馬 強(qiáng)

(上海市紅十字會(huì)，上海 200040)

醫(yī)療衛(wèi)生體制涉及醫(yī)、藥、保(險(xiǎn))、患、政、企六方利益，改革就是要在這六方利益中尋找平衡。［1］79“醫(yī)改”關(guān)系到國家和人民群眾的長遠(yuǎn)利益，涉及每個(gè)公民的健康與幸福，關(guān)系著國家的穩(wěn)定和發(fā)展。由于各個(gè)國家和地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展基礎(chǔ)、群眾的期望值不同，其醫(yī)療衛(wèi)生體系的架構(gòu)和機(jī)制也不盡一致。目前還沒有哪一個(gè)國家的衛(wèi)生體制被認(rèn)為是完美無缺的。同時(shí)，即使同一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系和改革，也由于評(píng)論者不同的研究視角、不同的價(jià)值取向，決定了對(duì)同一事物的不同評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而得出不同的結(jié)論。衛(wèi)生事業(yè)是一個(gè)科技含量高、綜合性強(qiáng)、關(guān)乎人的健康與生命的復(fù)雜系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、利益多元、需求多樣，后果顯現(xiàn)遲緩，必然要求我們必須以科學(xué)、全面、理性、發(fā)展的觀點(diǎn)思考它。

1 醫(yī)療衛(wèi)生改革的評(píng)估體系

科學(xué)的評(píng)估體系，就是既要符合世界衛(wèi)生規(guī)律，符合該國家和地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，又能充分反映各種量化主要健康指標(biāo)和服務(wù)狀況。其至少需要具有以下基本視角。

1.1 體現(xiàn)世界衛(wèi)生的共同規(guī)律

世界衛(wèi)生組織2000年及以后的多個(gè)報(bào)告中提出的多項(xiàng)基本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該納入我們的衛(wèi)生事業(yè)評(píng)估體系。這些指標(biāo)歸納如下:①衛(wèi)生反應(yīng)性及反應(yīng)性分布;②衛(wèi)生體系效率(宏觀全面的效率和個(gè)體效率);③衛(wèi)生籌資來源結(jié)構(gòu)(國家、社會(huì)、個(gè)人分別所占的比重);④衛(wèi)生籌資的公平性;⑤衛(wèi)生健康指標(biāo)(嬰幼兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、人均期望壽命等);⑥人均擁有的醫(yī)護(hù)人員數(shù);⑦人均擁有的床位數(shù);⑧人均享有的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi);⑨人均年就診次數(shù)。

1.2 符合我國的基本國情

我國的衛(wèi)生事業(yè)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn):一是人口眾多，經(jīng)濟(jì)收入狀況比較落后;二是自然條件艱苦，許多人居住在崇山峻嶺和人煙稀少之處;三是接受過正規(guī)教育、培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員嚴(yán)重不足，尤其是農(nóng)村地區(qū);四是衛(wèi)生部門行政監(jiān)督管理功能“弱化”，公共衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度市場化與逐利性傾向明顯加劇，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)幾乎陷入點(diǎn)破、線斷、網(wǎng)散困境;五是衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、各類人群之間資源配置不合理，廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)落后地區(qū)、基層社區(qū)衛(wèi)生資源流失嚴(yán)重，重建任務(wù)艱巨，恢復(fù)成本巨大;六是醫(yī)療保障制度不完善，覆蓋面狹窄，各種保障制度之間差距甚大，欠發(fā)達(dá)地區(qū)保障功能脆弱，難以有效化解疾病防控與救治風(fēng)險(xiǎn);七是隨著老齡化速度加快，人們對(duì)提高健康水平和生命質(zhì)量的需求不斷上升，社會(huì)衛(wèi)生福利面臨著巨大壓力。［2］這些我國現(xiàn)階段特有的國情，決定了衛(wèi)生政策的制定必須在符合衛(wèi)生規(guī)律的前提下，同時(shí)符合我國的國情，符合地方的實(shí)際。

1.3 符合黨和國家衛(wèi)生工作方針、政策和目標(biāo)

我國從20世紀(jì)中葉開始，先后有一系列衛(wèi)生政策方案出臺(tái)。黨的十七大明確提出了我國衛(wèi)生事業(yè)的基本方針。2009年3月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式下發(fā)。2010年4月，國務(wù)院下發(fā)了推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的相關(guān)文件。這應(yīng)該成為我們制定一個(gè)地區(qū)、一個(gè)單位衛(wèi)生改革政策的重要依據(jù)。衛(wèi)生改革不能停留在反思和表象上，應(yīng)該追溯問題的根源，［3］并按照黨和國家的一貫衛(wèi)生工作方針制定改革的政策和措施。

