侯建全，葛建一，徐溢濤，張擁軍，陳瑞華，李紅英

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會，江蘇 蘇州 215006)

由于低溫冷凍保存技術能長期保存胚胎和配子，因而成為輔助生殖技術(ART)的重要組成部分。1983年，Trounson等首先將胚胎的冷凍——解凍技術用于人類胚胎并成功妊娠。［1］如今，胚胎冷凍保存技術已趨向操作簡單化、實用化及產業(yè)化。［2］國內有研究表明:凍存胚胎復蘇移植后臨床妊娠率接近同期新鮮胚胎移植臨床妊娠率。［3］事實上，凍融技術可預防卵巢過度刺激征，提高累計妊娠率，降低患者醫(yī)療費用，降低因疾病需接受化療或放療患者的生育風險。

1 人類凍胚、配子使用和管理現狀

1.1 凍存胚胎、配子越來越多

我國相關法規(guī)以知情同意的方式規(guī)定了凍存胚胎及配子的處置權及方式，但還不健全。加之許多中心管理欠規(guī)范或知情同意書告知不足，導致凍存胚胎、配子越來越多。

1.1.1 相關法規(guī)有待完善。

ART的引進已有20多年，但在管理規(guī)范方面仍缺乏經驗，法規(guī)欠完善。實踐工作常有超過凍存時限，因當患者夫婦通過治療妊娠生育了一子代后，為子代有正常安寧的生長環(huán)境，他們采取變更地址或更換電話的方法躲避隨訪，或治療屢遭失敗或夫婦關系出現危機時，他們多數也難下決定處理這些凍存胚胎、配子，他們常采取回避、不支付凍存管理費用的策略。

1.1.2 醫(yī)療中心的顧慮。

雖然簽署了不完善的知情同意書，但到期不來院協助選擇處置者似為自動放棄處置權，由醫(yī)療機構處置。醫(yī)院想處理(捐贈給科研機構)，但又害怕患方反悔，產生醫(yī)患糾紛，且因目前胚胎、配子捐贈科研使用的管理制度不太完善，所以醫(yī)院也不敢輕易處理。

1.1.3 國情國策影響。

我國相關政策如禁止代孕等，導致患者夫婦在一方或雙方死亡或離異(難免復婚)或通過ART已生育了一個子代，遇雙方為獲生子女的患者家庭，可能還需第二次接受ART治療生育二胎時，會顧慮重重，舉棋不定，進而導致中心凍存胚胎、配子增加，庫存量加大。

1.2 醫(yī)源性不起用次一級的凍胚

凍胚、配子是患者夫婦/患者備用的特殊生物材料，凍存的主要目的是為了生育子代。由于目前中心凍存胚胎多為治療剩余的次一級胚胎，為了提高治療妊娠率，醫(yī)生會根據患者的實際健康、經濟狀況等，建議患者開始一個新的治療周期，而較少考慮起用次一級的凍存胚胎。［4］醫(yī)生及患者夫婦為保險起見，也會選擇暫時繼續(xù)凍存。

1.3 科研對捐贈胚胎及配子的需求增加

人類胚胎、配子除了生育需求外，還有科學研究的需要。在胚胎干細胞研究中，來自輔助生殖中心的多余凍存胚胎是獲得研究中早期胚胎的重要來源之一。［5］不少研究人員希望獲得捐贈的凍存胚胎、配子用于相關的研究。［6］隨著生物醫(yī)學科研項目的大力開展，對捐贈胚胎及配子的需求越來越大。

1.4 衛(wèi)生資源浪費

生殖醫(yī)學中心凍存胚胎、配子的庫存加大，自然造成了醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療成本不斷升高。如增加凍存環(huán)境及設備，配備專職人員監(jiān)管等。

