姚慶和，張 鵬，孫 艷

(1寶雞市中心醫(yī)院神經外科，陜西 寶雞 721008;2寶雞市中心醫(yī)院ICU，陜西 寶雞 721008)

醫(yī)學是一門實踐性、經驗性科學，雖然許多醫(yī)學知識通過書籍以及其他媒體記錄和傳播，但醫(yī)學的傳承卻需要有經驗的醫(yī)生對年輕醫(yī)生和醫(yī)學生進行指導和帶教。事實上，幾乎每個醫(yī)生在工作經歷中都要接受上級醫(yī)生的帶教，包括已經具有一定經驗的醫(yī)生。通過上級醫(yī)生和帶教老師的指導、糾錯、培訓，年輕醫(yī)生和醫(yī)學生的學習、改正、練習，醫(yī)學知識和技能才能真正地傳承和發(fā)展下去，年輕醫(yī)生和醫(yī)學生才能逐步成長，進而把醫(yī)學知識應用到臨床實踐中，為廣大病患服務。

1 當前醫(yī)患沖突的現(xiàn)狀

近年來，隨著社會發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療和健康的要求逐步提高;同時，醫(yī)療市場化改革后的許多法規(guī)和實際問題尚不完善、還未理順，醫(yī)患沖突問題明顯。中國消費者協(xié)會的資料顯示，消費者對醫(yī)療糾紛的投訴近幾年呈加速上升趨勢，2001年已成為全國六大投訴熱點之一。而2002年一項對114所醫(yī)院的2000名醫(yī)生的調查結果顯示，74.29%的醫(yī)師認為自身的合法權益無法保障，約80%以上的中青年醫(yī)師認為自己的執(zhí)業(yè)環(huán)境和執(zhí)業(yè)具有的高技術性、高風險性與自己獲得的待遇和社會認同度不相符合。［1］醫(yī)患沖突的此起彼伏，一方面反映了廣大患者對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的不滿意度與日俱增;另一方面也大大地挫傷了廣大醫(yī)務人員的工作熱情，并且常常由于臨床教學誘發(fā)新的醫(yī)患沖突。這些對醫(yī)學臨床教學產生了許多不良影響，使臨床教學與患者權益間的矛盾日益突出，醫(yī)學臨床教學模式悄然發(fā)生了變化。［2］

2 醫(yī)患沖突給醫(yī)務人員帶來的影響

醫(yī)患沖突對醫(yī)務人員的心理影響是巨大的，一方面會給其留下心理陰影，導致其對患者喪失信任，缺乏感情;另一方面導致其對醫(yī)療處置如履薄冰，特別是外科手術和一些有創(chuàng)性檢查治療操作，往往親自動手，而帶教對象則只能在旁觀看、學習。過去臨床實習時，在帶教老師的指導下，許多醫(yī)學生能夠完成像闌尾炎切除、骨折石膏固定、外傷清創(chuàng)、腰椎穿刺、胸腔穿刺、氣管切開等手術和操作，而現(xiàn)在的一些醫(yī)學生到實習結束時連體格檢查、換藥、拆線都沒做過，上了手術臺連皮都沒縫過，這和帶教老師不敢放手不無關系。

醫(yī)患沖突使醫(yī)務人員的工作環(huán)境愈來愈差，反過來又使帶教老師對帶教對象的要求則是越來越低。部分醫(yī)學生的臨床實習是走馬觀花式的實習，要來則來，不來帶教老師也不管，反正來了也不放手給你做，一年下來，別說一些基本操作和技能了，甚至對醫(yī)療工作流程都不清楚。這樣的醫(yī)學生畢業(yè)后，很難承擔起臨床一線醫(yī)生的工作。

醫(yī)患沖突的增加也讓帶教對象心存顧慮，甚至在進行臨床學習時戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，能躲則躲;有時帶教對象在學習過程中由于醫(yī)患溝通不夠，或者溝通結果不盡如人意，引起醫(yī)患矛盾和沖突，便會心生恐懼，甚至在醫(yī)學生階段就對醫(yī)療工作產生厭倦和恐懼心理，產生放棄醫(yī)療工作的念頭。

