劉 莎

(1衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，北京 100029;2吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021)

1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概述

1.1 概念與內(nèi)涵

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(Pharmacoeconomics，PE)是一門應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法、分析手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的研究成果，研究和評估藥物治療的投入與產(chǎn)出關(guān)系的交叉邊緣學(xué)科。在應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法時(shí)，最本質(zhì)的一點(diǎn)是把提供的藥品或服務(wù)與因使用藥品或服務(wù)而獲得的結(jié)果加以衡量對照，以確定哪種方案單位成本產(chǎn)生的結(jié)果最理想，［1］從而通過選擇合理的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，保證有限的社會醫(yī)藥衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較一般經(jīng)濟(jì)學(xué)更加復(fù)雜，因?yàn)樗脑u估具有藥物治療資源的合理利用和人道主義評價(jià)兩方面的內(nèi)涵。［2］

1.2 研究方法和分析工具

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法主要包括以下4種:最小成本分析(Cost Minimization Analysis，CMA)、成本 － 效果分析(Cost Effectiveness Analysis，CEA)、成本 － 效益分析(Cost Benefit Analysis，CBA)、成 本 － 效 用 分 析 (Cost Utility Analysis，CUA)。目前流行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析工具包括限定日劑量(DDD)、決策樹(DT)模型、馬爾可夫(Markov)模型等。

2 新醫(yī)改對大型公立醫(yī)院的影響

醫(yī)院收入組成，一是政府投入，平均占醫(yī)院收入的8%;二是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，約占40%;三是藥品收入，約占50%。［3］為了遏制不斷上漲的不合理藥品費(fèi)用支出，切實(shí)解決群眾“看病貴”問題，新醫(yī)改方案明確提出“推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成”。對于醫(yī)院由此減少的收入和形成的虧損，將通過“增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加政府投入的途徑”來解決。然而，從提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性目標(biāo)的角度出發(fā)，根據(jù)偏重“基本、基層”的原則，新增加的政府投入勢必將主要側(cè)重鄉(xiāng)村和城市社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而二級以上，特別是三甲大型公立醫(yī)院相比較而言則不是重點(diǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者特別是大型公立醫(yī)院之間的競爭，有利于提高公立醫(yī)院的效率，尤其是服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格的競爭，將在一定程度上有助于降低醫(yī)療費(fèi)用。［4］

另一方面，財(cái)政支出重心偏移后，大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間勢必存在經(jīng)費(fèi)上的競爭，大型公立醫(yī)院徹底地醫(yī)藥分開雖然斬?cái)嗔恕耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的利益鏈，但有可能導(dǎo)致藥事服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)的上漲以及新一輪的高端醫(yī)療設(shè)備配置熱潮。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會福利事業(yè)，特別是大型公立醫(yī)院往往承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)，公益性不能削減，大型公立醫(yī)院不可能也不應(yīng)該完全市場化。但是，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)并非不講成本核算。［5］迫于社會壓力，不進(jìn)行醫(yī)療成本核算便盲目下調(diào)醫(yī)療價(jià)格或醫(yī)藥費(fèi)用，卻因得不到財(cái)政支持而造成入不敷出的局面是不可取的。同時(shí)，“堅(jiān)持公益性”，只有在“調(diào)動(dòng)積極性”的基礎(chǔ)上才能和諧地、可持續(xù)地發(fā)展下去。新醫(yī)改不能缺少600萬醫(yī)務(wù)工作直接參與者的支持，大型公立醫(yī)院集中的往往是全國醫(yī)藥行業(yè)的精英，對此應(yīng)有清醒的認(rèn)識。在社會科學(xué)領(lǐng)域，公平與效率之爭一直存在?？梢哉f，對大型公立醫(yī)院而言，在“公益性”與“積極性”之間成功找到平衡，就是把握了未來改革與發(fā)展的脈搏。