2 監(jiān)管和倫理難題

2.1 知情同意的難題

2.1.1 再獲知情同意書困難。

ART倫理原則中規(guī)定:患者的配子和胚胎在未征得知情同意情況下，不得進行任何處理。當患者夫婦采取變更地址或更換電話的方法躲避隨訪，或治療屢遭失敗或夫妻關系出現危機時，他們多難下決定處理這些冷凍存胚胎、配子，中心常會遇到再獲知情同意書困難，日積月累無限期、無償繼續(xù)凍存這些胚胎和配子。［7］

2.1.2 知情同意書內容設計不完善，告知不充分。

我國對凍存胚胎、配子雖未明確時限，但也體現出人性化的一面?；颊叻驄D/患者可根據實際情況選擇凍存。但中心的知情同意書設計，應考慮告知將來可能發(fā)生的情況以及對凍存胚胎、配子的處理方式、患者夫妻聯系方式變更的告知、預期不回應的處理、一方生命不存在的處理等等。否則，告知不足將給日后的處置帶來麻煩。［7］

2.1.3 知情同意過程中的形式化。

在實施ART技術的過程中，醫(yī)生會將治療技術的利弊、承受的風險、費用以及配子、合子和胚胎的去向向患者告知和說明，并要求簽署各種知情同意書。在簽署知情同意書的過程中，患者通常沒有認真閱讀各條款的內容，對技術過程等一知半解，長期不育的心理壓抑造成不多問的后果，也從未有人要求在協議書上增加或修改條款。［7］上述現象反映出這個群體普遍缺乏醫(yī)學常識和自我保護意識，即在未充分知情的情況下簽署了《知情同意書》。

2.2 凍存胚胎及配子的使用和自由流動問題

從法律層面講，胚胎、配子的所有權應歸患者夫婦/患者。由于胚胎、配子的特殊性，它們不能被繼承;不能隨意捐贈、使用，機構不可給單身婦女實施輔助生殖技術。但我國相關法規(guī)并沒有禁止轉移。當患者夫婦/患者因工作流動，為就醫(yī)方便，要求帶走他們的凍存胚胎或配子，這也是常規(guī)醫(yī)療中會發(fā)生的事。知情同意書中是否要規(guī)定胚胎的自由流動相關內容呢?凍存胚胎及配子的轉移雖然未見報道，但我院倫理委員會已有審查案例。

2.3 倫理審查往往流于形式

在《ART和人類精子庫倫理原則》中指出:“在實施ART的醫(yī)療機構應建立生殖醫(yī)學倫理委員會，并接受其指導與監(jiān)督”，將生殖醫(yī)學倫理委員會的組織構建與監(jiān)督職能以強制要求的形式進行了規(guī)范。在現實中，許多生殖中心為了應付主管部門對輔助生殖機構的資質檢查，在形式上成立了倫理委員會，可實際上是作為醫(yī)院的“附屬機構”來進行運作的，其95%以上的成員為兼職，相關法規(guī)、倫理學知識缺乏，甚少參加國家組織的專項培訓，對ART過程缺乏了解，審查流于形式，監(jiān)督和指導更是無從談起。

3 建議

3.1 完善相關法律法規(guī)

衛(wèi)生行政管理部門可借鑒國內外相關法規(guī)中有關建立健全配子、胚胎的保存期限、銷毀和捐贈的制度，根據我國ART實施中出現的問題，彌補法律漏洞。安徽醫(yī)科大學的曹云霞在一次學術交流會上提議:將完善的《剩余配子和胚胎處理知情同意書》提交公證機關公證，增強知情同意書的證據力和法律效力。筆者認為在現有醫(yī)療環(huán)境和相關法規(guī)有待完善的時候，這樣做或可減少醫(yī)療糾紛。

3.2 發(fā)揮倫理委員會職能，建立健全醫(yī)療機構相關管理制度

充分發(fā)揮倫理委員會職能，幫助生殖醫(yī)學中心制訂和完善相關管理制度，組織全員生命倫理學及相關法規(guī)知識的培訓，［8］全面監(jiān)督和指導生殖醫(yī)學中心的工作，及時審議和解決醫(yī)療實踐中遇到的倫理難題，促進社會和諧。