3 對策

3.1 化解醫(yī)患沖突，增進溝通理解

醫(yī)患沖突產生的原因是復雜的，一方面患者對疾病及治療結果的認識不足或者期望值過高;另一方面則是由于醫(yī)學技術的局限性和醫(yī)務人員的服務質量需要改進和提高。通過醫(yī)患雙方共同的努力以及國家政策的調整，積極化解醫(yī)患沖突，增進雙方的溝通和理解，可以改善臨床教學的外部環(huán)境，使帶教老師和帶教對象在嚴謹、寬松、和諧的氣氛中進行教學。教學醫(yī)院要堅持以人為本的教學理念，增加醫(yī)學臨床教學方面與患者及其家屬的溝通，必要時雙方簽署溝通記錄，保證患者對臨床教學的理解和支持，避免誤解和不滿。當然在實施臨床教學時要注意方式方法，給予患者充分的尊重和隱私保護，帶教老師全程指導和負責，保證醫(yī)療質量不因教學而有所下降，打消患者的顧慮。［3－4］

3.2 強化教學責任，細化教學內容

醫(yī)學院校和教學醫(yī)院在實施臨床教學時，要加強管理，明確責任，提高管理部門和帶教老師對醫(yī)學臨床教學重要性的認識，在出現(xiàn)醫(yī)患沖突而使教學面臨困難時，要積極解決矛盾和困難，不能簡單粗暴地處理帶教老師和帶教對象，以防止挫傷教和學的積極性。應制定獎懲制度，對不能完成既定教學任務的老師要進行懲罰，對優(yōu)秀帶教老師要進行表彰。對教學內容要細化，對臨床基礎知識、操作和各個專科的實踐技能，要根據(jù)教學對象的不同層次制定詳細的教學細則，并對教學內容的實施進行監(jiān)督。從而避免臨床教學老師不知道教什么，醫(yī)學生不知道學什么，教學計劃泛泛而言，流于形式。

3.3 轉變教學模式，多種途徑并舉

在實施醫(yī)學臨床教學時，可以充分利用先進的多媒體、網絡和模擬技術，轉變教學模式，多種途徑并舉。比如一些基本醫(yī)學操作如體格檢查，可以通過視頻教學集中學習、醫(yī)學生之間互相練習、教員示范醫(yī)學生觀摩、學生代表示范及集體討論等多種形式進行教學。對手術的學習，可以通過觀看手術錄像、術中同步的視頻轉播并由帶教老師進行講解、術后學生討論、分階段參與手術練習的方式進行，使年輕醫(yī)生和醫(yī)學生逐步認識并掌握。［5］應通過分階段銜接遞進的方式，提高醫(yī)學生臨床工作能力。［6］對一些有創(chuàng)操作，可研究和制作相關的仿真教學模型和模擬人進行練習，保證醫(yī)學生在實際操作時的質量。［7］

3.4 改變考核方式，體現(xiàn)教學成果

在對教學進行考核時，要根據(jù)教學內容和要求，安排多種考核方式，充分體現(xiàn)教學的成果。這也能夠提高帶教老師和醫(yī)學生對教學意義的認識，激發(fā)醫(yī)學生的學習熱情，鼓舞優(yōu)秀教學人員，發(fā)揮考核對臨床教學的導向和促進作用。［6－8］應避免單一筆試的方法，防止醫(yī)學知識與臨床實踐脫節(jié)。要充分考慮醫(yī)學臨床的特點，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維和動手能力，并通過客觀的考核展現(xiàn)出來?？己诵问娇梢允枪P試、面試提問、病例分析、操作講解、實際操作等，全面反映醫(yī)學生的醫(yī)學理論學習和臨床工作能力以及帶教老師的教學水平和教學內容完成情況，保證教學任務的順利完成。［9］

［1］王茜，嚴永祥，馬菊華，等.我國現(xiàn)階段醫(yī)患沖突的表現(xiàn)形式及社會學分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2008，21(6):69 －71.

［2］徐玉梅，劉憲亮.關于臨床教學中防范醫(yī)療糾紛思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2001，14(5):10－11.

［3］趙學智，王曉燕，梁立智，等.患者隱私保護對醫(yī)患關系影響的倫理學分析與對策思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22(3):34 －35.

［4］王立杰，于淼，王艷芹.走出“臨床教學”困境的思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2005，18(3):76－77.

［5］張力為，張鑄，伊力亞爾·夏合丁.淺談如何提高臨床外科手術學教學質量［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2006，29(4):367 －368.

［6］張昌菊，周敏，簡道林，等.地方院校醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)的研究與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009，(5):9 －10.

［7］陳莉，許濤，許曉倩，等.發(fā)展醫(yī)學模擬教學 提高臨床實踐能力［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，(10):112－113.

［8］劉成玉，王巖青，葉志宏.臨床醫(yī)學專業(yè)臨床技能考核結果與分析［J］.青島大學醫(yī)學院學報，2009，45(1):73 －75.

［9］楊玉萍，韋嘉，王曉云，等.客觀結構化考試在醫(yī)學生綜合臨床技能考試中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，(6):104 －105.