■ 蓋小榮 劉 宇 彭 華 胡雅潔 紀(jì) 敏 劉東興

自本世紀(jì)初以來，以健康體檢為主要形式的健康管理行業(yè)開始興起，十年間，健康體檢已經(jīng)成為目前醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的新興朝陽產(chǎn)業(yè)，并且正在完成由醫(yī)療服務(wù)中的“配角”到“主角”的歷史轉(zhuǎn)變［1，2］。當(dāng)然，任何事業(yè)的發(fā)展都應(yīng)當(dāng)在法律的規(guī)制下，而健康體檢行業(yè)作為相對(duì)新生的事務(wù)，對(duì)其服務(wù)本質(zhì)、法律性質(zhì)和法律規(guī)制的理論研究似顯蒼白，這與其在社會(huì)實(shí)務(wù)中的快速發(fā)展不相協(xié)調(diào)。如果健康體檢業(yè)的發(fā)展不能有充分的法律基礎(chǔ)研究做后盾，必將影響行業(yè)健康成長。作者因此重點(diǎn)關(guān)注健康體檢活動(dòng)的醫(yī)學(xué)本質(zhì)、法律本質(zhì)、法律分類等醫(yī)療法律問題的探討，希望為將來從業(yè)者的活動(dòng)提供基礎(chǔ)鋪墊。

1 健康體檢活動(dòng)的醫(yī)學(xué)本質(zhì)

醫(yī)學(xué)是科學(xué)精神與人文精神相融合的科學(xué)。醫(yī)學(xué)向社會(huì)提供的基本服務(wù)是疾病的診斷和治療。當(dāng)人們到一家醫(yī)院就醫(yī)，求助于某一位醫(yī)生時(shí)，患者的基本要求就是希望這位醫(yī)生能告訴他自己得的到底是什么病，這個(gè)病該怎么治好?；谶@種通常認(rèn)識(shí)，人們大都將健康體檢視為對(duì)疾病做出診斷的一個(gè)過程，屬于醫(yī)院為病人提供醫(yī)療診斷的服務(wù)。但這種認(rèn)識(shí)并不正確，它也不能解釋為什么有的體檢者剛剛做完一次詳盡的高質(zhì)量的體檢沒有發(fā)現(xiàn)問題，卻在不久以后就發(fā)現(xiàn)自己還患有某種疾病的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象常常并不能歸咎于健康體檢本身有瑕疵。

1.1 對(duì)疾病進(jìn)程的劃分

實(shí)際上，我們需要重新梳理一下疾病進(jìn)程。一個(gè)完整的得到成功醫(yī)療干預(yù)的疾病進(jìn)程包含以下三個(gè)階段：（1）發(fā)現(xiàn)疾病的存在（意識(shí)階段），（2）確定疾病的性質(zhì)（診斷階段），（3）實(shí)現(xiàn)疾病的祛除（治療階段）。

1.2 傳統(tǒng)醫(yī)療進(jìn)程對(duì)疾病進(jìn)程的干預(yù)起點(diǎn)

從疾病進(jìn)程的幾個(gè)階段可見，傳統(tǒng)的醫(yī)療進(jìn)程其實(shí)并不是從疾病發(fā)生的那一刻就開始的。在整個(gè)“意識(shí)階段”，包括疾病在身體內(nèi)部產(chǎn)生的無癥狀階段、開始出現(xiàn)不適癥狀但還未引發(fā)關(guān)注的階段以及患者開始關(guān)注自身癥狀但還未求醫(yī)的階段，疾病都已經(jīng)發(fā)生并且在進(jìn)展的過程中，但醫(yī)學(xué)卻并未介入其中。醫(yī)學(xué)介入疾病進(jìn)程的真正啟動(dòng)時(shí)間是從患者開始就醫(yī)向醫(yī)生提出“主訴”的時(shí)候，“主訴”是診斷階段開始的標(biāo)志，這和所有醫(yī)療病歷開始于“主訴”相一致。

