張媛媛

(武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430072)

生命倫理學(xué)作為一門新興學(xué)科，在其發(fā)展過(guò)程中理論爭(zhēng)執(zhí)不斷。其中爭(zhēng)論較多的就有美國(guó)學(xué)者之間關(guān)于原則主義的爭(zhēng)論。

恩格爾哈特在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》中提出貫穿全書(shū)始末的程序性原則——允許原則。彼徹姆和查爾德里斯在其合著的《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原理》(Principles of Biomedical Ethics)一書(shū)中提出了尊重自主原則、不傷害原則、行善原則和公正原則，這四大原則在學(xué)術(shù)界引起了很大的反響。本文將對(duì)恩格爾哈特的允許原則和彼徹姆等提出的尊重自主原則進(jìn)行詳細(xì)綜述并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)，以期發(fā)現(xiàn)其中的價(jià)值。

1 恩格爾哈特的允許原則

1.1 允許原則建立的基礎(chǔ)

恩格爾哈特的生命倫理學(xué)思想面對(duì)后現(xiàn)代社會(huì)，試圖建立一種“俗世的生命倫理學(xué)”理論。認(rèn)清俗世生命倫理學(xué)思想建立的基礎(chǔ)，能幫助我們準(zhǔn)確理解恩格爾哈特提出的允許原則。

1.1.1 多元化的道德語(yǔ)境。

在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》中，作者開(kāi)篇就表明立場(chǎng):“當(dāng)代的生命倫理學(xué)正是處在大量的懷疑論、信仰喪失、信念堅(jiān)守、道德觀多元化這樣一個(gè)背景之上，并面對(duì)公共政策的挑戰(zhàn)”。［1］20道德多元化是現(xiàn)代社會(huì)的顯著特征，是恩格爾哈特建立允許原則的思想基礎(chǔ)。恩格爾哈特提出的允許原則就是植根于道德多元化的土壤，繼而得到發(fā)展的。

1.1.2 理性論證的局限性。

近代出現(xiàn)的啟蒙運(yùn)動(dòng)道德工程希望可以通過(guò)人類理性發(fā)現(xiàn)一種唯一正確的、充滿內(nèi)容的倫理學(xué)思想，以使人們過(guò)上同一種道德生活。在恩格爾哈特看來(lái)，這一道德工程是失敗的，“后現(xiàn)代性揭示了人們無(wú)法通過(guò)圓滿的理性論證來(lái)發(fā)現(xiàn)規(guī)范的、充滿內(nèi)容的道德理解和生命倫理學(xué)，以期為一般的公共政策和具體的保健政策提供道德權(quán)威”。［1］74在當(dāng)前全球化充分彰顯的時(shí)代，要堅(jiān)持讓道不同之人不相為謀是不現(xiàn)實(shí)的。那么如何來(lái)解決道德沖突呢?恩格爾哈特分析了這個(gè)問(wèn)題，創(chuàng)造性地提出了解決道德?tīng)?zhēng)端的一條程序性規(guī)則，即允許原則。由上述兩點(diǎn)可以看出恩格爾哈特思想建立的基礎(chǔ)，正如有些學(xué)者提出的:“多端的文化淵源與豐富的個(gè)人經(jīng)歷形成了恩氏廣博的知識(shí)面和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S能力，也形成了他的俗世生命倫理學(xué)以理性為基礎(chǔ)的自由主義風(fēng)格與宗教式寬容之特征?！保?］

1.2 允許原則的內(nèi)涵

何謂允許原則?恩格爾哈特指出:“在一個(gè)俗世的多元化社會(huì)中，涉及別人的行動(dòng)的權(quán)威只能從別人的允許得來(lái)。結(jié)果是:①?zèng)]有這樣的允許或同意就沒(méi)有權(quán)威;②違背這種權(quán)威的行動(dòng)是應(yīng)受責(zé)備的，因?yàn)檫`背者已把自己置于一般的道德共同體之外，并使得別人的報(bào)復(fù)性的、自衛(wèi)性的或懲罰性的強(qiáng)制手段成為正當(dāng)?shù)?。允許原則所表達(dá)的情形是，在一個(gè)俗世的多元化的社會(huì)中，解決道德?tīng)?zhēng)議的權(quán)威只能來(lái)源于爭(zhēng)議者們的同意，因?yàn)樗鼰o(wú)法來(lái)源于理性論證或共同信仰”。［1］124在俗世的道德境遇下，相互同意和相互尊重乃是俗世權(quán)威的唯一來(lái)源。允許原則為這種相互同意和尊重提供了原則上的指導(dǎo)。允許原則要求我們要做到“人所不欲，勿施于人”，這也成為約束道德異鄉(xiāng)人的道德箴言。

