嵇承棟，劉雪蓮 著，蔣 燕 審校

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090)

1 倫理查房的探討

1.1 倫理查房產(chǎn)生背景

倫理查房的設(shè)想首先是由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的倫理學(xué)專家樊民勝在2003年提出的。在日常醫(yī)療活動中，不可避免地存在著醫(yī)患矛盾，如部分醫(yī)護人員對患者知情同意權(quán)、隱私保護權(quán)等方面不夠重視?，F(xiàn)象一，在涉及患者的知情同意權(quán)時，與患者或家屬的交談缺乏溝通，使其不能充分了解情況，導(dǎo)致患者質(zhì)疑醫(yī)療方案;［1］現(xiàn)象二，為了健康的目的，患者的隱私不得不降格于從屬地位。患者向醫(yī)者公開隱私是迫不得已的、必需的，如果醫(yī)方對患者的隱私?jīng)]有給予足夠的重視和有效的保護，將對醫(yī)患關(guān)系的和諧造成不同程度的破壞。［2］這些現(xiàn)象影響了醫(yī)療方案的及時實施，影響了患者的康復(fù)信心，甚至影響了療效。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐中最基本、最活躍的醫(yī)療人際關(guān)系，也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中最重要的、永恒的、常論常新的課題，［3］而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心就是要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中尊重人的生命、尊重人的人格、尊重人的權(quán)利。因此，倫理查房的設(shè)想就此產(chǎn)生并不斷發(fā)展和完善。

1.2 倫理查房的內(nèi)涵

倫理查房是指由醫(yī)院倫理委員會委員(包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家、科研和管理人員、律師、居委會主任等)遵循倫理道德原則，主要從患者的知情同意權(quán)、隱私保護權(quán)，醫(yī)務(wù)人員的敬業(yè)守職、鉆研求新、平等待患、廉潔守紀(jì)，員工之間的相互尊重及文明用語等方面進行綜合評價和審查。［4］倫理委員會通過旁聽病房醫(yī)師查房、觀察醫(yī)護人員治療和檢查等醫(yī)療行為和病區(qū)的醫(yī)療環(huán)境、分組進行訪談及查看病歷資料等方式，［5］從不同角度詳細(xì)了解醫(yī)患雙方對于知情同意權(quán)、隱私保護權(quán)等倫理問題的認(rèn)知度及具體做法，進而進行綜合評價，給出適當(dāng)建議。因此，倫理查房既不同于一般的醫(yī)療查房，也不是精神文明查房，［4］其主要目的是及時發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)療工作中的倫理問題，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平，緩和醫(yī)患矛盾，營造和諧醫(yī)療氛圍。

1.3 具體做法

1.3.1 組織查房人員。

倫理查房由醫(yī)院倫理委員會組織進行，查房人員包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家、相關(guān)醫(yī)學(xué)專家、科研和管理人員、法律界人士和社區(qū)代表等，由他們定期或根據(jù)具體需要進行審查評價。

1.3.2 查房形式。

查房時采取觀察醫(yī)師查房過程和醫(yī)務(wù)人員治療過程、對患者隨機訪談、觀察及旁聽醫(yī)患交流;現(xiàn)場查看病區(qū)環(huán)境和相關(guān)資料;查看談話記錄，注意是否用患者易理解的語言;調(diào)查滿意度、查看培訓(xùn)記錄和講課記錄等方式，按照倫理查房評價表的評分標(biāo)準(zhǔn)進行綜合評價。

1.3.3 查房內(nèi)容。

病區(qū)風(fēng)貌:主要是病區(qū)環(huán)境是否整潔舒適;各種標(biāo)識是否醒目清晰;醫(yī)務(wù)人員是否舉止端正文雅、語言文明、和諧;員工之間是否相互尊重。［5］

醫(yī)患溝通:醫(yī)生和患者談話次數(shù);護士向患者詢問及護士巡視的頻率;在溝通過程中是否根據(jù)不同患者對信息的理解能力，使用患者所能理解的語言和方式來傳遞信息。［6］

知情同意:醫(yī)務(wù)人員是否向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險、不可預(yù)測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等。應(yīng)通過信息的充分傳達，使病人或其家屬經(jīng)深思熟慮自主做出選擇，并以相應(yīng)方式表達其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾。［7］同時，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理的講真話原則，即對患不同疾病的人講真話，對不同文化水平和社會地位的人講真話，對待不同心理特征的病人講真話。

