張 琦，許志紅，王瑞英

(1山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001;2山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，發(fā)病率逐年升高。［1］社區(qū)衛(wèi)生服務是慢性心力衰竭防治的最佳途徑，它集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育為一體，符合“生物－心理－社會”的新醫(yī)學模式，要求醫(yī)務人員不僅具有精湛的專業(yè)技術(shù)，更需要具備一定的人文素質(zhì)，以人為本和以家庭為單位，為患者及其家屬提供醫(yī)療保健服務以及更多的人文關(guān)懷，達到促進健康的目的。

1 社區(qū)慢性心力衰竭患者的特征

慢性心力衰竭是一種慢性疾病，它是大多數(shù)心血管疾病的最終狀態(tài)，也是最主要的死亡原因。社區(qū)慢性心衰患者多為老年人，往往伴有兩種或兩種以上疾病，服藥種類多，依從性較差。同時由于慢性心衰患者再住院率高、病程長、預后差，導致醫(yī)療費用高、生存質(zhì)量差，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、抵觸等不良心理反應，影響治療效果及建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。［2］而利用社區(qū)醫(yī)務人員與患者及其家屬自然的地理聯(lián)系，熟悉當?shù)氐牡胤轿幕?、生活習慣等，對其實施家庭醫(yī)生責任制等人性化管理，可充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務方便、快捷、連續(xù)、質(zhì)優(yōu)、價廉的優(yōu)點，從而提高患者的生存質(zhì)量。

2 如何對社區(qū)慢性心衰患者加強人文關(guān)懷

2.1 樹立以人為本的服務理念

雖然我國正在致力于發(fā)展全民醫(yī)保以進一步提高醫(yī)療服務的可及性，但醫(yī)療服務水平的參差不齊、醫(yī)患關(guān)系的緊張、醫(yī)學人文觀念淡薄的狀況依然存在。而醫(yī)患關(guān)系不和諧的主要原因是醫(yī)生缺乏和患者的有效溝通，缺乏對患者的人文關(guān)懷。在社區(qū)慢性心衰患者的管理中應樹立以人為本的服務理念，使社區(qū)醫(yī)務人員在醫(yī)療服務中自覺遵守醫(yī)學倫理道德原則;運用換位思維，始終堅持病人第一的原則;以病人的需求為目標開展各項醫(yī)療服務。

2.2 建立人性化的管理制度

我院通過建立心衰?？崎T診、開展家庭醫(yī)生責任制等人性化管理，使患者與醫(yī)務人員建立密切聯(lián)系，從生理、心理等方面對患者進行全方位綜合管理，提高其參與治療、重建良好日常生活行為的積極性。

2.3 提高醫(yī)務人員的人文素質(zhì)

美國著名醫(yī)生特魯多說:“醫(yī)生對病人:有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”［3］社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應揚長補短，一方面提高醫(yī)務人員的專業(yè)素質(zhì);另一個方面重視人文關(guān)懷，改以往的“坐堂式”服務為“主動”服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心可定期請社區(qū)管理專家及上級醫(yī)院的心血管專家來醫(yī)院舉辦講座及指導，利用本社區(qū)擁有心理醫(yī)生的人力資源優(yōu)勢進行心理學知識普及，以提高醫(yī)務人員的專業(yè)素質(zhì)和人文素養(yǎng)。

2.4 創(chuàng)建溫馨就醫(yī)環(huán)境，簽訂診療協(xié)議

我院心衰專科門診設(shè)在距醫(yī)院大門較近的地方以方便患者就診，同時根據(jù)患者需要提供上門服務。導醫(yī)臺備有輪椅，導醫(yī)員可陪同體力較差的患者進行相關(guān)檢查。診室內(nèi)備有較低的診療床、吸氧設(shè)備，提供開水、一次性紙杯、健康教育資料等以方便候診患者。診室墻上貼有本社區(qū)家庭醫(yī)生的簡介、專業(yè)特長、照片及聯(lián)系方式以方便患者了解醫(yī)生信息，保障患者獲得平等醫(yī)療信息的權(quán)利。在診斷過程中，醫(yī)生通過心臟模型、圖譜等直觀地為患者講解疾病相關(guān)知識。在征得患者的同意后介紹患者與心衰家庭醫(yī)生簽訂診療協(xié)議，確定診療方案，建立心衰專案，發(fā)放健康教育處方。心衰專案包括病人的基本資料、生活方式、服藥種類及隨訪記錄等，為社區(qū)心衰服務團隊進行隨訪提供科學可靠的依據(jù)，保證治療的連續(xù)性。

