張 瓏，李芳萍，陶 洪

(1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710061;2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授門診，陜西 西安 710061)

近年來，臨床上肝炎、艾滋病及其他一些病菌攜帶者通過血液、唾液等途徑的傳播案例不斷增多，影響著人們的身心健康。隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷了解及自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)人士關(guān)注醫(yī)院的控感問題。存在于口腔科診療過程中的嚴(yán)重污染問題已成為醫(yī)院感染管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院感控的重點(diǎn)所在。［1］口腔科門診患者流動(dòng)性大，病情各異，各種急慢性感染性疾病的患者在就醫(yī)、診療過程中極易造成患者之間，醫(yī)患之間的交叉感染。因此，口腔控制感染的管理及預(yù)防顯得尤為重要。

1 口腔門診診療中感染傳播途徑

1.1 空氣傳播

口腔診療中，渦輪手機(jī)及超聲潔牙機(jī)等會(huì)產(chǎn)生飛沫，攜帶病原微生物形成氣溶膠進(jìn)入空氣，造成空氣環(huán)境的污染，進(jìn)而有可能造成感染。

1.2 接觸傳播

1.2.1 接觸和感染傳播。

診療中忽視手消毒，接觸患者不認(rèn)真洗手;接觸患者唾液、血液等污染物時(shí)不戴口罩、帽子、手套，或手套未做到一人一用一更換;污染物不及時(shí)處理等，都會(huì)造成交叉感染傳播。

1.2.2 診療器械傳播。

診療中渦輪手機(jī)，擴(kuò)大針，車針等口腔器械被患者的唾液、血液污染，消毒不徹底再次使用會(huì)引起感染的傳播。

1.3 血液傳播

進(jìn)行口腔診療時(shí)銳利的器械劃破黏膜或拔牙、開髓等處置時(shí)創(chuàng)口暴露，感染因子通過血液播散到創(chuàng)口內(nèi)導(dǎo)致感染。

2 口腔感染管理中存在的倫理問題

醫(yī)院感染的發(fā)生既有病人自身的原因如高齡、糖尿病、腫瘤等，也與醫(yī)院消毒隔離制度、抗菌素的使用等有關(guān)?？谇婚T診是患者來往頻繁、集中就醫(yī)的場(chǎng)所，由于診療過程中的消毒、滅菌等不規(guī)范操作，醫(yī)療活動(dòng)中的責(zé)任心缺乏等不道德行為的存在，均會(huì)造成醫(yī)院感染的傳播，甚至導(dǎo)致感染的流行?？谇会t(yī)務(wù)人員在感染管理中存在以下倫理問題。

2.1 無菌觀念不強(qiáng)

醫(yī)護(hù)人員診療患者前后未嚴(yán)格認(rèn)真清潔消毒手或手套不是一人一用一更換;換藥、口腔手術(shù)等無菌操作時(shí)，未嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范執(zhí)行，如用手接觸無菌物品，不戴口罩、帽子等;用過期的器械、藥物、無菌包;沒有做到口腔診療器械“一人一用一消毒或滅菌”;未定期進(jìn)行空氣及環(huán)境的消毒等。

2.2 預(yù)防意識(shí)淡薄

不重視感染的監(jiān)測(cè)，詢問病史不詳細(xì)，對(duì)一些需登記流程不認(rèn)真記錄，流于形式，因此造成口腔感染隱患(一些疑似患者)未能及時(shí)控制，也易導(dǎo)致醫(yī)患的交叉感染。

2.3 口腔器械消毒不嚴(yán)格、滅菌不徹底

由于消毒滅菌措施落實(shí)不規(guī)范，包括消毒劑配制方法不正確;［2－3］消毒劑選擇不當(dāng);消毒時(shí)間達(dá)不到要求;消毒后無時(shí)間標(biāo)識(shí)，容易混淆等。口腔器械在操作中極易被患者的血液或唾液所污染，醫(yī)療器械作為醫(yī)院感染的媒介物，如果消毒滅菌效果不能保證，就極易導(dǎo)致感染的傳播。

2.4 一次性用品管理不嚴(yán)，重復(fù)使用

進(jìn)入口腔的一次性檢查器械未做到在有效期使用，或一次性醫(yī)療物品、無菌物品未規(guī)范存放、反復(fù)使用;未作無害化處理，流入社會(huì)造成疾病的流行及感染傳播。

2.5 手機(jī)等器械使用不規(guī)范

高速手機(jī)和低速手機(jī)是口腔科診療過程中重要的工具，尤其高速渦輪手機(jī)在停止轉(zhuǎn)動(dòng)的一瞬間機(jī)頭部位的空氣呈負(fù)壓狀態(tài)，可導(dǎo)致患者口腔中的唾液、微生物、切削碎屑、血液等回吸入手機(jī)內(nèi)部，［4］因此，治療完畢后需將手機(jī)繼續(xù)空運(yùn)轉(zhuǎn)20～30 s，以排出水和氣，同時(shí)，也能將進(jìn)入軸承、氣路和水路的污物自然排出，以避免形成潛在的交叉感染發(fā)生。但在實(shí)際操作中，許多醫(yī)生忽略了這一點(diǎn)。

2.6 不重視醫(yī)療垃圾的分類及污染物品的處理

診療使用后與唾液、血液等接觸的污染、廢棄的物品、垃圾未規(guī)范處置;對(duì)使用后的針頭、刀片、安瓶等銳利物等未重視分類等，也會(huì)造成感染，引起疾病的傳播。

3 口腔科門診感染的倫理學(xué)思考

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，人們對(duì)健康的需求日益提高。要真正做到“以病人為中心”的服務(wù)理念，在口腔診療中降低感染發(fā)病率，是口腔科醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任所在。做好感染控制工作，是維護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員雙重利益的需要，是適應(yīng)現(xiàn)代生物－社會(huì)－心理醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、和諧社會(huì)的需要。