1.3 健康體檢的醫(yī)學(xué)本質(zhì)分析

顯而易見，傳統(tǒng)醫(yī)療進(jìn)程由“主訴”而引發(fā)，也就是醫(yī)生必須等到病人自己到醫(yī)院就診向醫(yī)生提出自己的不適癥狀時(shí)才能夠得到醫(yī)學(xué)的幫助，這意味著醫(yī)學(xué)只能從疾病進(jìn)程的第二階段——“診斷階段”才真正對(duì)疾病產(chǎn)生影響，醫(yī)學(xué)在整個(gè)“意識(shí)階段”都無所作為，只能依賴病人的自我意識(shí)。而這正是很多疾病得不到早期發(fā)現(xiàn)和診治，患者因此喪失治療最佳機(jī)會(huì)的重要原因。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)學(xué)工作者在不斷改善診斷手段和治療手段的同時(shí)，也一直試圖尋找干預(yù)第一階段——“意識(shí)階段”，讓醫(yī)學(xué)提早介入疾病進(jìn)程的各種方法。對(duì)社會(huì)普及醫(yī)學(xué)常識(shí)、增強(qiáng)人們健康防范意識(shí)等等舉措都是這方面努力的實(shí)例。正是在這樣的背景下，一種有可能根本改變醫(yī)學(xué)對(duì)疾病干預(yù)能力的方法——“健康體檢”誕生了。

健康體檢的醫(yī)學(xué)本質(zhì)，其實(shí)并不是通常說的“診斷”，診斷是以主訴為起點(diǎn)以疾病性質(zhì)被確定為終點(diǎn)的醫(yī)療過程，而健康體檢卻是面向那些還沒有產(chǎn)生主訴、自以為健康的人群，通過一定的醫(yī)學(xué)技術(shù)篩查方法，試圖在主訴產(chǎn)生前就發(fā)現(xiàn)某些疾病可能已經(jīng)發(fā)生的跡象，進(jìn)而對(duì)疾病進(jìn)程啟動(dòng)醫(yī)學(xué)干預(yù)的過程。健康體檢的目的并不在對(duì)疾病做出診斷，而是在于通過取得一定的身體數(shù)據(jù)來早期啟動(dòng)一個(gè)診斷進(jìn)程。健康體檢的真正意義是，它改變了人類只能依靠疾病發(fā)生癥狀才能啟動(dòng)診斷進(jìn)程的歷史，使得醫(yī)學(xué)得以主動(dòng)出擊和早期介入，因而使得在更早的時(shí)間就發(fā)現(xiàn)疾病的存在并干預(yù)疾病的進(jìn)程成為可能。

2 健康體檢活動(dòng)的法律本質(zhì)

2.1 健康體檢屬于體檢者和被體檢者之間的合同法律關(guān)系

健康體檢活動(dòng)是發(fā)生在兩個(gè)平等主體之間——即體檢機(jī)構(gòu)和體檢者之間的一種民事法律關(guān)系，體檢服務(wù)同其他醫(yī)療服務(wù)關(guān)系一樣，都是兩個(gè)民事主體做出意思表示，就設(shè)立、變更、終止某種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系達(dá)成一致，一方提供服務(wù)，另一方接受服務(wù)并支付對(duì)價(jià)的行為。這構(gòu)成法律上的契約關(guān)系，即“合同”。法律上所稱的“合同”，是指當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止債務(wù)關(guān)系的合意。合同在商業(yè)層面上是社會(huì)公認(rèn)的一種實(shí)現(xiàn)私人或集團(tuán)目的的交易規(guī)則；在倫理層面上，它又包含應(yīng)當(dāng)信守諾言的道德準(zhǔn)則［3］。醫(yī)療服務(wù)的提供者與接受者之間的法律關(guān)系，完全符合合同法律關(guān)系的特點(diǎn)，屬于民事合同法律關(guān)系的范疇，體檢服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)之一，也屬于醫(yī)療合同的范疇。