1.3 允許原則的外延

由允許原則進(jìn)行延伸，恩格爾哈特還提出人具有自由的和知情的同意權(quán)利，它包括:“①不受強(qiáng)迫地、不被欺騙地、有行為能力地給予同意參與治療的權(quán)利;②整個(gè)或部分地拒絕治療的權(quán)利”。［1］305病人的自由的知情同意是道德權(quán)威的重要來(lái)源。恩格爾哈特認(rèn)為，對(duì)于有行為能力的個(gè)人而言，只有病人自己才是自己最佳利益的最好判斷人，只有通過(guò)這一方式才可得到使用他人的允許或權(quán)威;即使個(gè)人不是自身利益的最佳判斷人，訴諸自由選擇權(quán)利也比別人強(qiáng)加病人一種選擇要好得多。自由的知情同意權(quán)利不同于義務(wù)，病人擁有這項(xiàng)權(quán)利的同時(shí)就有選擇不被告知的權(quán)利。

在恩格爾哈特看來(lái)，允許原則是解決人與人之間道德分歧的根本指導(dǎo)原則。通過(guò)承認(rèn)不同的道德共同體之間存在著分歧為前提，提醒人們?cè)跊](méi)有一個(gè)包攬無(wú)遺的道德體系時(shí)，作為道德異鄉(xiāng)人相遇時(shí)，仍然有進(jìn)行道德商談與合作的希望。

2 彼徹姆和查爾德里斯的尊重自主原則

2.1 尊重自主原則的理論基礎(chǔ)

彼徹姆和查爾德里斯將倫理學(xué)理論分為七種，包括功利主義:以結(jié)果為基礎(chǔ)的理論;康德哲學(xué):以義務(wù)為核心的理論;自由主義和個(gè)人主義:以權(quán)力為核心的理論;社群主義:以社群為基礎(chǔ)的理論;關(guān)懷倫理學(xué):基于關(guān)系的理論;決疑法:基于案例的推理;共同道德理論等。彼徹姆通過(guò)客觀評(píng)價(jià)各理論的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)而提出自己的倫理學(xué)原則是建立在基于原則的共同道德理論之上的。彼徹姆認(rèn)為，單純地訴諸生物醫(yī)學(xué)倫理以原則和理論或者案例和個(gè)人判決是不夠的。原則需要從具體案例中得出，案例需要原則的指導(dǎo)。彼徹姆和查爾德里斯試圖通過(guò)借鑒各倫理學(xué)體系中的合理部分，建立一種凌駕于各倫理學(xué)體系之上的共同道德規(guī)范，四原則就是在這樣的進(jìn)路下建立起來(lái)的。彼徹姆等提出的四原則說(shuō)是對(duì)保健人員提供的一種基本的道德要求，是持有不同道德觀點(diǎn)的人都必須遵守的道德準(zhǔn)則。

2.2 尊重自主原則的內(nèi)涵

尊重自主是指:“尊重某個(gè)自主的主體，就是至少要承認(rèn)這個(gè)人擁有堅(jiān)持某種觀點(diǎn)的權(quán)利、作出選擇的權(quán)利和根據(jù)自己的價(jià)值觀和信仰來(lái)采取行動(dòng)的權(quán)利。這種尊重不僅僅是一種姿態(tài)，而是要落實(shí)到行動(dòng)上。它要求我們不僅僅停留在不干涉他人的私事的層面上，而是至少在一定程度上有義務(wù)促進(jìn)和維護(hù)他人自主選擇的能力，同時(shí)幫助他消除恐懼和其他削弱或者破壞其自主行為的因素”。［3］

尊重自主權(quán)利是保健人員的一項(xiàng)基本義務(wù)，同時(shí)也是病人的基本權(quán)利。彼徹姆訴諸尊重自主原則很高的地位，認(rèn)為其是一種顯見(jiàn)的原則，即為那種不需要證明的，每個(gè)人都必須遵守的原則。

