徐 鵬，劉康邁，呂 繁

(中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京 100050)

對一個家庭來講，家人感染艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)是一場災(zāi)難:陷于巨額醫(yī)療負(fù)擔(dān)和遭人歧視的境地;［1］如果配偶也被感染，將會對家庭和社會造成更大的影響。［2］在我國現(xiàn)存的約74萬HIV感染者和病人中，經(jīng)配偶間傳播的超過13%，［3］這表明，如果控制感染者的家庭內(nèi)傳播，就會減少新增的感染人數(shù)。然而，只有使配偶知曉感染情況才能促使夫妻雙方都有意識地采取防護(hù)措施，因此，進(jìn)行配偶告知就成為預(yù)防艾滋病家庭內(nèi)傳播的第一步。［4］本文利用現(xiàn)場調(diào)查資料，并結(jié)合相關(guān)研究，對HIV感染者配偶告知工作的必要性、可行性和保障條件進(jìn)行了分析。文中的“配偶”指法定意義上的妻子或丈夫。

1 感染者配偶告知的涵義和主要目的

首先，通過對全國各省疾病預(yù)防控制中心分管艾滋病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)發(fā)放問卷，調(diào)查各省配偶告知工作的基本情況。調(diào)查結(jié)果顯示，各地感染者配偶告知政策的主要內(nèi)容包括:HIV感染者/病人應(yīng)主動將感染狀況告知其配偶，并促成其配偶到相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV抗體檢測;如果在一定的時限內(nèi)，感染者/病人沒有告知其配偶，督促告知單位要采取合適的方式進(jìn)行告知。因此，“感染者配偶告知”的涵義就是指，在一定的時限內(nèi)，HIV感染者/病人本人應(yīng)將其感染HIV的情況告知其配偶，否則，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)和責(zé)任告知感染者配偶。實(shí)行配偶告知有兩個直接目的:一是促使感染者本人能主動把基本情況告知其配偶;二是增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感。

2 感染者配偶告知的必要性分析

流行病學(xué)調(diào)查顯示，不知曉感染情況，就不會采取防護(hù)措施，感染者配偶就具有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。［5］例如，新疆一些地區(qū)感染者配偶的HIV感染率為25.4%［6，7］;云南一些地區(qū)感染者配偶的HIV感染率為19.0%［8］。配偶間傳播的方向主要是感染HIV的男性傳染給其妻子，但女性也可能傳染給其丈夫。［9］一些生物學(xué)因素也會影響配偶間艾滋病傳播的強(qiáng)度，例如，因生理結(jié)構(gòu)不同，女性比男性更容易被感染;感染初期病毒載量較高會增加傳播概率;陰性配偶患有可引起生殖器潰瘍的性病(如梅毒)會增加經(jīng)性傳播的概率。

從工作實(shí)踐看，如果感染者配偶被告知了感染情況，一般就會采取防范措施(如堅(jiān)持正確使用安全套)避免自己被感染。［10］在實(shí)際工作中，告知配偶與否主要取決于感染者本人的意愿，一些HIV感染者(如經(jīng)婚外性傳播的)拒絕告知其配偶，甚至威脅醫(yī)務(wù)人員，工作人員只能不告知。

感染者配偶是艾滋病傳播的脆弱人群，從預(yù)防的角度看，應(yīng)有明確的政策要求對感染者配偶進(jìn)行告知和檢測，否則，便會侵害配偶的健康權(quán)，不僅造成艾滋病家庭內(nèi)傳播，也不利于艾滋病病人本人的治療(例如，由于擔(dān)心配偶覺察，就不能進(jìn)行抗病毒治療)。當(dāng)然，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也負(fù)有不作為的責(zé)任。

3 實(shí)行感染者配偶告知政策的法律和倫理學(xué)分析

我國開展艾滋病防治工作20多年以來，一直強(qiáng)調(diào)要保護(hù)感染者的隱私，并將其作為防治艾滋病的最重要的任務(wù)。因而，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能將相關(guān)信息告訴感染者本人之外或其監(jiān)護(hù)人之外的人。但是，從法律的角度看，HIV感染者在享有權(quán)利的同時必須承擔(dān)一定的義務(wù)，《艾滋病防治條例》規(guī)定“HIV感染者/病人應(yīng)當(dāng)將感染或者發(fā)病的事實(shí)及時告知與其有性關(guān)系者”，那么，對配偶告知感染情況就是感染者必須遵守的義務(wù)，如果不告知并發(fā)生無保護(hù)的性行為，就是故意傳播艾滋病，就是違法犯罪。［11］