2.2 健康體檢合同不同于一般醫(yī)療合同

然而，健康體檢合同與一般的醫(yī)療合同有著很大的區(qū)別。一般醫(yī)療合同，也就是患者到醫(yī)院門診就診或住院診療所形成的醫(yī)療合同關(guān)系，是以疾病的診斷和治療為合同目的，以醫(yī)方提供診斷治療服務(wù)、患方配合并支付對(duì)價(jià)為基本權(quán)利義務(wù)關(guān)系的合同。但是，前文在論及健康體檢的醫(yī)學(xué)本質(zhì)時(shí)已經(jīng)說明，健康體檢活動(dòng)并非以疾病的診斷治療為目的，而是以取得一定的身體數(shù)據(jù)、啟動(dòng)一個(gè)診斷進(jìn)程為目的。體檢活動(dòng)面對(duì)的是健康人群，其具體工作方式是通過一定密度的篩查來早期發(fā)現(xiàn)健康問題的存在。顯然，健康體檢合同并不同于一般醫(yī)療合同，它有著自己的特性，因此它屬于一種特殊的醫(yī)療服務(wù)合同。

2.3 健康體檢合同的法律本質(zhì)和法律責(zé)任分析

在一般醫(yī)療合同中，“醫(yī)院”作為合同的一方當(dāng)事人應(yīng)該為“患者”做出符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的診斷和提供合理的治療服務(wù)，否則構(gòu)成違約。而在健康體檢服務(wù)合同中，“體檢機(jī)構(gòu)”作為合同一方為“體檢者”提供的是某種密度的篩查服務(wù)。體檢機(jī)構(gòu)僅對(duì)它所做的篩查的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，卻不能該篩查所不能涉及到的體檢者的其他身體狀況負(fù)責(zé)。由于任何篩查都有其局限性，并不存在包含全部可檢查指標(biāo)的所謂的“全面體檢”。因此，由體檢篩查本身局限性所導(dǎo)致的疾病未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，體檢機(jī)構(gòu)并不負(fù)民事責(zé)任。但是，體檢機(jī)構(gòu)有責(zé)任設(shè)計(jì)合理的體檢篩查方案，即所謂“體檢套餐”，并且應(yīng)當(dāng)提供涉及不同篩查密度的體檢套餐讓體檢者選擇，同時(shí)提示體檢者任何體檢套餐都存在遺漏潛在疾病的可能性。

綜上，我們得出結(jié)論：體檢服務(wù)在法律上是以提供一定密度的身體篩查數(shù)據(jù)為合同內(nèi)容的特殊的醫(yī)療服務(wù)合同，體檢服務(wù)合同當(dāng)事人為“體檢機(jī)構(gòu)”和“體檢者”，具體合同內(nèi)容（即篩查方案）有合同雙方當(dāng)事人在合同中約定，合同履行中，體檢機(jī)構(gòu)需對(duì)篩查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)并應(yīng)根據(jù)該數(shù)據(jù)給出是否啟動(dòng)某種診斷流程的建議。

3 健康體檢合同與一般醫(yī)療合同的區(qū)別

3.1 合同訂立方式不同

當(dāng)患者就診于門診或急診時(shí)，他與醫(yī)院構(gòu)成一般醫(yī)療合同關(guān)系。根據(jù)我國醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)的規(guī)定，一般醫(yī)療服務(wù)合同的締約屬于“強(qiáng)制締約”，即醫(yī)院無正當(dāng)理由不得拒絕患方的締約要求，否則需追加責(zé)任。但健康體檢合同則不同，它從本質(zhì)上屬于“自由締約”的范疇，締約雙方可以自由選擇，在意思自治的前提下決定是否締約。當(dāng)然，如果體檢機(jī)構(gòu)有對(duì)外公示在工作時(shí)間內(nèi)接受社會(huì)公眾體檢者，則基于該公示的法律責(zé)任，體檢機(jī)構(gòu)不得無理由拒絕社會(huì)公眾體檢者的締約要求。所以，我們稱健康體檢合同訂立方式為“有限制的自由締約”。

