◆陳忠蘭 寧 寧 李 紅 李明鳳

責任編輯:吳小紅

平均住院日是反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的敏感指標之一［1］。每日住院日的恰當性、有效性是反映醫(yī)療資源使用情況的2個常用參數(shù)［2］。針對住院日的恰當性，學者提出了恰當住院日和不恰當住院日的概念。

不恰當住院日又稱無效住院日、無價值住院日等，是指除了增加住院費用以外對患者的診療無意義的住院時間［3］。與之相對的恰當住院日是指在病人住院期間，需進行持續(xù)主動的醫(yī)療、護理或輔助治療，而這些是院外治療、門診治療等不能提供的［4］。通過對住院日的恰當性進行評估，了解不恰當住院日的影響因素，可為減少不恰當住院日提供依據(jù)。

1 評估工具

判定是否為不恰當住院日需要一定的客觀標準，由此多個評估標準應運而生。包括美國AEP(Appropriateness Evaluation Protocolday Care)(1981年)及其衍生版本(荷蘭版本、法國版本、澳大利亞版本及歐洲版本等)，牛津床位研究標準［5］，Happy 等［6］自行設計的住院日評價工具等。應用最廣泛的是 Resuccia等［7］在 20 世 紀 70 年代開發(fā)的用于評價內(nèi)科﹑外科及婦產(chǎn)科入院后續(xù)醫(yī)療服務適當性的標準。該方案是基于醫(yī)療和技術標準的、獨立于各病種的評價工具，在診斷不明確或不正確的情況下也能使用。分為醫(yī)療服務(Medical Services)、護 理 /生 命 保障服務(Nursing/Life Support Services)和患者狀況(Patient Condition)3大部分，最初有27項，后修訂為25項。由于該標準具有較高的信度和效度，隨著其廣泛應用，多個國家結合自身醫(yī)療體制相繼開發(fā)出適合本國的住院日恰當性評價方案，如荷蘭、法國、意大利等。評價住院日是否適當?shù)姆椒ㄊ菍γ糠莶v進行回溯性回顧，對患者住院的每一天進行考察。如果符合標準中的某一項，則是合適的;如果不符合任何一項，則是不合適的。

國內(nèi)尚無AEP規(guī)范。由于AEP標準是基于國外的醫(yī)療流程制定的，而我國目前的醫(yī)療流程與國外尚存在一定差距，因此完全采用AEP標準具有一定的局限性。王霞等［8］自行制定了不恰當住院日評價標準，通過分析觀察病歷每日的診療信息，將無藥療、無化驗檢查、無手術、無特殊診治的住院日界定為無效住院日。但此標準內(nèi)涵范圍過大，實際操作難度較大。

2 現(xiàn)狀

不恰當住院日的存在是一個普遍現(xiàn)象。許多國家類似的研究顯示，不恰當住院日的比例波動在8.47% ～64.7% 之間。其中，意大利 18.9% ～37.3%，瑞士28% ，葡萄牙27.3%，英國45%，丹麥32.1%，土耳其21.3%，德國 28%［9－15］。Happy［6］等發(fā)現(xiàn)，大約有30%的患者存在不恰當住院日，12%的患者不恰當住院日超過1天，平均接近 3 天。Panis等［4］采用本國AEP規(guī)范評估某院住院日，結果提示超過1/4(27.4%)的住院日是不恰當?shù)?，?5.1%的不適當住院日與醫(yī)院流程有關。Ouladsahebmadarek等［16］發(fā)現(xiàn)，有 61.2% 的住院日是不恰當?shù)?。Angelillo等［15］發(fā)現(xiàn)，有37.3%的住院日是不恰當?shù)?。D＇Alche－gntier等［17］發(fā)現(xiàn)，根據(jù)法國不恰當住院日標準，內(nèi)科患者有10.9%﹑外科患者有7%的住院日是不恰當?shù)摹ambert等［18］發(fā)現(xiàn)，根據(jù)荷蘭不恰當住院日評價標準，深靜脈血栓住院患者中有27.1%的住院日是不恰當?shù)?。王霞等?］通過對218例手術患者的診療信息進行分析發(fā)現(xiàn)，有141例患者存在無效住院日，占觀察病例總數(shù)的64.7%;同時，對膝關節(jié)半月板損傷、脛骨平臺骨折、子宮肌瘤及心肌梗死等4個病種采用AEP住院日標準評價發(fā)現(xiàn)，不恰當住院日的比例為 8.47%。齊德廣［3］等對 106例腰椎間盤突出癥患者診療過程分析發(fā)現(xiàn)，患者的住院總天數(shù)為1 795 d，不恰當住院日總時間為840 d(46.8%)。

