■ 廖敬樂 耿仁文 王晉豫 郭林青

醫(yī)療保障體系建設是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容之一，完善醫(yī)療保險制度又是醫(yī)療保障體系建設的重要內(nèi)容，其完善需建立在對現(xiàn)代醫(yī)學模式的認識基礎上。

1 基本醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀和問題

1.1 基本醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

2008年，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為31822萬人，比上年末增加9511萬人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保19996萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保11826萬人；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入3040億元，支出2084億元，分別比上年增長34.73％和34.3％；截止到2008年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結存3432億元，其中統(tǒng)籌基金結存2290億元，個人賬戶積累1142億元。參加新農(nóng)村型合作醫(yī)療的人數(shù)為8.14億，參合率91.5％，當年基金支出662.31億元，補償支出受益5.85億人次。［1］隨著《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》相繼出臺，標志著我國醫(yī)療保障體系建設將進入一個嶄新的階段。3年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上；逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水平，到2011年，基本醫(yī)療保障全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

1.2 基本醫(yī)療保障制度面臨的主要問題

1.2.1 保障力度不夠。我國城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計均著眼于解決保障對象在住院及大病時的基本保障問題，然而在現(xiàn)實生活中，真正影響居民整體健康水平和基本衛(wèi)生服務需求的多是那些常見病和多發(fā)病，以“保大病為主”的模式，對改善居民整體健康水平和基本衛(wèi)生服務需求的作用顯然是有限的。

1.2.2 醫(yī)療費用上漲過快，難以控制。2000年到2007年7年期間，我國衛(wèi)生費用從4586.6億元上漲到2007年的11289.5億元；人均衛(wèi)生總費用從361.9元上漲到854.4元；2000年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出為124.5億元，2007年達1152.2億元，增長了將近10倍。［1］可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費用過度上漲的趨勢。同時，醫(yī)療費用難以控制。醫(yī)療消費存在嚴重的信息不對稱性，其消費行為很容易受醫(yī)療機構、醫(yī)生的誘導和病人自身的浪費，使醫(yī)?；鹗褂眯式档汀?/p>

1.2.3 參保人員年齡結構老齡化增加基金壓力。按國際通用標準，65歲以上老年人口占總人數(shù)比重超過7％即為老年型人口。2008年，我國65歲以上老年人口已達到1.1億人，占總人口13.2億的8.30％［2］，中國是在人均收入較低、社會保障制度還沒有健全的條件下提前進入老齡化社會。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人群中60％～70％有慢性病史，人均患有2～3種疾病，且老年病多為腫瘤、心腦血管病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和精神病等慢性病，醫(yī)療費用支出大。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的繳費政策是按在職職工工資總額的一定比例籌資，退休人員單位和個人均不繳納基本醫(yī)療保險費。隨著人口老齡化趨勢加強，退休人員比例增大，勢必造成人均繳費下降，人均支付額上升，進而影響到整個統(tǒng)籌基金的收支平衡。

1.2.4 資源配置不合理，社區(qū)衛(wèi)生服務體系不健全。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在保障城鎮(zhèn)居民健康，疾病預防、康復中起到舉足輕重的作用。目前我國有些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設不健全，不具備完善的醫(yī)療服務能力，而且即使有很多符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構也沒有納入醫(yī)療保險定點范圍。除了社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設問題之外，我國總體上尚未建立和完善參保居民就醫(yī)的基層定點醫(yī)療機構首診制度和未能健全雙向轉診辦法，這些都是造成社區(qū)衛(wèi)生服務機構門庭冷清的重要原因。這些因素使社區(qū)衛(wèi)生服務機構未能在降低醫(yī)療成本方面發(fā)揮優(yōu)勢，對保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求方面也還沒有做出應有的貢獻。

1.2.5 不注重預防問題。在現(xiàn)今的醫(yī)療保險制度下，預防費用屬于門診范圍，需個人自付或從個人賬戶中支付。個人往往考慮費用負擔問題而不去就醫(yī)。國內(nèi)外的經(jīng)驗證明，預防是控制疾病最好的方法，可以節(jié)約大量治療費用，因為預防的費用效益之比往往高達1∶50［3］。

2 現(xiàn)代醫(yī)學模式對我國醫(yī)療保險制度的挑戰(zhàn)

對醫(yī)學模式的認識不足或者根本不認識，醫(yī)療保險體系就不可能健全和完善。我國目前存在醫(yī)療保險覆蓋面低，且保障水平、醫(yī)療保險基金利用效率不高，醫(yī)療費用上漲過快等問題，除了政府的投入不足以外，也與對醫(yī)學模式的轉變認識不足有關。如慢性病的增加對醫(yī)療保險費用的支出理所當然會大幅度增加，但這種增加，是以衛(wèi)生總費用（即國家、社會和個衛(wèi)生費用總和）增大為主要表現(xiàn)。如果沒有意識到導致這種衛(wèi)生費用增大的真正原因在于疾病譜的轉變，或是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革不能積極地參與到醫(yī)學模式的轉變過程中，只是單純地提出降低單個病種醫(yī)療費用，而不是以現(xiàn)代醫(yī)學模式為指導從醫(yī)療保險制度入手來減少慢性病的發(fā)生，那么將對現(xiàn)今的基本醫(yī)療保險體系造成巨大的挑戰(zhàn)。