3.2 合同主體不同

一般醫(yī)療服務(wù)合同的主體是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“患者”，即使因?yàn)閳?bào)銷等問題有諸如“患者單位”、“保險(xiǎn)公司”這樣的機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，但醫(yī)療關(guān)系還是發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是向患者負(fù)合同責(zé)任。但健康體檢服務(wù)的情況要復(fù)雜一些，一般的健康體檢就是“體檢機(jī)構(gòu)”與“體檢者”締結(jié)的合同關(guān)系，究竟誰為體檢者支付費(fèi)用并不影響對(duì)合同主體的判斷。但諸如“入職體檢”、“參軍體檢”等特殊體檢則完全不同，此時(shí)體檢合同的締約方是“體檢機(jī)構(gòu)”和“委托單位”，體檢的目的不是為體檢者健康利益的考慮而是為委托單位利益和要求的考慮，此時(shí)合同主體并不包括“體檢者”。

3.3 合同具體內(nèi)容不同

前文已述，一般醫(yī)療合同以病人的主訴為線索，以完成病人的診斷和治療為合同的主要內(nèi)容，判斷合同履行情況的標(biāo)準(zhǔn)是診斷治療水平是否合理。而體檢服務(wù)合同則以提供合同雙方共同約定的一定密度的身體數(shù)據(jù)篩查為合同內(nèi)容，判斷合同履行情況的標(biāo)準(zhǔn)是該篩查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果分析的合理性。

4 準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)健康體檢的法律本質(zhì)的重要性

4.1 準(zhǔn)確進(jìn)行健康體檢質(zhì)量控制和內(nèi)部流程組織

對(duì)體檢的醫(yī)學(xué)和法律本質(zhì)進(jìn)行分析，根本目的是為了建立有效的健康體檢質(zhì)量管理機(jī)制。只有符合體檢活動(dòng)的醫(yī)學(xué)特質(zhì)和法律特質(zhì)的管理體系，才能最大程度發(fā)揮健康體檢的作用。例如，在健康體檢活動(dòng)中，方案設(shè)計(jì)和管理流程至關(guān)重要［4］，與一般醫(yī)療活動(dòng)更多依賴醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)的模式不同，體檢方案設(shè)計(jì)的優(yōu)劣、體檢流程的嚴(yán)格掌握在體檢質(zhì)量管理中占更多的比重，管理流程改善也是提升體檢者滿意度的最重要因素。

4.2 明確健康體檢的法律責(zé)任

和一般醫(yī)療活動(dòng)如出現(xiàn)質(zhì)量瑕疵就必須承擔(dān)責(zé)任一樣，體檢活動(dòng)中出現(xiàn)問題也涉及到法律責(zé)任承擔(dān)。健康體檢質(zhì)量瑕疵可能面臨被追究“侵權(quán)責(zé)任”和“違約責(zé)任”的情況，這兩者之間屬于競(jìng)合關(guān)系。

目前，我國正在積極構(gòu)建法制社會(huì)，醫(yī)療法律法規(guī)作為整個(gè)法律體系重要一環(huán)亟待完善。健康體檢的發(fā)展充分展現(xiàn)了我國人民生活水平的不斷提高，其對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生水平提出了更高的要求的同時(shí)，與之相關(guān)的法律糾紛也迫切要求相關(guān)部門必須盡快明確健康體檢的法律本質(zhì)，明確相關(guān)法律責(zé)任，積極構(gòu)建健康體檢的法律環(huán)境，為健康體檢的發(fā)展保駕護(hù)航。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)，中華健康管理學(xué)雜志編委會(huì).健康管理概念與學(xué)科體系的中國專家初步共識(shí)［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2009，3：142.

［2］陳建勛，馬良才，丁文龍.等.健康管理的理念與實(shí)踐［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2006，22：7-10.

［3］張俊浩，劉新穩(wěn)，姚新華.民法學(xué)原理［M］.北京：中國政法大學(xué)出版社，2000：724.

［4］曹強(qiáng)，王曉鐘，馬俐華.健康體檢與健康管理服務(wù)模式的創(chuàng)新與實(shí)踐［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2009，3：132.

劉宇：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院院長辦公室副主任，副研究員。

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