口腔科門診感染關(guān)系到病人的生命和健康，口腔控感工作不是單靠某個(gè)人就能做好的，需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力。只有樹立“患者至上，患者第一”的觀念，真正認(rèn)識(shí)到控感的重要性，從倫理學(xué)角度思考，應(yīng)符合關(guān)愛病人、讓病人受益、不傷害病人的原則，［5］尊重生命價(jià)值的原則。［6］

口腔科患者的康復(fù)離不開廣大醫(yī)務(wù)人員的呵護(hù)?？谇婚T診在重視先進(jìn)技術(shù)設(shè)備投入的同時(shí)，應(yīng)注重醫(yī)護(hù)人員的科學(xué)配置，推行一臺(tái)牙椅位、一名醫(yī)生、一名專職護(hù)士和一名巡回護(hù)士的組合式醫(yī)療過程，該醫(yī)療形式縮短了病人候診及治療時(shí)間，提高了治療質(zhì)量，同時(shí)最大限度地減少了口腔門診的交叉感染問題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該設(shè)身處地的為患者著想，急患者之所急，想患者之所想，給患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，真正把“以病人為中心”落到實(shí)處，把患者感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，讓患者在就醫(yī)的同時(shí)能夠夠體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員的溫情，能夠體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員發(fā)自內(nèi)心的人文關(guān)懷。

4 加強(qiáng)口腔門診醫(yī)院感染管理的措施

4.1 加強(qiáng)感控培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)

醫(yī)院管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感控知識(shí)的普及，進(jìn)行消毒、滅菌技術(shù)的規(guī)范培訓(xùn)教育，進(jìn)行口腔科全體員工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，使他們切實(shí)認(rèn)識(shí)到感染不僅嚴(yán)重威脅患者的身心健康和愈后，也會(huì)造成國家和個(gè)人衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，從而真正做到診療行為中對(duì)感控的重視。

4.2 建立健全規(guī)章制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》及有關(guān)法律法規(guī)文件，以及口腔科控感質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立健全口腔科醫(yī)院感染管理制度?？剖医⒏腥竟芾斫M織，使各類人員職責(zé)分明，進(jìn)行醫(yī)院感染管理監(jiān)控、管理信息反饋和交流。醫(yī)院感染管理科定期或隨機(jī)進(jìn)行監(jiān)督檢查制度落實(shí)情況。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)

口腔工作人員在操作前后應(yīng)認(rèn)真洗手、消毒，這是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。嚴(yán)格按照衛(wèi)生規(guī)范要求的六步洗手法洗手，并使用感應(yīng)式水龍頭及干手器。另外注意戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡，加強(qiáng)自我防護(hù)，防止病原體傳播。

4.4 切實(shí)保證口腔診療器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量

凡接觸患者傷口、破損黏膜、血液或進(jìn)入人體組織的各類診療器械，均先徹底清除粘著物，然后用含酶清洗液浸泡，超聲清洗機(jī)清洗后，高壓蒸汽滅菌。［7］手機(jī)等器械消毒嚴(yán)格按操作流程——清洗或清洗消毒、干燥、打包、封袋、滅菌、貯藏備用。消毒，滅菌物品必須在有效期內(nèi)使用。

4.5 加強(qiáng)對(duì)物品及器械的消毒防護(hù)管理

嚴(yán)禁一次性物品重復(fù)使用。器械必須做到一人一用一滅菌，一人一杯一巾一手套。進(jìn)入人體傷口、血液破損黏膜的器具，如拔牙鉗、渦輪手機(jī)的機(jī)頭、潔牙頭等均需高壓蒸汽滅菌;車針，擴(kuò)挫針，修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型等，用高效快速滅菌劑浸泡消毒。定期檢測(cè)消毒液有效濃度。

4.6 合理診室布局，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境清潔消毒管理

清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。每日開窗通風(fēng)，保持空氣流通，室內(nèi)用紫外線照射2次/天，1小時(shí)/次。診斷桌、窗臺(tái)、地面用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，2次/天。

4.7 做好污染物品的處理

科室要嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療垃圾和生活垃圾、銳器盒收集等。做到處置合理，嚴(yán)防感染的發(fā)生。

4.8 積極配合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作

主要監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括:環(huán)境污染、消毒、滅菌效果、清潔衛(wèi)生、規(guī)章制度、執(zhí)行監(jiān)測(cè)制度等。監(jiān)測(cè)工作應(yīng)作為常規(guī)、定期、定點(diǎn)、定項(xiàng)目地進(jìn)行。［8］

［1］徐金秀，徐青，許幼珍，等.口腔科器械污染監(jiān)測(cè)分析與對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9(4):250－251.

［2］李六億.醫(yī)院消毒滅菌工作中存在的問題及管理對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染志，2001，11(1):1 －3.

［3］李六億，鞏玉秀，張朝陽.全國醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)執(zhí)行情況調(diào)查報(bào)告［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，16(9):526－530.

［4］Simons FE，Mizolastine:antihistaminic activity from preclinical date to clinical evaluation［J］.Clin Exp Allergy，1999，29(suppl):3 －8.

［5］李箭，葉漢深，高軍.醫(yī)院口腔科門診感染與消毒隔離的管理［J］.中國消毒雜志，2008，25(1):101 －102.

［6］李六億.醫(yī)院感染專業(yè)隊(duì)伍規(guī)范管理初探［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(1):59 －60.

［7］吳正一，張志愿.口腔醫(yī)療行為中的核心倫理準(zhǔn)則［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(3):101 －103.

［8］楊維蘭，楊夏玲，顏春松，等.醫(yī)院感染的倫理思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2003，16(1):21 －22.