顏 超，張 敏，祝 剛

(孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的癥狀，為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的危重腦血管病之一。此癥具有起病急、出血量多、并發(fā)癥多、死亡率較高等特點(diǎn)。一般情況下，面對(duì)危重病情，患者及其家屬均無(wú)思想準(zhǔn)備，情緒難以自控，對(duì)救治要求急切或期望較高。筆者從倫理學(xué)的角度對(duì)此類患者的護(hù)理工作進(jìn)行分析探討。

1 護(hù)理人員的專業(yè)能力是患者急救成功的必要保證

研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血情況下，急性的死亡原因?yàn)槟X疝、腦血管痙攣。當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)，瞳孔兩側(cè)會(huì)變得不等大或忽大忽小，光反射遲鈍或消失，同時(shí)意識(shí)障礙程度也會(huì)加重。這些腦疝早期表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)即時(shí)搶救治療，以防惡化。若出現(xiàn)這種情況，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)急救倫理原則，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給患者脫水、降顱內(nèi)壓，同時(shí)注意控制液體的攝入量，輸液量不宜過(guò)快過(guò)多，為防止誤吸嘔吐物造成窒息，頭應(yīng)偏向一側(cè)。

護(hù)理人員需要具備極強(qiáng)的急救能力，具備良好的心理素質(zhì)、嫻熟的操作技能，針對(duì)應(yīng)急問(wèn)題要反應(yīng)迅速。同時(shí)應(yīng)熟練掌握各種急救操作、各種搶救儀器設(shè)備的使用方法;熟悉各類搶救物品的位置、性能及搶救藥品的擺放序號(hào)、劑量、藥理作用與副作用等方方面面的情況。例如，面對(duì)急性期的患者，護(hù)理人員要絕對(duì)保證患者靜臥，應(yīng)向患者解釋過(guò)早活動(dòng)的危害性，幫助他們適應(yīng)在床上大小便。［1］在急性期，應(yīng)勸告患者的家屬和親友減少探視的次數(shù)，避免患者情緒激動(dòng)而再出血。急救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要在患者肩下墊上枕頭，使上身和頭部略抬高，保持呼吸道暢通。對(duì)于行氣管切開(kāi)的患者，應(yīng)做好管道護(hù)理并密切觀察，防止呼吸不暢引起窒息和顱內(nèi)壓增高而再出血;對(duì)于不適應(yīng)在床上排尿的患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予導(dǎo)尿，以防尿潴留，并每日沖洗膀胱，防止尿路感染。［2］如發(fā)生便秘，應(yīng)給患者使用緩瀉劑或開(kāi)塞露，禁止灌腸，以免引起血壓升高而再出血;然后迅速準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。在發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏，觀察神志、呼吸、瞳孔1次;8小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)測(cè)1次;以后每4小時(shí)測(cè)1次，以便及時(shí)了解病情變化，直到病情穩(wěn)定為止。因此，護(hù)理人員的專業(yè)能力是患者急救成功的必要保證。

2 針對(duì)患者治療的醫(yī)護(hù)溝通

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)是一個(gè)充滿協(xié)作精神的團(tuán)隊(duì)，是醫(yī)院工作中相對(duì)獨(dú)立而又密不可分的系統(tǒng)。醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)對(duì)象都是病人，只是工作側(cè)重點(diǎn)不同而已。醫(yī)生主要的責(zé)任是對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者做出正確的診斷和對(duì)其采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?。?］護(hù)士的責(zé)任是能動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，搞好患者的軀體和精神護(hù)理，同時(shí)向病人解釋醫(yī)囑的內(nèi)容，取得病人的理解和合作。

在對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)之間的交流、協(xié)作、互補(bǔ)是保障良好治療效果的重要因素之一。①有關(guān)病人的病情應(yīng)及時(shí)互相交流，如該蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者是否頭痛劇烈、嘔吐頻繁，以及咳嗽、噴嚏、便秘等情況。由于護(hù)士平時(shí)與患者接觸時(shí)間多，能及時(shí)地了解患者的病情變化和心理、生理狀態(tài)，這對(duì)醫(yī)生明確診斷病情、調(diào)節(jié)治療方案非常有必要。因此，護(hù)士應(yīng)該積極主動(dòng)地將搜集到的患者信息傳輸給醫(yī)生。醫(yī)護(hù)不要當(dāng)著患者的面交流，以免發(fā)生不必要的糾紛。［4］②在蛛網(wǎng)膜下腔出血病情突變或須急救時(shí)，醫(yī)護(hù)之間能夠相互代替實(shí)施快速有效的急救。護(hù)士要主動(dòng)觀察病情變化，對(duì)病人實(shí)施身心全面的整體護(hù)理。［5］對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士要采取審慎的態(tài)度予以執(zhí)行，若有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生溝通信息，不斷修改、補(bǔ)充和完善醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。③醫(yī)護(hù)之間應(yīng)彼此尊重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督。醫(yī)護(hù)溝通與交流除私下進(jìn)行外，還可能在更大范圍的正式場(chǎng)合下進(jìn)行;除自發(fā)地進(jìn)行外，還要用制度來(lái)加以保證。［6］如晨會(huì)，整體護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)或護(hù)士隨醫(yī)生及科室主任查房等。查房時(shí)，不僅要主管醫(yī)生報(bào)告病情，而且要求責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情動(dòng)態(tài)，并有所記錄。這樣做既可體現(xiàn)護(hù)士的工作成績(jī)，提高護(hù)士的地位，又可使護(hù)士得到鍛煉與提高，使醫(yī)護(hù)工作關(guān)系整體協(xié)調(diào)。