尊重自主原則作為保健人員的顯見(jiàn)義務(wù)可以從兩個(gè)角度來(lái)加以理解——消極義務(wù)和積極義務(wù)。作為一種消極義務(wù)，尊重自主即為自主行為不被他人控制。作為一種積極義務(wù)，尊重自主要求保健人員要告知病人有關(guān)治療信息，保證病人充分了解治療情況，并在自愿的基礎(chǔ)上促進(jìn)病人自主選擇權(quán)利的履行。尊重自主原則作為保健專業(yè)人員的一項(xiàng)基本義務(wù)，可以為以下道德規(guī)則進(jìn)行辯護(hù):①講真話;②尊重他人隱私;③保守秘密信息;④獲得對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的同意;⑤當(dāng)別人求助時(shí)，幫助他做出重要的決策。［3］由這五條道德規(guī)則可以看出，尊重自主原則暗含知情同意原則。

2.3 尊重自主原則內(nèi)涵的外延

知情同意原則是對(duì)尊重自主原則內(nèi)涵的延伸。尊重主體的知情同意權(quán)是尊重自主原則的內(nèi)在要求。彼徹姆認(rèn)為，知情同意原則內(nèi)在包含五個(gè)要素:能力、告知、理解、自愿和同意。

能力，不僅僅指一個(gè)人所具備的能力，而且還涉及與個(gè)人能力相對(duì)應(yīng)的個(gè)人所面對(duì)的具體決策或任務(wù)。告知，指保健專業(yè)人員有義務(wù)告知病人或受試者一系列核心信息，包括:①對(duì)于病人或是受試者作出決定是拒絕還是同意接受醫(yī)療干預(yù)和實(shí)驗(yàn)具有重要作用的事實(shí)和描述;②專業(yè)人員認(rèn)為的重要信息;③專業(yè)人員的建議;④尋求同意的目的;⑤作為自主行為的同意的性質(zhì)和限制。［4］理解，是指病人和受試者對(duì)診斷信息、干預(yù)的性質(zhì)和目的、選擇、風(fēng)險(xiǎn)和利益、建議等的充分理解。自愿，簡(jiǎn)單講就是病人或受試者的意愿不受他人影響與干預(yù)，如不受他人強(qiáng)迫，勸說(shuō)和操縱，以保證主體自主權(quán)利，使主體在知情的情況下自愿作出選擇，同意或是拒絕醫(yī)療干預(yù)與試驗(yàn)。

四個(gè)要素全面詮釋了知情同意的要求，為保健人員提供了具體指導(dǎo)。雖有不完善之處，但在醫(yī)療實(shí)踐中還是可以不斷的修改和發(fā)展。

3 允許原則與尊重自主原則異同分析

3.1 二者的區(qū)別點(diǎn)

恩格爾哈特的一系列生命倫理學(xué)思想立足于后現(xiàn)代境遇的哲學(xué)困境，即人們無(wú)法建立起一種標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的俗世道德理論。在這樣的背景之下，恩格爾哈特提出一條解決道德?tīng)?zhēng)端的基本原則——允許原則，這條程序化的原則是抽掉具體道德內(nèi)容的一條形式化原則。允許原則對(duì)我們道德異鄉(xiāng)人的要求僅僅局限在我們對(duì)他人的尊重，不管別人做事正確與否，只要沒(méi)有損害到我們自身的利益，我們都無(wú)權(quán)干涉。這條形式化的原則指出我們制定保健政策的權(quán)威也只能從允許中得來(lái)。雖然允許原則的提出使道德多元現(xiàn)實(shí)開(kāi)始得到正視，但沒(méi)有為制定保健領(lǐng)域政策提供實(shí)質(zhì)性的參考，為保健專業(yè)人員提供的也只是最低限度的道德要求，即人所不欲，勿施于人。至于什么是道德應(yīng)然?沒(méi)有辦法指出，因?yàn)橐磺芯从谠试S，這使得一系列道德活動(dòng)都變得具有相對(duì)性了，沒(méi)有絕對(duì)性的對(duì)與錯(cuò)。恩格爾哈特提出的這樣一條基本的道德準(zhǔn)則，沒(méi)有根本的判斷標(biāo)準(zhǔn)。由此，是不是該懷疑允許原則作為指導(dǎo)道德生活的基礎(chǔ)地位，而彼徹姆等提出的尊重自主原則立足于現(xiàn)代社會(huì)，建立起一系列指導(dǎo)道德生活的基本原則，這些基本原則建立在共同道德基礎(chǔ)之上，是任何一個(gè)道德共同體都必須遵守的原則。作者也承認(rèn)雖然四項(xiàng)原則之間也存在著一些某種程度上不可調(diào)和的矛盾，但是這是每個(gè)倫理學(xué)理論都要面對(duì)且無(wú)法解決的矛盾，只有想盡辦法完善我們的理論和原則，使矛盾產(chǎn)生的負(fù)面效果降到最低。