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度看，醫(yī)務(wù)人員有為HIV感染者/病人保守隱私的義務(wù)，同時，也有保護(hù)其他人(如感染者配偶)避免受到傷害的責(zé)任，而當(dāng)這兩者發(fā)生沖突時，保密就不再是醫(yī)務(wù)人員的絕對義務(wù)，通過對潛在的危害進(jìn)行倫理權(quán)衡，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該意識到，保護(hù)感染者配偶生命健康的責(zé)任比保密義務(wù)更重要，告知感染者配偶相關(guān)信息就是防止對配偶造成嚴(yán)重的傷害。因此，當(dāng)感染者本人拒絕把相關(guān)情況告知其配偶時，醫(yī)務(wù)人員就有權(quán)利也有責(zé)任對感染者配偶進(jìn)行告知。

4 實(shí)行感染者配偶告知工作的有效性分析

截至目前，我國有4個省出臺了HIV感染者配偶告知的相關(guān)政策，通過調(diào)查，我們可以了解各地的工作現(xiàn)狀。以B省為例，在2009年11月份到2010年4月份的6個月中，該省新報(bào)告HIV感染者/病人95例，其中有配偶的67人，配偶已進(jìn)行HIV檢測的有33人;在已告知其配偶的46人中，由感染者本人告知的有17人，由醫(yī)務(wù)人員告知的有29人。

在未出臺感染者配偶告知政策的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員沒有工作依據(jù)，認(rèn)為自己沒有權(quán)利告知，顯然他們?nèi)狈Ω嬷呢?zé)任感。國家對配偶的HIV抗體檢測有考核指標(biāo)，而對配偶告知則沒有考核要求，由于難度大，一些地區(qū)采用諸如健康體檢的方式，讓感染者配偶進(jìn)行HIV檢測，雖然完成了檢測的指標(biāo)，但醫(yī)務(wù)人員并沒有告知配偶有關(guān)檢測的原因和檢測的項(xiàng)目。在實(shí)施配偶告知的強(qiáng)制要求后，告知的人數(shù)超過了檢測人數(shù)，這表明該政策對配偶告知工作起到了促進(jìn)作用。

從HIV感染者/病人的角度看，在481名感染者/病人中，希望由本人告知其配偶HIV感染狀況的占77.1%，希望由醫(yī)務(wù)人員告知的占21.8%，不希望告知的占1.0%;從感染者配偶的角度看，在457名感染者配偶中，希望由感染者本人告知其情況的占39.2%，希望由醫(yī)務(wù)人員告知的占60.6%。

進(jìn)一步分析告知對感染者夫妻關(guān)系造成的影響:在得知感染狀況后，被調(diào)查的477名感染者配偶中，73.8%的感染者配偶認(rèn)為夫妻關(guān)系沒有變化，4.2%的感染者配偶認(rèn)為關(guān)系比以前好，22.0%的感染者配偶認(rèn)為夫妻關(guān)系較以前變差了，這表明:政策對感染者家庭會有一定的負(fù)面影響，但比例并不高，與不告知而導(dǎo)致感染的危害相比，這種影響是可承受的。

5 感染者配偶告知的主要模式和影響因素

5.1 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展配偶告知工作

在感染者/病人得知HIV抗體確證陽性結(jié)果后的一個月內(nèi)，本人應(yīng)將自己的感染狀況告訴配偶;如果感染者認(rèn)為自己難以開口或者不愿意告知，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要與其配偶聯(lián)系并告知。該模式在多數(shù)地區(qū)被采用，尤其是在一些艾滋病的低流行地區(qū)，這種模式有利于隱私保護(hù)，可將感染者的相關(guān)信息控制在最小的范圍內(nèi)。告知的內(nèi)容包括:向感染者配偶提供艾滋病防治知識、預(yù)防措施、感染者的權(quán)利和義務(wù)、關(guān)懷救助政策、醫(yī)療服務(wù)信息等，強(qiáng)調(diào)抗病毒治療可以延長生命，并有必要進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

5.2 艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展配偶告知工作

目前，在所有感染者中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的感染者所占比例較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生負(fù)責(zé)給HIV感染者/病人進(jìn)行抗病毒治療，其與病人的接觸較多，關(guān)系相對密切，因而容易與艾滋病病人進(jìn)行溝通并促使其告知配偶。采用這種模式的多是艾滋病高流行地區(qū)，在這些地區(qū)一般設(shè)立了比較規(guī)范的艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配備了治療艾滋病的專職醫(yī)生。采取的方式是:負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生先征求感染者的意見，本人愿意則本人告知其配偶，如果需要由醫(yī)生告知則由醫(yī)生完成;如果感染者不同意告知，則轉(zhuǎn)給疾病預(yù)防控制中心做更細(xì)致的工作直至完成告知。