3 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的心理護(hù)理及患者家屬的心理溝通和疏導(dǎo)

患病初期，患者有明顯的頭痛，或伴有肢體癱瘓、生活不能自理等情況，加之缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、急燥和恐懼的心理。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情地安慰、鼓勵(lì)患者，解除其緊張、焦慮和恐懼情緒，詳細(xì)介紹病情的危險(xiǎn)因素和注意事項(xiàng)，穩(wěn)定其情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以有利于治療。

在為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者做心理護(hù)理之前，應(yīng)該針對(duì)患者可能出現(xiàn)的心理狀態(tài)做具體分析:①緊張恐懼。由于出血引起顱內(nèi)壓升高、疼痛劇烈，可致其恐懼緊張，并產(chǎn)生瀕死感。②焦慮抑郁。因主觀上自覺(jué)癥狀重，故患者易產(chǎn)生一種不愉快的期待，并導(dǎo)致產(chǎn)生悲觀、失望、無(wú)助等不良情緒，對(duì)康復(fù)失去信心。③依賴性。［7］臥床時(shí)間長(zhǎng)及疾病致暫時(shí)自理能力的喪失，嚴(yán)重地?fù)p害患者的認(rèn)知功能，同時(shí)破壞了患者的心理平衡，故其觀察和評(píng)價(jià)任何事情都是悲觀的，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴性。面對(duì)以上這些負(fù)性心理體驗(yàn)，護(hù)士首先從提高自身素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量入手，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。其次，應(yīng)在本科室現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境條件下，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適、安靜的治療護(hù)理環(huán)境，使患者心情舒暢，精神寬松;護(hù)理人員應(yīng)采取熱情、誠(chéng)懇、關(guān)心、體貼的態(tài)度，用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言介紹病情，使用積極暗示性的語(yǔ)言來(lái)鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其振作精神，保持良好的心理狀態(tài)。

護(hù)理人員在安排家屬陪伴之前，要做好對(duì)患者家屬的心理溝通和疏導(dǎo)。要讓患者家屬全面了解病情，強(qiáng)調(diào)防止再次出血的重要性，對(duì)其做好說(shuō)服解釋工作。講解不良的刺激會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生危害，所以應(yīng)杜絕在患者面前談?wù)撆c病情有關(guān)的刺激性言論，對(duì)患者傳達(dá)不利于心理健康方面的家庭及工作信息;同時(shí)，應(yīng)使家屬認(rèn)識(shí)到其情緒行為對(duì)患者的暗示作用，應(yīng)保持平靜，體貼、關(guān)心患者，給患者以積極的影響。

4 臨終的人文關(guān)懷

當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者瀕臨死亡時(shí)，醫(yī)務(wù)人員給予患者必要的臨終關(guān)懷，不追求可能給病人增添痛苦的、無(wú)意義的治療，讓患者有尊嚴(yán)的離去。

當(dāng)死亡不可避免時(shí)，病人最大的需求是安寧，親屬的陪伴，對(duì)美(如花、音樂(lè)等)的需要，或者有某些特殊的需要，如寫(xiě)遺囑、見(jiàn)最想見(jiàn)的人等。病人親屬應(yīng)該盡量給予病人這些精神上的安慰和照料，很多患者到生命的最后一刻仍有聽(tīng)覺(jué)，因此在患者彌留之際，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者說(shuō)些安慰性的話，讓患者放心、安心的離去。給予臨終患者一個(gè)安靜、獨(dú)立的環(huán)境，減少外界的干擾，使他們無(wú)痛苦地度過(guò)人生最后時(shí)光，讓其安詳、平靜地離開(kāi)人間。［9］

［1］ 劉瑜．醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，15(4):63－64．

［2］ 叢亞麗．護(hù)理倫理學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002．

［3］ 崔文香．護(hù)理學(xué)專業(yè)倫理學(xué)教育改革的思考［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(11):846 －847．

［4］ 牛素芳，焦楊．68例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期的心理護(hù)理［J］．河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2003，6(3):112－113．

［5］ 李素玲，劉燕．蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血的預(yù)防性護(hù)理［J］．中華醫(yī)學(xué)寫(xiě)作雜志，2003，10(9):842．

［6］ 劉玲英．蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)再出血的早期判斷及護(hù)理體會(huì)［J］．河北醫(yī)學(xué)，2002，8(4):372－373．

［7］ 楊麗華，陳秋月，柯紹發(fā)．蛛網(wǎng)膜下隙再出血預(yù)防中的循證護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，16(21):11－12．

［8］ 陳瑜，吳雪潔．蛛網(wǎng)膜下腔出血心理干預(yù)的效果觀察［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，16(3):74－75．

［9］ 羅燦輝，向淑明．臨終患者護(hù)理需求的調(diào)查分析［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，5(13):26 －27．