彼徹姆看到了道德多元化基礎(chǔ)上的各個(gè)道德體系的相通之處，在道德紛亂的社會(huì)中仍然可以建立起一種各倫理體系都可遵守且是必須遵守的道德準(zhǔn)則。彼徹姆等建立起的基本道德準(zhǔn)則供使人們遵守，使人們看到了世人可以和平共處的可能。彼徹姆和查爾德里斯提出的四原則說(shuō)是否可以看成是為我們道德異鄉(xiāng)人提供的基本道德底線?建立起一種普世價(jià)值不就是對(duì)世人提供的一種最低、最基本的要求嗎?對(duì)于要求較高層次道德生活的人，對(duì)于一個(gè)想做道德高尚的人來(lái)講，可以做得更多、更好，但是要做一個(gè)至少不違背道德的人就要遵守這些最基本的道德規(guī)范，或許只有這樣，道德生活才能更加和諧。

3.2 允許原則與尊重自主原則的相同點(diǎn)

第一，允許原則和尊重自主原則建立的前提都是承認(rèn)道德多元化的現(xiàn)實(shí)。二者都用不同的論述方式表明了同一種觀點(diǎn)，即現(xiàn)實(shí)社會(huì)存在著眾多的倫理學(xué)思想體系，不存在一種唯一具體的、正確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定行為的善與惡，在充滿爭(zhēng)端的諸多觀點(diǎn)中，訴諸理性建立一種唯一正確的充滿道德內(nèi)容的倫理體系是不現(xiàn)實(shí)的。二者提出原則的出發(fā)點(diǎn)是相同的，希望在現(xiàn)有的倫理學(xué)體系中搜尋出合理思想，希望通過(guò)建立起的原則，能夠在道德多元化的境遇下、道德?tīng)?zhēng)端此起彼伏的情況下，提供最基本的道德指導(dǎo)，維持一種和諧的道德氛圍。

第二，允許原則和尊重自主原則從內(nèi)容上來(lái)講，都主張尊重主體的自主性。恩格爾哈特認(rèn)為相互同意和允許是人的道德生活權(quán)威的唯一來(lái)源。允許原則建立起了一種相互尊重的自主道德，強(qiáng)調(diào)人作為道德主體的權(quán)威性。其思想還是部分地受西方自由主義傾向的影響，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自由與權(quán)利。彼徹姆和查爾德里斯提出的尊重自主原則，從字面意思上就不難看出也是強(qiáng)調(diào)要尊重人的主體地位。在現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，這種主體意識(shí)的覺(jué)醒成為必要，由整體意識(shí)向兼顧整體意識(shí)和主體意識(shí)的轉(zhuǎn)型成為時(shí)代發(fā)展的必然結(jié)果。

綜上所述，恩格爾哈特的允許原則與彼徹姆等的尊重自主原則之間雖有分歧，但是它們之間的分歧不是本質(zhì)上的分歧，它們之間還是有很多相通之處的。深入分析這兩個(gè)原則，對(duì)我國(guó)生命倫理思想的發(fā)展有很好的借鑒價(jià)值。正如有學(xué)者所認(rèn)為的:“恩著為廣大的中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者提供了一個(gè)如何對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生道德的根基進(jìn)行哲學(xué)反思和探求的可以借鑒的樣本。”［5］彼徹姆等的四原則說(shuō)對(duì)我國(guó)生命倫理學(xué)理論思想的構(gòu)建提供了有意義的借鑒價(jià)值。將兩位學(xué)者的原則學(xué)說(shuō)相互融合，取其合理部分為我國(guó)的醫(yī)學(xué)道德新探索與完善提供幫助。

［1］［美］H.T.恩格爾哈特.生命倫理學(xué)基礎(chǔ)［M］.2版.范瑞平，譯.北京:北京大學(xué)出版社，2006.

［2］郭玉宇，孫慕義.恩格爾哈特俗世生命倫理學(xué)思想之簡(jiǎn)譯［J］.道德與文明，2010，(6):58－62.

［3］楊建兵，王傳中.生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)導(dǎo)論［M］.武漢:武漢大學(xué)出版社，2007.

［4］Tom L.Beauchamp，James F.Childress.Principles of Bioethical Ethics［M］.5th ed.New York:Oxford University Press，2001.

［5］聶精葆.反思和探求醫(yī)學(xué)道德的根基——恩格爾哈特《生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)》對(duì)中國(guó)的意義［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1996，(5):50 －52.