■ 傅小芳 張繼東 黃佳荃 張宏偉

醫(yī)療損害糾紛一直是社會關(guān)注的熱點，針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療損害糾紛，國家今年出臺的《侵權(quán)責任法》對醫(yī)療損害責任做出了法律規(guī)定。隨著患者維權(quán)意識的增強，目前因醫(yī)院感染所引發(fā)的醫(yī)療糾紛正在增多，然而醫(yī)院感染很多是難以避免的，需要理性分析和思考，如何科學(xué)合法地處理醫(yī)院感染醫(yī)療糾紛并積極預(yù)防，是一個非常值得探討的問題。

1 醫(yī)院感染不等于醫(yī)療損害

1.1 醫(yī)院感染客觀存在

醫(yī)院感染基本可以分為三類：外源性感染、內(nèi)源性感染和母嬰垂直感染。內(nèi)源性感染是指病人本身存在的細菌引起的感染，這些細菌包括病人本身存在的正常菌群及定植菌。根據(jù)多年的醫(yī)院感染監(jiān)測分析結(jié)果看，2/3以上的醫(yī)院感染屬于內(nèi)源性感染。美國醫(yī)院感染控制效益研究（SENIC）機構(gòu)認為，僅有1/3的醫(yī)院感染是可預(yù)防的。在我國，各類醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)生率約5％～10％［1］。正是由于醫(yī)院感染因素的復(fù)雜性和不確定性，所以《醫(yī)院感染管理辦法》并沒有規(guī)定醫(yī)院不能發(fā)生醫(yī)院感染，而是要求醫(yī)院要嚴格執(zhí)行消毒、隔離各項制度，采取措施降低感染率，要求醫(yī)院總體感染率不能大于10％，Ⅰ類手術(shù)切口感染率不能大于1.5％。

1.2 正確認識醫(yī)院感染

從專業(yè)角度看，醫(yī)院感染學(xué)是一門研究醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展規(guī)律的一門綜合性學(xué)科。在一定歷史條件下，人們對醫(yī)院感染的認識受到科學(xué)技術(shù)發(fā)展條件限制，所采取的醫(yī)院感染預(yù)防措施并不一定能夠全部奏效，還需要通過循證醫(yī)學(xué)手段來研究分析，加以改進的。另外，隨著人們生活水平提高和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國人均壽命不斷延長，老年患者也日益增多。由于醫(yī)療新技術(shù)開展，侵襲性操作也越來越多。循證醫(yī)學(xué)研究表明，老年、手術(shù)、接受侵襲性操作、糖尿病、白血病、癌癥、尿毒癥、使用免疫抑制、長期使用抗生素等患者均處于免疫功能低下狀態(tài)，是醫(yī)院感染易感人群，雖然采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，但醫(yī)院感染還是難以避免和控制。

對于那些對醫(yī)學(xué)知識了解不多甚至完全不了解的患者而言，如果得知自己發(fā)生了醫(yī)院感染，患者往往不能區(qū)分是內(nèi)源性感染還是外源性感染，是否屬于醫(yī)院感染易感人群，就將醫(yī)院感染統(tǒng)統(tǒng)歸結(jié)為醫(yī)院造成，則極可能向醫(yī)院提出賠償要求而引發(fā)糾紛［2］。

2 醫(yī)院感染與醫(yī)療損害責任關(guān)系

2.1 醫(yī)院感染醫(yī)療損害責任評判依據(jù)

根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。但六十條同時規(guī)定，患者有損害，因限于當時醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任?！肚謾?quán)責任法》在舉證責任分配上回歸了“誰主張，誰舉證”的基本原則。也就是說，患者必須有確實證據(jù)證明醫(yī)院感染是由于醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯導(dǎo)致，必須證實醫(yī)院未執(zhí)行某一標準或醫(yī)院自身制定的規(guī)章而造成其損害。而且，行為和結(jié)果之間存在因果關(guān)系?！肚謾?quán)責任法》還規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者或家屬說明病情和醫(yī)療措施，并取得書面同意，未盡到該義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任［3］。

2.2 構(gòu)成醫(yī)療損害責任的醫(yī)院感染類型

從近年已經(jīng)判決醫(yī)療機構(gòu)承擔法律責任的醫(yī)院感染案例看，構(gòu)成醫(yī)療損害責任的醫(yī)院感染類型全部屬于外源性感染，如：2008年西安交大一附院8名新生兒死亡事件、2009年山西省太原市血液透析感染丙肝事件、2009年廣東汕頭18名孕婦剖腹產(chǎn)切口感染非結(jié)核分支桿菌事件等，這些感染病原體一致，無一例外均是由于醫(yī)院消毒、隔離等院感防控措施不到位而造成交叉?zhèn)鞑サ尼t(yī)院感染暴發(fā)事件。