2.5 遵循身心統(tǒng)一原則，組建多學科團隊

臨床多學科協(xié)作已成為醫(yī)學發(fā)展的客觀必然性和現(xiàn)實要求，在國外醫(yī)療領(lǐng)域應用較廣。［4］建立以對口支援的上級醫(yī)院醫(yī)生為技術(shù)依托、簽約的社區(qū)心衰家庭醫(yī)生為責任主體，聯(lián)合全科護士、預防保健醫(yī)生的多學科綜合管理團隊，多學科協(xié)作，把心衰患者看作一個整體，更多的從預防、保健、康復的角度為患者提供包括日常飲食、運動方法、心理指導等方面的具體服務。如開展社區(qū)烹飪比賽，參加比賽的菜肴由患者或其主要照顧者準備，由上級醫(yī)院請來的營養(yǎng)師、預防保健醫(yī)生共同進行點評，提出患者日常生活中的飲食誤區(qū)，為患者制定個性化的飲食方案，使健康教育內(nèi)容落到實處。

2.6 堅持最優(yōu)化原則，開展個性化隨訪工作

隨訪是社區(qū)醫(yī)務人員工作的重要內(nèi)容之一，它不僅體現(xiàn)了醫(yī)務人員對患者的關(guān)心，保證了治療的連續(xù)性、動態(tài)性，也檢驗了醫(yī)療措施的有效性，有助于醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高醫(yī)療水平。這也是循證醫(yī)學發(fā)展對醫(yī)學人文關(guān)懷內(nèi)涵的豐富與發(fā)展的體現(xiàn)。［5］隨訪前醫(yī)務人員提前電話預約患者，根據(jù)患者的情況合理安排隨訪時間，在社區(qū)醫(yī)療服務中，遵守醫(yī)學倫理道德及最優(yōu)化原則，根據(jù)病人的病情和具體情況，為其制定安全、有效、經(jīng)濟的醫(yī)療方案，這也是反映醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)和道德水平的重要標準之一。

2.7 加強醫(yī)患溝通，營造和諧的醫(yī)療氛圍

醫(yī)患關(guān)系不和諧的主要原因是醫(yī)生缺乏和患者的有效溝通，缺乏對患者的人文關(guān)懷。簽約家庭醫(yī)生需尊重患者的人格獨立性，患者有權(quán)選擇及更換簽約家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生應和患者協(xié)商確定治療方案。應重視與患者家屬溝通，鼓勵其加強與患者的情感交流，使患者保持良好的情緒，積極配合醫(yī)生治療。如一位心功能Ⅱ級的中年心衰患者因害怕病情加重，拒絕體育運動。在全面了解患者的病情后，通過與患者及其家屬溝通、協(xié)商，告訴其適量的有氧運動可改善其心衰癥狀。［6］通過運動康復訓練，該患者不僅增強了自信心，還提高了自我管理能力和活動耐力。

2.8 加強社區(qū)頑固性心衰患者的臨終關(guān)懷

對于頑固性心衰患者，一方面可以把其轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進行特殊治療，如心臟移植、永久機械支持等;另一方面可以建議其入住臨終關(guān)懷機構(gòu)，對于居家照顧的終末期患者以姑息支持治療為主，盡力減輕患者疼痛和呼吸困難的痛苦，提高患者生活質(zhì)量，使其感受到來自家庭及社會的溫暖。指導家屬從身心兩方面照顧好病人，并給予家屬精神和心理的關(guān)心和支持，協(xié)助家屬做好善后處理，幫助其順利度過居喪期。［7］

［1］Hodges P.Heart failure:epidemiologic update［J］.Crit Care Nurs Q，2009，32(1):24 －32.

［2］呂蓉，孫路路，安濤，等.心力衰竭患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)的相關(guān)性研究［J］.護理學報，2011，18(1B):71－73.

［3］王一方.醫(yī)學是科學嗎［M］.桂林:廣西師范大學出版社，2008.

［4］Blazeby J M，Wilson L，Metcalfe C，et a1.Analysis of clinical decision－making in multi－disciplinary cancer teams［J］.Ann Oncol，2006，17(3):457.

［5］羅愛靜，平靜波.循證醫(yī)學與人文關(guān)懷［J］.醫(yī)學與哲學:臨床決策論壇版，2010，31(7):73－74.

［6］Flynn KEP，Pina ILM，Whellan DJM，et al.Effects of Exercise Training on Health Status in Patients With Chronic Heart Failure:HF－ACTION Randomized Controlled Trial［J］.JAMA，2009，(301):1451.

［7］劉端祺，吳航宇，張宏艷，等.談談我國腫瘤治療中的人文關(guān)懷［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2009，30(7):5 －7.