3 大型公立醫(yī)院藥事管理中的人文關(guān)懷

3.1 大型公立醫(yī)院藥事管理需要人文關(guān)懷

如果一味從成本－效益出發(fā)，只考慮醫(yī)藥工作者“積極性”的問題，醫(yī)院藥事活動(dòng)就會變“以患者為中心”為以“增加藥品收入”為中心。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用中不僅有經(jīng)濟(jì)原則，還有社會原則和公平原則。大型公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)院，要突出公益性色彩，更不應(yīng)在醫(yī)療過程中僅僅考慮經(jīng)濟(jì)原則而忽視其他原則。從醫(yī)藥倫理學(xué)的角度來看，醫(yī)院藥事活動(dòng)以“增加藥品收入”為中心的現(xiàn)象，是醫(yī)藥工作者人文關(guān)懷的缺失。人文關(guān)懷起源于人本主義心理學(xué)，指的是在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)全過程中體現(xiàn)“以人為本”的思想，一切以患者為中心，使患者在接受服務(wù)過程中感受到對他們的尊重和人性的溫暖?；颊卟粌H是患病個(gè)體、臨床處置對象，更是一個(gè)完整的人，具有生理和心理的多重需要，而加強(qiáng)人文關(guān)懷是從生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的必然要求。

3.2 加強(qiáng)公立醫(yī)院藥事管理的人文關(guān)懷需要多方協(xié)力

新醫(yī)改呼喚大型公立醫(yī)院回歸公益性，但作為獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)主體，決定了其在藥事管理中既要注重人文關(guān)懷又必須注重成本。實(shí)現(xiàn)二者的有機(jī)結(jié)合，需要政府、醫(yī)院、藥師、醫(yī)生四重主體的互動(dòng)和作為，在制度設(shè)計(jì)時(shí)采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，同時(shí)將對患者、醫(yī)務(wù)工作者的人文關(guān)懷滲透進(jìn)去，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)手段落實(shí)人文關(guān)懷精神;在制度執(zhí)行時(shí)主動(dòng)以人文關(guān)懷精神約束不正當(dāng)行為，指導(dǎo)推動(dòng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成果的應(yīng)用。

3.2.1 政府責(zé)任。

新醫(yī)改推行“管辦分開”原則，這就要求政府的職責(zé)回歸至監(jiān)督和管理，從制度設(shè)計(jì)上體現(xiàn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)核心思想。要在《國家基本藥物目錄》進(jìn)行調(diào)整時(shí)引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)幫助遴選，盡快制定《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南》;要推行“陽光用藥”，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，大力推進(jìn)臨床路徑和單病種收費(fèi)制度改革，篩選出治療常見病、多發(fā)病最優(yōu)的治療方案，嚴(yán)格規(guī)范診療行為;要盡快研究制定醫(yī)藥代表行為規(guī)范，落實(shí)《關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》，加大對藥品購銷中商業(yè)賄賂行為的打擊力度。［6］

3.2.2 醫(yī)院責(zé)任。

大型公立醫(yī)院要加強(qiáng)藥事管理，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際工作情況，盡快制定和完善本院處方集目錄和基本藥物目錄，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制;二是要開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical Care，PC)工作，調(diào)動(dòng)藥師為患者直接服務(wù)的積極性;三是加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人才的培養(yǎng)與引進(jìn)，提高藥師地位，給予藥師充分發(fā)展的空間;四是在醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會或第三方評定機(jī)構(gòu)，不定期對醫(yī)師、藥師的診查和處置方案進(jìn)行研究，從合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)等多維度考核醫(yī)師、藥師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，并綜合患者對醫(yī)師、藥師服務(wù)的反饋意見，最終評定出醫(yī)師、藥師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等級，［7］并與績效考評聯(lián)系起來;五是建立對藥事服務(wù)費(fèi)的審核、評定工作，實(shí)施藥品使用分級制度，促進(jìn)對基本藥物和低價(jià)藥物的使用，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用;六是創(chuàng)新渠道和方式，及時(shí)了解醫(yī)務(wù)人員的心理需求，對醫(yī)務(wù)人員給予足夠的人文關(guān)懷，創(chuàng)造出良好的醫(yī)院文化，使醫(yī)務(wù)人員保持良好的心理狀態(tài)，喚起醫(yī)師、藥師的良知，進(jìn)而在醫(yī)療實(shí)踐中對患者實(shí)施更多的人文關(guān)懷。［8］