2.3 醫(yī)院感染醫(yī)療損害責任認定

發(fā)生醫(yī)院感染醫(yī)療糾紛，首先應(yīng)確定感染類型，如果是外源性感染，也不能就此認定醫(yī)院承擔醫(yī)療損害責任，必須從以下幾方面考量。① 該醫(yī)院感染是否有集體發(fā)病，病原體是否具有同源性。如果是的話，必須有證據(jù)證明該感染是醫(yī)院過錯造成的。②造成該醫(yī)院感染的病原體及其傳播途徑是否已知，有無預(yù)防該醫(yī)院感染的有效手段。如果發(fā)生未知的病原體醫(yī)院感染，或者對某類病原體所致的醫(yī)院感染，在可能的范圍內(nèi)，沒有有效的預(yù)防控制手段，則不能認定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當承擔法律責任。如SARS等新型傳染病，在一定歷史條件下，人們對這些疾病的傳播途徑有一個逐步認識的過程，甲型H1N1的潛伏期有1~7天，在檢測水平和能力有限的情況下，完全有可能把患者作為普通患者安排住院，住院幾天后患者在院內(nèi)發(fā)病，進而造成其他患者感染。③應(yīng)該排除該醫(yī)院感染是否屬于不可避免的并發(fā)癥。一些醫(yī)院感染易感人群抵抗力非常低，雖然醫(yī)院在現(xiàn)有條件下采取了消毒隔離措施，但患者仍發(fā)生了醫(yī)院感染，這是不可避免和無法控制的。④醫(yī)務(wù)人員是否盡到了告知義務(wù)。如手術(shù)和各種侵襲性操作前是否向患者和家屬告知感染的風險，取得同意并簽字。如果患者及家屬知情同意的情況下醫(yī)院對患者實施手術(shù)，醫(yī)院采取了嚴格的消毒和治療措施，但患者還是發(fā)生了感染，醫(yī)院就不應(yīng)承擔賠償責任。

3 對策

3.1 保障醫(yī)院感染預(yù)防控制方面人員和資金投入

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視醫(yī)院感染防控工作，在保證防控人員到位的基礎(chǔ)上，配置符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施，如皂液、干手設(shè)備、速干手消毒劑。添置必要的消毒滅菌硬件設(shè)備，手術(shù)器械數(shù)量應(yīng)與病人數(shù)量相匹配，保證器械消毒滅菌符合國家規(guī)范要求。醫(yī)院新建或改建重點部門應(yīng)征詢醫(yī)院感染管理部門意見，使流程和布局能符合醫(yī)院感染預(yù)防要求。床位設(shè)置尤其是重癥監(jiān)護室密度不能過高，使床間距大于1米，并注意合理的通風、氣流方向，避免交叉感染等。

3.2 加強醫(yī)院感染管理

醫(yī)院應(yīng)建立并完善醫(yī)院感染預(yù)防和控制規(guī)章制度和操作流程，加強醫(yī)護人員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守各項制度和操作規(guī)范，盡量避免感染發(fā)生。對重復(fù)使用的醫(yī)療物品采用正確方法進行消毒滅菌，按要求對醫(yī)療物品消毒滅菌進行各項監(jiān)測并保存相應(yīng)記錄。如消毒液濃度監(jiān)測，滅菌物品的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測等。醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強一次性醫(yī)療用品審核和管理，杜絕不合格產(chǎn)品和重復(fù)使用。另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)合理使用抗菌藥物，依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗的結(jié)果正確選用抗菌藥物，避免由于經(jīng)驗用藥而導(dǎo)致多重耐藥菌株的產(chǎn)生或二重感染。

3.3 加強醫(yī)院感染告知義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認識到醫(yī)院感染知情同意書是一旦發(fā)生醫(yī)院感染醫(yī)療糾紛時的法律證據(jù)，在對患者實施有感染風險的手術(shù)或侵襲性操作前，應(yīng)與患者和家屬充分的溝通交流，說明感染的風險以及目前采取的預(yù)防措施，取得患者和家屬同意并簽字。

3.4 加強與患者及家屬溝通

醫(yī)療糾紛可來源于醫(yī)護人員的不當言行，醫(yī)療糾紛也可避免于醫(yī)護人員的言行。部分糾紛是患者發(fā)生了醫(yī)院感染，醫(yī)護人員未與患者和家屬進行及時、必要的溝通解釋工作，而引起患者的訴訟［4］。醫(yī)護人員應(yīng)耐心向患者和家屬介紹病情，說明醫(yī)院感染發(fā)生因素是多方面，有內(nèi)源性感染因素、患者免疫抵抗力因素、個體差異以及疾病治療復(fù)雜性等因素都可能使醫(yī)院感染無法避免，對患者和家屬的疑問應(yīng)采用通俗易懂的言語進行解釋，從而取得患者和家屬的理解。

醫(yī)院感染將長期存在，醫(yī)務(wù)工作者正采取一切必要手段盡可能地降低感染率。醫(yī)院感染不等同于醫(yī)療損害，醫(yī)院感染醫(yī)療糾紛必須科學(xué)合法的處理。為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)院要高度重視，積極采取應(yīng)對措施，保障醫(yī)患雙方權(quán)益。

［1］徐秀華，于宗河．臨床醫(yī)院感染學(xué)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：628．

［2］蘭美華，張 彥，石曉院，等.醫(yī)院感染中醫(yī)療糾紛處理的制約因素［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（9）：1034-1036.

［3］中華人民共和國.侵權(quán)責任法［S］.北京：法制出版社，2009：11-13.

［4］王莉，府偉靈，陳 曉，等.醫(yī)院感染引發(fā)醫(yī)療糾紛防范探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（6）：561-562.

張繼東：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副教授。

E-mail：jidongzhang1983@hotmail.com