3.2.1 倫理委員會職能的發(fā)揮。

在相關法律法規(guī)出臺滯后的情況下，倫理委員會可通過案例審查、督查和日常工作，幫助中心完善和建立健全相關管理制度，［9］如:①ART臨床應用胚胎、配子的規(guī)范管理;②凍存胚胎、配子的使用、銷毀管理規(guī)定，③捐贈胚胎、配子的使用規(guī)定;④建立ART技術醫(yī)院感染報告制度，將控制院內感染管理工作作為考核生殖中心技術安全運行的一項重要指標。［10］

由于我國衛(wèi)生資源有限，再獲簽署知情同意書需要消耗一定的人力和經費。倫理委員會應指導完善知情同意書的制訂，減少再獲知情同意書的困難。

3.2.2 冷凍存胚胎胎、配子轉移過程中的具體規(guī)定。

根據ART倫理原則要求，不孕不育夫婦對實施ART過程中獲得的配子、胚胎擁有其選擇處理方式的權利，技術服務機構必須對此有詳細的記錄，并獲得夫、婦或雙方的書面知情同意。當患者夫婦/患者、研究項目負責人提出書面申請，要求轉移其凍存的胚胎和/或配子、起用捐贈科研用凍存胚胎、配子時，倫理委員會應給予監(jiān)管和支持醫(yī)療機構生殖醫(yī)療中心間胚胎、配子公對公的轉移。為了維護患者的合法權益，減輕患者痛苦和經濟負擔，支持國家準許的相關研究，防止違規(guī)行為的發(fā)生。

3.2.3 建立告知反問試卷。

為使患者夫婦/患者對相關技術和法規(guī)、義務的充分知情和同意，建議設計相關信息、知識了解程度反問試卷，供醫(yī)生參考，以幫助醫(yī)生了解患者夫婦/患者知情程度，決定是否再補充告知相關內容和再評價知情同意。

3.3 加強倫理委員會的能力建設和監(jiān)管制度建設

因ART觀察周期長，技術的安全性等未經研究直接進入臨床應用，而且涉及醫(yī)學、倫理、法學、社會學等難題，在衛(wèi)生部相關法規(guī)有待完善的時期，應提高倫理委員會成員的認識，發(fā)揮倫理委員會職能，制訂和完善相關管理制度，加強人員培訓，［8］對本中心工作進行全面監(jiān)督和指導，及時審議和解決醫(yī)療實踐中遇到的倫理難題。

3.3.1 倫理委員會組成及運行機制。

倫理委員會的組成及運行機制應規(guī)范，倫理委員會的成員應有一定的專業(yè)條件和時間保證，熱忱和責任不可少;推薦成員應按制度進行。上級行政管理部門倫理委員會應發(fā)揮監(jiān)督職能。

3.3.2 倫理委員會成員專項培訓的重要性。

項目和臨床問題的審查，成員不懂相關法規(guī)、倫理學知識、對ART的常識和過程不了解審議就會流于形式。我們的做法是:倫理委員會辦公室負責組織專項培訓和學術交流，會審前由專職人員針對相關內容，組織學習和培訓后再審查，以求做到依法律法規(guī)要求指導臨床，保證審查質量。

3.3.3 倫理審查制度。

倫理委員會應根據我國相關法規(guī)制訂完善的審查制度，對臨床項目和臨床實踐倫理問題的審查，要求給倫理委員會成員充足的審閱時間;重視專職初審報告，會審進行重點研討和評議，［6］并給予書面批復意見。

［1］Trounson A，Mohr L1.Human pregnancy following cryopreservation，thawing and transfer of an eight-cell embryo［J］.Nature，1983，305:707-709.

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［8］李紅英，侯建全，葛建一，等.關于醫(yī)療機構倫理委員會審查中值得注意的幾個問題［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，20(4):84-85，126.

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［10］劉浩，李國屏，張麗燕.實施輔助生殖技術周期發(fā)生醫(yī)院感染的風險因素及應對策略［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(19):2961-2963.