3.2.3 藥師責(zé)任。

長期以來，我國醫(yī)院藥品是以窗口配發(fā)為起點(diǎn)，以保證供給為終點(diǎn)的被動(dòng)模式，嚴(yán)重地制約了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥師的作用沒有得到充分發(fā)揮。在新醫(yī)改形勢下，更新醫(yī)院藥事服務(wù)理念，引入以病人為中心的“藥學(xué)服務(wù)”概念，強(qiáng)化藥師直接為臨床合理用藥提供指導(dǎo)、建議和監(jiān)督的作用是緊迫而重要的。大型公立醫(yī)院藥師要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，發(fā)揮專業(yè)特長，充分開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，利用經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)絡(luò)的各種數(shù)據(jù)，開展用藥計(jì)劃、用藥方案、用藥風(fēng)險(xiǎn)及效益等評估工作，以求用最低的費(fèi)用獲得最佳療效，［9］把以往注重經(jīng)濟(jì)效益的以采購和銷售為主的工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅厣鐣б娴囊耘R床藥學(xué)服務(wù)為主的工作模式。［10］藥師應(yīng)切實(shí)深入臨床，積極參加院內(nèi)會診和查房，為臨床隨時(shí)提供準(zhǔn)確的藥物咨詢;建立藥歷，設(shè)計(jì)合理的個(gè)體化給藥方案;分析判斷臨床不良反應(yīng)并采取合理防治措施;開展藥物監(jiān)測(TDM)，注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)，建立藥學(xué)信息數(shù)據(jù)庫。

3.2.4 醫(yī)生責(zé)任。

醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)只是單純的交易關(guān)系，醫(yī)生不能把病人只看作消費(fèi)的主體，把病痛看成賺錢的機(jī)會。應(yīng)有的人文關(guān)懷被冷漠的商業(yè)意識取代，是醫(yī)療腐敗和“看病貴”的根源之一，也是醫(yī)患關(guān)系緊張的焦點(diǎn)。大型公立醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生在診療過程中更應(yīng)注重人文關(guān)懷，以患者為中心，杜絕“大處方”、過度檢查等違背公益性的單純逐利行為。同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)邀請執(zhí)業(yè)藥師參加會診和查房，在給藥時(shí)充分采納藥師合理用藥方案的建議，接受藥師監(jiān)督。

4 分析與思考

醫(yī)院藥事服務(wù)的人文關(guān)懷精神，歸納其核心，即“合理用藥”，這包括安全、經(jīng)濟(jì)、有效等方面。藥物的安全、有效性就是要對藥物治療的產(chǎn)出進(jìn)行測定;藥物的經(jīng)濟(jì)性可通過綜合藥物的治療成本與產(chǎn)出來獲得。這說明人文關(guān)懷精神與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要目的不是相悖的而是相同的。如前所述，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在考慮醫(yī)療衛(wèi)生需求與資源的平衡問題時(shí)，還應(yīng)加入人文關(guān)懷的因素。只考慮效果，不顧成本消耗是不可取的;只考慮成本，不考慮效果是無意義的，而醫(yī)院藥事服務(wù)的關(guān)鍵在于平衡成本與效果。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果，結(jié)合人文關(guān)懷精神，可充分發(fā)揮醫(yī)藥服務(wù)的提供方和需求方控制不合理醫(yī)療保健費(fèi)用的主觀能動(dòng)性。大型公立醫(yī)院的藥事管理，既要堅(jiān)持公益性，又要調(diào)動(dòng)積極性，必須做到以患者為中心，以合理用藥為核心，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果體現(xiàn)醫(yī)療人文關(guān)懷，以高度人文關(guān)懷精神推動(dòng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用。這有賴于政府、醫(yī)院和廣大醫(yī)藥工作者相輔相成，共同努力。

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