5.3 影響感染者配偶告知的主要因素

根據(jù)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，配偶告知會因感染者及其配偶的情況不同而難易程度不同。配偶告知工作存在性別方面的差異，一般情況下，如果感染者是女性，尤其是經(jīng)性傳播的，由于擔(dān)心家庭破裂，往往很難告知。傳播途徑上告知存在差異，經(jīng)吸毒感染HIV的容易告知，而經(jīng)婚外異性感染的很難告知。在職業(yè)和地域方面也存在著差異，一般情況下，有正當(dāng)職業(yè)和社會地位的感染者，對其配偶告知比較難;與城市相比，農(nóng)村感染者的配偶容易被告知。感染者及配偶的文化素質(zhì)會影響告知工作，文化素質(zhì)高的感染者和配偶不容易被告知，文化素質(zhì)低的相對容易被告知。此外，由于流動性強(qiáng)，暗娼、流動人口的配偶難以被告知。

5.4 實(shí)施感染者配偶告知工作的保障條件分析

根據(jù)政策執(zhí)行的工作步驟和要求，并結(jié)合各地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有效實(shí)施HIV感染者配偶告知工作需要以下保障條件。

首先，需要國家出臺感染者配偶告知的政策，保證有法可依。進(jìn)行感染者配偶告知與保護(hù)感染者隱私并不矛盾，符合法律規(guī)定和倫理要求，但開展配偶告知工作，必須制定全國層級的工作規(guī)范，明確工作要求，以減少工作阻力。當(dāng)前，制定配偶告知政策是有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可資借鑒的，我國已有個別省制定了配偶告知的相關(guān)政策，實(shí)踐證明，這些政策有力地支持了當(dāng)?shù)嘏渑几嬷ぷ鳌?/p>

其次，加強(qiáng)對告知工作人員的能力培訓(xùn)，減少負(fù)面影響。配偶告知工作的難易程度會因感染者特征和意愿的不同而有區(qū)別，沒有固定的模式可遵循，在配偶告知工作中，不應(yīng)是機(jī)械地、簡單地將感染HIV的信息傳遞給感染者配偶，而是根據(jù)具體情況進(jìn)行靈活處理，因此，對配偶告知工作人員的能力要求也就較高。同時，需要對從事告知工作的人員進(jìn)行告知方式、內(nèi)容、態(tài)度、程序和知識等方面的培訓(xùn)，提高他們的工作能力，降低對感染者家庭造成的負(fù)面影響。

第三，要加強(qiáng)對HIV感染者及其配偶的宣傳教育，提高安全套的可及性。調(diào)查顯示，23.6%的HIV感染者認(rèn)為夫妻間性生活不會傳播艾滋病，11.7%的不知道會傳播，這表明他們?nèi)狈︻A(yù)防知識或?qū)Ψ雷o(hù)知識不相信，因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育和干預(yù)的頻率、方式和技巧，讓感染者尤其是男性感染者意識到不安全性行為的危害。預(yù)防配偶間傳播艾滋病最有效的方式是在夫妻性生活中堅(jiān)持并正確使用安全套。而不能堅(jiān)持使用安全套的主要原因之一是沒有安全套，因此，安全套的可及性需要提高。解決這一問題的措施是，可通過疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、計(jì)生、婦幼保健等機(jī)構(gòu)的協(xié)作，向HIV感染者/病人發(fā)放安全套，以提高安全套的可獲得性。

第四，把配偶告知與配偶檢測工作結(jié)合起來，提高效果。正在實(shí)施的《全國艾滋病防治主要措施落實(shí)質(zhì)量考評方案》有對感染者配偶進(jìn)行HIV抗體檢測的考核，這有助于加強(qiáng)對感染者配偶的HIV檢測，并且能發(fā)現(xiàn)更多的感染者，但配偶告知工作未納入考核內(nèi)容。實(shí)際上，配偶告知和檢測是不可割裂的，如果在實(shí)際工作中將二者結(jié)合起來，在檢測前后對配偶進(jìn)行告知，就可以節(jié)省人力和物力，提高工作的效率和效果。

6 結(jié)論

在經(jīng)性傳播成為艾滋病傳播主要途徑的情況下，加強(qiáng)對HIV感染者/病人配偶的宣傳教育和行為干預(yù)極為重要，這就需要國家制定感染者配偶告知政策，并提供各類保障條件。只有這樣才能促進(jìn)配偶告知工作順利開展，減少艾滋病在家庭內(nèi)的傳播。

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