1.4 維護(hù)人民群眾的切實(shí)利益

醫(yī)改的成功與否，衡量的標(biāo)準(zhǔn)不在于一時(shí)的褒貶，而是保證人民能夠公平地享有公共衛(wèi)生資源。讓人民真正長期享有政府和社會(huì)承擔(dān)得起、人民群眾看得上、看得起、看得好病的實(shí)際結(jié)果，各項(xiàng)健康指標(biāo)不斷上升，是衡量醫(yī)療衛(wèi)生改革成敗的重要指標(biāo)。

2 神木“免費(fèi)醫(yī)療”的評(píng)估和建議

2.1 神木醫(yī)改的概況

2009年3月，神木縣委縣政府根據(jù)中央醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體部署，結(jié)合本地實(shí)際，提出了免費(fèi)醫(yī)療改革的計(jì)劃。隨后，斥資2億元，重點(diǎn)將縣人民醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院重組;投入800余萬元更新改造建設(shè)了21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;投入558萬元建設(shè)了258個(gè)村衛(wèi)生室。政府舉辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生資源迅速增加。同時(shí)，制定了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》，辦法及實(shí)施意見明確規(guī)定:在神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民中(未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外)，實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。規(guī)定門診中實(shí)行醫(yī)療卡制度，每人每年可享受100元門診補(bǔ)貼(醫(yī)療卡)，門診醫(yī)療卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和累計(jì)使用。住院報(bào)銷設(shè)定有起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為每人次200元，縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元，縣境外醫(yī)院就醫(yī)為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付，起付線以上的費(fèi)用按規(guī)定比例由縣財(cái)政買單，每人每年累計(jì)報(bào)銷最高限額為30萬元。此制度特點(diǎn)在于:老少無欺，城鄉(xiāng)無異，工農(nóng)一致，干群平等。

2.2 主要評(píng)估

此次神木的醫(yī)療衛(wèi)生改革主要從根本上解決了以下問題:一是基本醫(yī)療保障制度覆蓋全縣42萬人。二是在基本醫(yī)療保障制度全覆蓋中，人均達(dá)到350元左右，是國家2010年城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的水平線2倍以上。三是基本醫(yī)療保障制度在全國以縣為單位一步到位，達(dá)到了國家2012年覆蓋率超過95%的目標(biāo)。此次改革同時(shí)還打破了城鄉(xiāng)兩元結(jié)構(gòu)，縮小了城鄉(xiāng)差距，縮小了在職職工和普通居民的差距，在醫(yī)療保障制度上真正做到了基本醫(yī)療均等化、城鄉(xiāng)一體化。四是政府直接負(fù)責(zé)，承擔(dān)起保障人民群眾基本醫(yī)療的責(zé)任，敢于優(yōu)先從財(cái)政提取足夠的資金，保障人民群眾的基本醫(yī)療需要，充分體現(xiàn)了負(fù)責(zé)任的政府形象。五是縣委縣政府直接將我國衛(wèi)生事業(yè)上復(fù)雜的多頭領(lǐng)導(dǎo)改成一頭領(lǐng)導(dǎo)，極大地提高了衛(wèi)生改革的效率和效益，值得學(xué)習(xí)和研究。神木醫(yī)改充分利用政府財(cái)政的取能作用，遏制在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上分配不公和兩極分化現(xiàn)象，真正實(shí)現(xiàn)了公共財(cái)政全民共享，使低收入人群公平地享受改革發(fā)展的成果。

2.3 對(duì)神木醫(yī)療衛(wèi)生改革的建議

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的初衷，是用比較少的成本投入得到比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需要。［1］80神木醫(yī)改提醒我們從改革伊始就要以科學(xué)的態(tài)度，審慎對(duì)待每一個(gè)改革動(dòng)作，全面科學(xué)的實(shí)施衛(wèi)生改革。為了更好地推進(jìn)神木醫(yī)改，在充分調(diào)查研究后，筆者提出以下幾點(diǎn)建議和思考。

2.3.1 充分發(fā)揮“康復(fù)工作委員會(huì)”一口上下的積極作用。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及面廣，衛(wèi)生政策的制定實(shí)施權(quán)往往因分散于不同的部門，而使衛(wèi)生改革良策無法出臺(tái)或者在實(shí)施中夭折。要成功進(jìn)行醫(yī)改，必須體現(xiàn)出相關(guān)政策和目標(biāo)的同一性，行動(dòng)的統(tǒng)一性。神木縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)部門參加、組成“康復(fù)工作委員會(huì)”的創(chuàng)新做法，是一種有效過渡方法。完善“康復(fù)工作委員會(huì)”的體制，有利于進(jìn)一步推進(jìn)神木醫(yī)改的深化和發(fā)展。