人文關(guān)懷:患者對病區(qū)人性化服務(wù)的滿意度，包括醫(yī)生、護士、工勤人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)節(jié)、服務(wù)流程是否人性化。［5］

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守:愛崗敬業(yè)，即醫(yī)務(wù)人員在崗履行工作職責(zé)等情況以及是否及時完成搶救、治療及是否滿足患者其他合理治療要求;［3］廉潔守紀(jì)，即醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中是否存在收受、索要紅包、禮品、回扣及接受宴請等不規(guī)范醫(yī)療行為，是否做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理用藥、規(guī)范收費;［8］鉆研求新，即醫(yī)務(wù)人員是否在做好本職工作的同時，不斷鉆研求新，提高自身醫(yī)療、教學(xué)水平，不斷提高業(yè)務(wù)能力，并做好實習(xí)帶教工作。

1.3.4 評價方法。

倫理查房已逐漸在醫(yī)療機構(gòu)中實行，醫(yī)療機構(gòu)自身也制定出了相應(yīng)的評價表?？舍槍ι鲜霾榉績?nèi)容，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)折合成相應(yīng)的分值，給出綜合評價。

1.4 倫理查房的成效

1.4.1 體現(xiàn)了以人為本的理念，彰顯了優(yōu)秀的醫(yī)院文化。

通過倫理查房，倡導(dǎo)“以人為本”的醫(yī)學(xué)倫理觀，使服務(wù)患者的倫理意識深入人心，真正體現(xiàn)出以人為主體，給予患者充分的理解、同情和尊重，時時想到病人的權(quán)利，以親情事醫(yī)，以友情事醫(yī)的醫(yī)學(xué)人文情懷。［9］醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文情懷的體現(xiàn)，正是優(yōu)秀醫(yī)院文化彰顯的過程。

1.4.2 提升了醫(yī)務(wù)人員的倫理道德意識。

倫理查房制度促使醫(yī)務(wù)人員在救死扶傷的同時充分重視患者的隱私權(quán)和知情同意權(quán)，［5］將醫(yī)學(xué)倫理融入實際工作之中，不斷提升職業(yè)精神，注重良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作相結(jié)合。［10］這個過程提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)素養(yǎng)以及對醫(yī)學(xué)倫理問題鑒別、分析、處理的能力。［11］

1.4.3 促進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的明顯改進。

倫理查房在注重檢查相關(guān)制度是否落實的同時，更加注重突出自身的特點，即將醫(yī)療服務(wù)、人文關(guān)懷、患者的滿意度通過具體、細(xì)化評價指標(biāo)來進行檢查，并把這種檢查的結(jié)果與評優(yōu)、評先等結(jié)合起來，［5］促使被查科室和醫(yī)務(wù)人員把工作做細(xì)，把服務(wù)做好，讓患者滿意。另外，保障患者最大權(quán)益，使其享受合理、適度的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)根本的內(nèi)在要求，推動著醫(yī)療質(zhì)量管理不斷改進。［12］這也是倫理查房的重要成效之一。

1.4.4 加強了醫(yī)患交流，改善了醫(yī)患關(guān)系。

進行倫理查房，需向患者了解病房情況，了解醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、服務(wù)水平等，這一過程拉近了醫(yī)患距離。這使得醫(yī)護人員的工作也更容易得到患者的理解和配合，使醫(yī)患雙方具有近似同等的主動性和權(quán)力。他們相互依存、共同參與醫(yī)療的決定和實施，共同選擇最佳治療方案，有助于相互參與型醫(yī)患關(guān)系的建立。［13］科室實施人性化服務(wù)的各項具體措施，如制造了舒適溫馨的就診環(huán)境，醫(yī)生和患者交流機會多了，護士對患者的關(guān)愛多了，入院須知和健康宣教更加細(xì)致，［5］醫(yī)患溝通更加順暢，因而患者及家屬與醫(yī)生和護士的關(guān)系更加和諧?？梢哉f，倫理查房為塑造醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的良好形象做出了積極有效的嘗試。