在以生物-心理-社會醫(yī)學模式為主要內(nèi)容現(xiàn)代醫(yī)學模式視角下，醫(yī)療保險制度的基本目標是預防疾病、救死扶傷、保護健康、降低疾病風險、改善生活質(zhì)量，進而促進社會穩(wěn)定。然而現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度距此目標還有一段很長距離。醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式轉向生物-心理-社會醫(yī)學模式，使人們認識到疾病的發(fā)生不單純是細菌等生物學原因，人們的心理狀態(tài)、生活習慣和社會環(huán)境也會對健康發(fā)生影響，比如吸煙可能導致肺癌等一系列疾病，改變這種不良習慣就可能減少疾病的發(fā)生，相應減少醫(yī)療保險費用的支出。隨著經(jīng)濟狀況的改善，廣大群眾的健康意識和健康需求明顯增長，越來越關注自身的健康利益，呈現(xiàn)健康需求日益多樣化狀態(tài)，已不再僅僅滿足于對疾病的防治。這些都將影響到醫(yī)療保險范圍的選擇，有限的醫(yī)療保險基金能否合理的分配，現(xiàn)代醫(yī)學模式中醫(yī)學目的能否實現(xiàn)。

3 現(xiàn)代醫(yī)學模式對完善我國醫(yī)療保險制度的啟示

3.1 將預防保健納入醫(yī)療保險基金支出的重點，建立激勵自我保健的醫(yī)療保險制度

現(xiàn)代醫(yī)學模式要求醫(yī)學從單純的臨床治療模式轉向疾病的三級預防模式。大病多數(shù)因不知道正確的預防方法或因小病積重難返，一直倍受重視的疾病治療保障措施只能發(fā)揮亡羊補牢的作用，而重視預防保健這種防微杜漸的措施不僅能真正發(fā)揮提高整體健康水平的作用，還能降低大病醫(yī)療費用、醫(yī)療保險費用支出?，F(xiàn)在主導疾病譜的慢性病病因主要是由于不良的生活行為習慣以及心理社會因素所導致的，通過正確的預防方法可以有效防止。這就要求醫(yī)療保險機構在強調(diào)對醫(yī)療服務供方的監(jiān)督外，還應十分重視對人群的預防醫(yī)學方面的服務，改革醫(yī)療保險險種設置和建立激勵自我保健醫(yī)療保險制度，對能夠進行自我保健的人群進行適度的獎勵，從而從根本上降低醫(yī)療資源的過度使用和浪費。因此，醫(yī)療保險機構應“服務先行”，在補充醫(yī)療保險計劃中為參保人群制定包括預防、治療、康復和護理在內(nèi)的多重健康解決方案。［4］

3.2 將心理服務納入基本醫(yī)療保險范圍

在生物-心理-社會醫(yī)學模式的指導下，健康不僅是身體沒有疾病，而且要有和諧的人際關系和社會心理氛圍已經(jīng)成為共識。為了使人們更好的享受生活，達到保障人人享有健康的最終目標，醫(yī)療保險服務應從生理服務擴大到心理服務。心理疾病會誘發(fā)身體功能紊亂或器質(zhì)性損害，從而產(chǎn)生生理疾病，巨大的心理壓力也是導致疾病譜變化的一個主要原因。當今社會是一個競爭激烈的社會，人們心理疾病危險因素不斷增多，要滿足人們?nèi)找娑鄻踊慕】敌枨?，心理服務應當納入醫(yī)療保險項目范圍。

3.3 促進基本醫(yī)療保險轉變?yōu)榻】当ｋU

人口老齡化、疾病譜變化帶來人口健康和醫(yī)療服務需求改變。人們逐步開始意識到健康可以自身管理?；趯ΜF(xiàn)代醫(yī)學模式的健康觀念，應拓寬基本醫(yī)療保險的范圍，逐步實現(xiàn)由醫(yī)療保險向健康保險的過渡。目前，中國正在逐步完善社會基本醫(yī)療保險體系，其基本原則是“廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)”，即盡可能最大范圍內(nèi)保障最基本的醫(yī)療需求。由于其籌資能力的限制，只能提供最基礎的保障，如給付條件為醫(yī)療費用支出、對支出項目進行了限制、規(guī)定了封頂線和報銷比例等，無法滿足人們健康生活的全部需要。因此，通過商業(yè)健康險等形式的健康保險既可以使這些公民得到更好更多的醫(yī)療保障，又可以降低國家醫(yī)療負擔。另外，健康保險種類靈活多樣，可以滿足被保險人多方面的健康保險需求。

3.4 完善社區(qū)衛(wèi)生服務并加大其在醫(yī)療保險支付的比重

在完善醫(yī)療保險制度建設時，應重視社區(qū)衛(wèi)生服務作用。開展社區(qū)衛(wèi)生服務是滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，提高人的健康水平的重要保障。社區(qū)衛(wèi)生服務可以為參保人員提供以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，是參保人員最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保險服務；社區(qū)衛(wèi)生服務以提高生命質(zhì)量為出發(fā)點，把人作為社會人，全面考慮其生理、心理、社會需求，并通過健康教育等干預方式增進社區(qū)居民健康。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展符合生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展方向的要求，只有加大社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療保險中的支出比重，才能發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮其所擁有的功能。

［1］衛(wèi)生部.2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

［2］中國統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒2009［M］.北京：中國統(tǒng)計出版社，2009.

［3］王文娟，陳岱云.中國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢分析［J］.理論學刊，2009，10：51-55.

［4］趙林海，江啟成，湯質(zhì)如.現(xiàn)代醫(yī)學模式對我國社會醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的啟示［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24（7）：27-29.

耿仁文：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院院長，教授。

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