2.3.2 綜合協(xié)調(diào)，相互支持，共同推進(jìn)。

當(dāng)前我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，涉及政府的責(zé)任到位，公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制體系的建設(shè);涉及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善;涉及醫(yī)療保障制度的全覆蓋、公平和均衡化;涉及基本藥品供應(yīng)體系的建設(shè);涉及對(duì)大型公立醫(yī)療單位的內(nèi)部管理體制改革等。這一切均需要各政府部門綜合協(xié)調(diào)，通力合作、相互支持，共同推進(jìn)。如果僅靠一兩個(gè)方面的改革，沒有注意到與衛(wèi)生相關(guān)的其他領(lǐng)域，這一兩個(gè)改革的成果將被其他未能跟進(jìn)的改革消耗掉。如公立醫(yī)療單位的內(nèi)部管理體制沒有轉(zhuǎn)變，依然采用項(xiàng)目收費(fèi)，逆向投入，自己養(yǎng)活自己的惡性競爭模式，本次神木地區(qū)剛剛起步的“神木醫(yī)改”成果，將很快被消耗掉，難以取得理想的長遠(yuǎn)成效。因此，必須在支付領(lǐng)域的改革取得成果的情況下，加快研究其他領(lǐng)域的改革深化和機(jī)制的扭轉(zhuǎn)。

2.3.3 建立健全籌資機(jī)制。

目前神木醫(yī)改方案剛剛實(shí)施一年，住院就診者報(bào)銷的比例較好地控制在78.6% ～84.2%之間。主要控制手段是采用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院分別設(shè)置住院治療報(bào)銷起步線以及政府行政干預(yù)住院均次費(fèi)用。“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度的實(shí)施維護(hù)了人民的健康保障權(quán)利，體現(xiàn)了社會(huì)效益優(yōu)先原則，符合衛(wèi)生資源配置的效用原則。但是衛(wèi)生系統(tǒng)的科學(xué)管理不足，資金流向有悖于預(yù)防為主原則。［4］建議建立以縣級(jí)政府資助、農(nóng)民合理負(fù)擔(dān)為主與社會(huì)捐助為輔的“三位一體”的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，引導(dǎo)個(gè)人控制費(fèi)用和醫(yī)院控制費(fèi)用相結(jié)合。［5］29這種導(dǎo)向，既符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)在規(guī)律，也符合神木的實(shí)際，有利于醫(yī)改的可持續(xù)性與長久性。

2.3.4 建立約束機(jī)制，優(yōu)化資源配置，提倡理性就醫(yī)。

神木醫(yī)改本身并不是個(gè)人不用支付的完全意義上的免費(fèi)醫(yī)療，而是個(gè)人參保、單位納保、政府財(cái)政托底，住院報(bào)銷設(shè)有入門起付線的保障制度。部分居民在享有免費(fèi)醫(yī)療的同時(shí)，卻忘記了自己作為受益者需要的公眾意識(shí)，自覺性差，給公共醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)。因此，應(yīng)該建立合理的約束機(jī)制，及時(shí)根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況調(diào)整起付線和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化資源配置，提倡理性就醫(yī)，做到高效、科學(xué)。

2.3.5 對(duì)所有醫(yī)院實(shí)行同治、同質(zhì)、同價(jià)。

目前，神木縣對(duì)公立醫(yī)院藥品加成率控制在15%，對(duì)民營醫(yī)院的藥品加成率放寬到30%。這在改革初期鼓勵(lì)民營醫(yī)院參加改革，提高它們的積極性，無可厚非。但是，從政府購買服務(wù)的原則來看，在支付手段上應(yīng)該是同一把尺子，應(yīng)該對(duì)所有醫(yī)院同治、同質(zhì)、同價(jià)。這是衛(wèi)生政策得以長期穩(wěn)定的重要保障，也是公立醫(yī)院和私立醫(yī)院公平對(duì)待的政策所在。政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，降低了它的成本，它的低價(jià)服務(wù)也是使公共資源回歸到每一個(gè)公民身上，控制社會(huì)基本醫(yī)療價(jià)格的重要措施。對(duì)于私立醫(yī)院，應(yīng)該鼓勵(lì)其參與同治、同質(zhì)、同價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù);有條件的或者醫(yī)療衛(wèi)生資源充裕的地區(qū)，應(yīng)該鼓勵(lì)私立醫(yī)院向高端醫(yī)療發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在基本醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該與公立醫(yī)院保持一致，在高端醫(yī)療服務(wù)上則可以對(duì)私立醫(yī)院進(jìn)一步放開。