2 對倫理查房制度的思考

2.1 倫理查房的人員構(gòu)成

倫理查房一般由醫(yī)院倫理委員會執(zhí)行。根據(jù)要求，倫理查房應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、護理學(xué)專家和群眾代表等組成，但是來自社區(qū)或病人群體的委員由于缺乏相關(guān)知識，往往難以進入角色，多半發(fā)言較少，影響實際作用的發(fā)揮。［14］此外，醫(yī)院倫理委員會目前缺乏合格的、掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的、能夠?qū)︶t(yī)學(xué)臨床上的大量倫理問題做出倫理判斷，勝任倫理審查工作的專業(yè)人才隊伍，［15］而這些專業(yè)人才恰恰是組建醫(yī)院倫理委員會必不可少的成員。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人才的缺口還很大，這就提示:應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人才隊伍的培養(yǎng)和建設(shè)。另外，要開展醫(yī)院倫理委員會規(guī)范化建設(shè)和倫理委員會委員培訓(xùn)體系的研究，逐步探索機構(gòu)倫理委員會注冊和倫理委員會委員資格認(rèn)證的工作，切實保證機構(gòu)倫理委員會有足夠的能力履行其職能。［15］

2.2 繼續(xù)加強倫理教育

醫(yī)生為病人及社會或他人利益，對病人的自主權(quán)進行干預(yù)和限制，且作出決定，這是醫(yī)生干涉權(quán)的體現(xiàn)，但是很多醫(yī)務(wù)人員在此過程中過度干涉病人自主權(quán)。醫(yī)學(xué)倫理教育既是醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)教育中必須接受的一門有關(guān)職業(yè)道德的理論課程，又是一門密切聯(lián)系醫(yī)學(xué)臨床、實踐性很強的學(xué)科，［16］但醫(yī)學(xué)院校傳授的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床倫理學(xué)、護理倫理學(xué)等相關(guān)知識教育比較膚淺。［17］因此，醫(yī)院可以根據(jù)倫理查房評價標(biāo)準(zhǔn)反饋的信息，對本單位出現(xiàn)的倫理問題，制定醫(yī)學(xué)倫理教育計劃，讓醫(yī)務(wù)人員能更多地從倫理學(xué)角度對待臨床中出現(xiàn)的醫(yī)患關(guān)系和診療問題。

2.3 倫理查房客觀論證

上述成效究竟是由于倫理查房還是醫(yī)院自身發(fā)展的結(jié)果，或者說實行倫理查房到底產(chǎn)生了何種程度的影響，這些都沒有客觀數(shù)據(jù)論證。因此，可以考慮在醫(yī)院里設(shè)置對照和實驗組，遵照實驗的倫理原則，做到對照組實驗組的齊同性、可比性和足夠的樣本量，一組實行倫理查房，一組實行對照(為避免心理作用，考慮盲法，對患者和查房者保密)，根據(jù)評價表給出具體分?jǐn)?shù)，運用統(tǒng)計軟件分析出具體效果。

2.4 關(guān)注患者心理健康

生物－心理－社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求不僅要重視人的生物生存狀態(tài)，而且要更加重視人的社會生存狀態(tài)。而醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷兩個方面，兩者缺一不可。［18］因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該用熱情、關(guān)懷和幫助的服務(wù)態(tài)度，常與患者進行語言的交流和心靈的溝通，積極主動地了解患者的身心特點、行為目的和心理需求，幫助患者適應(yīng)新情況、新生活。通過醫(yī)患的良好溝通，患者可更全面地認(rèn)識和理解醫(yī)務(wù)人員，更加積極地配合治療。如開展四心換四心活動:用醫(yī)者的責(zé)任心換患者信心，用醫(yī)者的細(xì)心換患者放心，用醫(yī)者的耐心換患者安心，用醫(yī)者的愛心換患者舒心;［19］可定期開展健康講座，與患者進行聯(lián)誼活動等。這些都可以做到對患者身體與心理的雙重關(guān)懷。

2.5 門診的倫理原則

除了病區(qū)的倫理查房，在門診也應(yīng)該重視醫(yī)學(xué)倫理的指導(dǎo)作用?？梢酝ㄟ^倫理督察的形式，由院方相關(guān)人員就門診的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、知情同意、醫(yī)患溝通、服務(wù)流程等方面進行現(xiàn)場查看及問卷調(diào)查，及時糾正不當(dāng)行為，營造良好的接診氛圍，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。［20］

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