕。糾正電解質(zhì)，改善低氧血癥，關(guān)注電解質(zhì)及血氣分析的變化。

3.3 患者用藥教育

提高患者依從性，在提高藥物療效及減少藥品不良反應中可起很大的作用。

3.3.1 指導正確使用吸入劑的方法。用手掌握住多劑量圓盤吸入器（準納器），拇指向一側(cè)推動附加外殼，直至聽到一聲輕響，推動滑桿直至最遠程，便上好了1次藥量。勿隨意推動滑桿，以免造成藥物浪費；上藥→用力呼氣→盡可能深深地平穩(wěn)吸氣，直到不能再吸入為止→移開準納器→屏氣10～15 s→緩慢吐氣→將拇指按位推回原位，發(fā)出“咔噠”聲表示準納器已關(guān)閉，滑動桿自動復位→用水反復漱口，漱液吐出，不要咽下。

3.3.2 加強藥品不良反應預防措施。①鈣通道阻滯藥長期應用可能引起牙齦增生，故應注意口腔衛(wèi)生。②吸入吸入劑后反復漱口，漱液吐出，不要咽下，避免發(fā)生聲音嘶啞及口腔念珠菌感染。③沙美特羅替卡松干粉吸入劑一天只能吸入2次，每次1吸，不能多吸。

3.3.3 留痰教育。提醒患者留痰前先漱口，咳出深部膿痰。

4 討論

4.1 該患者治療過程中有幾個問題需進行討論

1）入院第10天，肌酐為136.0μmol·L－1，在正常范圍上限，計算肌酐清除率時才發(fā)現(xiàn)患者有輕度腎功能損害。提示老年患者肌酐及尿素氮在正常范圍時已有腎功能下降，使用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物時要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥方案。2）患者血尿酸偏高，有痛風病史，能否使用氫氯噻嗪？3）患者有地高辛中毒的危險因素，需要監(jiān)測血藥濃度，由于我院未開展，因此該患者只能選用最小劑量，同時調(diào)整電解質(zhì)，改善低氧血癥。4）細菌培養(yǎng)分離出MRSA及大腸埃希菌，該患者所使用的抗菌藥物對MRSA無效，為什么不考慮使用針對MRSA的抗菌藥物？5）患者出現(xiàn)腎功能不全，降壓藥及抗菌藥物如何選用？

治療方案的選擇，應以指南和循證醫(yī)學為依據(jù)，規(guī)范并結(jié)合臨床實際情況制訂。該患者疾病涉及呼吸科、高血壓科、心內(nèi)科及腎內(nèi)科等多個專業(yè)，?？漆t(yī)師往往熟悉本?？频乃幬铮瑢ζ渌麑？频乃幬锪私獗容^欠缺。臨床藥師能將其他專科有關(guān)藥物合理使用知識在?？浦袘茫桥R床藥師發(fā)揮作用的一個亮點。

4.2 慢性阻塞性肺疾病抗感染治療

我國2007年修訂版的慢性阻塞性肺疾病診治指南中并未明確說明抗菌藥物應用指征。雖然目前對AECOPD是否應用抗菌藥物治療尚有爭議，但國內(nèi)、外大部分實驗結(jié)果均表明在急性加重期應用抗菌藥物，能明顯改善患者癥狀，延長緩解時間，減少住院次數(shù)，改善預后[4]。AECOPD出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰等3個典型癥狀時使用抗菌藥物能獲得顯著益處，對出現(xiàn)2個典型癥狀的患者行抗菌治療也有意義[5]。了解和掌握AECOPD抗菌藥物的合理應用是控制COPD、避免濫用抗菌藥物的關(guān)鍵。以下COPD患者應當給予抗菌藥物治療[6]:1）具有以下3個主要癥狀:呼吸困難加重，痰量增加，痰液膿性成分增加；2）膿性痰增加和1個其他主要癥狀；3）需要機械通氣。

4.3 肺源性心臟病的藥物治療

肺源性心臟病是由慢性肺動脈高壓導致的右心衰竭，除治療原發(fā)病如COPD和感染外，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失。患者尿量增多，水腫消退，不需常規(guī)使用利尿劑和強心劑。病情較重者或上述治療無效者可根據(jù)情況選用利尿劑和強心劑。

4.4 高血壓合并腎功能不全患者的降壓治療

對高血壓患者應采用個體化治療方案，即需根據(jù)病人具體情況（如年齡、性別、血壓升高、重要器官損害的程度、有無其他合并癥等）選用藥物。盡可能減少藥品不良反應及平穩(wěn)地降壓，提高患者依從性，逆轉(zhuǎn)靶器官的病理損害，最終延長高血壓患者的壽命。高血壓合并腎功能不全患者可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗藥（ARB）及鈣通道阻滯藥（CCB）。ACEI的主要副作用:干咳、皮疹、味覺異常、腎動脈狹窄時會導致急性腎衰竭。ARB副作用與ACEI相似，但無咳嗽。初期應用ACEI和ARB時須嚴密監(jiān)測腎功能變化。用藥后2個月內(nèi)血清肌酐上升和/或內(nèi)生肌酐清除率下降小于30%，是藥物的藥理作用，可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)應用；但如果血清肌酐上升和/或內(nèi)生肌酐清除率下降大于50%，應立即停藥。CCB對鹽敏感型及低血漿腎素活性型高血壓也有良好的效果，不影響重要臟器的供血，不影響血糖、血脂及尿酸的代謝，具有腎臟保護作用。CCB與ACEI或ARB聯(lián)用，具有增強藥物療效、減少副作用的效果。

5 小結(jié)

臨床藥師面對病人，參與臨床案例分析并提出治療方案，是藥師從事臨床藥學實踐的主要方式。因為這樣做可以使藥師與醫(yī)師密切合作，提高病人的治療效果，同時也能提高藥師的臨床思維。但這樣也給藥師提出了更高的要求:不但需要有豐富的藥學知識，而且也需要有一定的臨床醫(yī)學常識和一定的臨床實踐經(jīng)驗。臨床藥師積極參與并制訂合理的藥學監(jiān)護計劃和細致的患者教育，對提高治療效果和患者的用藥依從性、減少藥源性損害的發(fā)生具有重要意義。

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