2.3.6 完善基本醫(yī)療和基本保障制度建設(shè)。

目前全國推進(jìn)衛(wèi)生改革，重點(diǎn)是基本醫(yī)療和基本保障制度建設(shè)。“神木醫(yī)改”的性質(zhì)就是基本醫(yī)療制度和基本保障制度的改革與完善。基本醫(yī)療制度倡導(dǎo)預(yù)防為主、小病及時(shí)治療、大病進(jìn)醫(yī)院。這種基本醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性銜接，更加符合我國廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平較低、環(huán)境衛(wèi)生條件較差、農(nóng)民文化程度低等實(shí)際，重視衛(wèi)生政策制定，防止廣大農(nóng)民小病拖成大病，“因病致貧”。

2.3.7 堅(jiān)持定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診制度。

神木醫(yī)改一開始就很好地堅(jiān)持了定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診制度?；踞t(yī)療實(shí)行就地、區(qū)域、逐級(jí)轉(zhuǎn)診，是確?；踞t(yī)療全覆蓋、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)高效率、總經(jīng)費(fèi)不破盤的最基本制度。一定要長期堅(jiān)持，決不允許就醫(yī)過于自由。在這個(gè)問題上片面地取悅于群眾，最后將極大地?fù)p害群眾的根本利益，尤其會(huì)損害弱勢群體的利益。

2.3.8 加強(qiáng)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)。

要切實(shí)關(guān)注公立醫(yī)院建設(shè)，尤其是縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)。更要注意鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員隊(duì)伍的建設(shè)，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。醫(yī)學(xué)人才的均衡是真正打破衛(wèi)生服務(wù)上城鄉(xiāng)兩元結(jié)構(gòu)的治本之策。鞏固村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建設(shè)好縣人民醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣人民醫(yī)院，要形成內(nèi)部統(tǒng)一的考核機(jī)制，絕對(duì)不能形成相互之間的惡性市場競爭關(guān)系，要從根本上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的趨利傾向。

同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，建立國家基本藥物制度，強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，這一系列改革在保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的同時(shí)，也為改善醫(yī)患關(guān)系、營造和諧誠信的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境產(chǎn)生了積極影響。［6］

3 結(jié)語

孫福川教授撰文贊揚(yáng)了神木改革，他認(rèn)為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的神木醫(yī)改模式，其先進(jìn)理念和探索實(shí)踐，無疑可以說是正在撰寫的鮮活的醫(yī)改倫理學(xué)這一鴻篇巨制的第一篇章。神木醫(yī)改模式突出以人為本，真正實(shí)現(xiàn)了所有公民的健康利益訴求及其公平分配，理當(dāng)給出倫理辯護(hù)甚至唱一曲理性贊歌。［7］

筆者認(rèn)為，神木醫(yī)改確實(shí)給人以振奮，說明政府只要把人民健康作為頭等大事，用世界衛(wèi)生管理者和研究者共同認(rèn)可的衛(wèi)生規(guī)律來要求和指導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)，從最有利于人民群眾的基本健康需求出發(fā)，通過各方努力，齊心協(xié)力，結(jié)合實(shí)際，群眾的基本醫(yī)療問題是可以解決的。神木醫(yī)改給社會(huì)以吶喊，人民群眾的基本醫(yī)療保障問題，不能以一個(gè)小區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來決定，我國人民的公共衛(wèi)生預(yù)防、基本醫(yī)療保障，應(yīng)該走向更高的統(tǒng)籌層次。盡快實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生預(yù)防和基本醫(yī)療的省級(jí)統(tǒng)籌，讓所有的公民都能夠盡快享有最基本的公共衛(wèi)生保障和基本醫(yī)療保障。

［1］況成云，楊琳.市場環(huán)境下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策的倫理學(xué)思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(3):78－80，87.

［2］劉永君，李宇遐，張桂芝.深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的倫理底蘊(yùn)探析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(4):30.

［3］尹秀云.中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背后的理念之辨——兼評(píng)《對(duì)中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)和建議》［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(3):74.

［4］陳翔，王小麗.神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療的倫理學(xué)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):107.

［5］毛瑛，楊昌國，黨靜萍，等.陜西省神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”醫(yī)改運(yùn)行機(jī)制評(píng)價(jià)［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(9):25－30.

［6］劉承志，吳蔚，羅霞.新醫(yī)改對(duì)改善當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系有哪些積極影響［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(6):53.

［7］孫福川.神木模式:應(yīng)該且能夠復(fù)制的醫(yī)改倫理創(chuàng)新［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):3 －5，16.