3 影響因素

Panis等［4］認為導致不恰當住院日的主要原因是診斷/治療的延遲、出院延遲等。Happy等［6］在 20世紀80年代開發(fā)了住院日延遲評判工具，認為導致不恰當住院日的重要原因為等待診療計劃、等待專家會診、等待檢查結果、等待手術及出院不及時等。對于手術患者，Ouladsahebmadarek 等［16］認為導致術前不必要住院日的主要原因包括:患者術前準備﹑診斷方法不充分﹑急診入院等，術后的重要因素是患者離家的距離、醫(yī)生出院醫(yī)囑延遲等，并建議小手術可以在術后6小時出院。王霞等［8］參考國外標準，結合我國衛(wèi)生政策、體制等因素，通過專家訪談，將不恰當住院日的原因分為9類:開檢查單延誤，護士執(zhí)行延誤，等待檢查報告延誤，等待手術延誤，等待專家會診延誤，等待轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)到同級醫(yī)療機構或?qū)？漆t(yī)院、非社區(qū)醫(yī)院)延誤，出院不及時延誤，患者原因(包括患者請假﹑等待家屬簽字等)及其它原因。并通過對某院4個病種200份病歷共2 208個住院日的回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，導致不恰當住院日的2大因素為等待檢查報告結果和等待手術。

有學者發(fā)現(xiàn)，入院時是否存在并發(fā)癥、患者是否為軍人、性別、費用類別、病房性質(zhì)(內(nèi)科、外科)、入院方式(急診、平診)、入院情況(首次入院、再次入院)、年齡、出院后能否獲得專業(yè)的照護及入院時是否為工作日等是不恰當住院日的影響因素。但也有學者發(fā)現(xiàn)，費用類別、年齡、性別、住院日、入院方式、有無合并癥、入院情況等對不恰當住院日的影響不明顯。這可能與不同研究的樣本量及研究對象的社會文化背景差異、地點等有關。另外，有學者發(fā)現(xiàn)，不恰當住院日的發(fā)生時間點存在一定的規(guī)律，多個研究提示在入院初期及接近出院時更易發(fā)生［8，19－23］。

通過對不恰當住院日進行分析，發(fā)現(xiàn)其原因來源于兩方面:一是與醫(yī)院相關，包括術前檢查不完善、等待檢查及檢驗結果、出院延遲等，可以通過采取措施控制和管理;二是與患者相關，如患者的身份、年齡、費用類別、有無合并癥等，這些因素的可控性相對較差，但仍然需要在管理上給予重視。

4 啟示

綜上所述，國外對住院日恰當性的研究開展較早，為減少不恰當住院日做了一些嘗試，包括對醫(yī)護人員的培訓﹑改進醫(yī)院管理流程等。在國內(nèi)，雖然不恰當住院日的研究已經(jīng)引起學者的關注，但研究深度和廣度還需進一步拓展。包括該用何種工具進行住院日恰當性的評估、不恰當住院日的現(xiàn)狀等。其中，建立符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀的住院日恰當性評價標準是亟待解決的問題。目前，我國正在實行公立醫(yī)院臨床路徑試點工作，故建議將病種住院日恰當性作為一個研究方向，以促進醫(yī)療資源的高效使用。

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