王培林，高曉玲，張素馨，王坤

石家莊市中醫(yī)院 供應室，河北 石家莊 050000

供應室滅菌框架推入失敗的教訓及總結

王培林，高曉玲，張素馨，王坤

石家莊市中醫(yī)院 供應室，河北 石家莊 050000

本文總結了我院出現的一次供應室滅菌框架意外滑出事故的原因和改進措施。

滅菌室；滅菌框架；滅菌包

1 事故描述

我院消毒供應室使用的是山東新華XG1 DMB—1.2B脈動真空壓力滅菌器。自2007年底安裝使用后，消毒框架推入順利，未發(fā)現不正?，F象。近期發(fā)生一例消毒框架推入滅菌器后（未關閉消毒門時）自動滑出約10cm的事故。

當時操作員發(fā)現及時并立即制止，呼救后大家共同把傾斜的滅菌框架拉回到對接車上。由于滅菌框架傾斜而造成擺放的待滅菌物品混亂，有些儲槽內物品相互摻雜，缸、罐類小型物品傾倒，內容物品灑落，給臨床科室造成了一定的經濟損失。如果未及時發(fā)現，由于框架上的物品非常重，且框架本身是不銹鋼材質，結構堅固，滑脫出來會砸傷操作員，乃至威脅生命安全。同時也會給國家財產造成不可估量的損失，并延誤臨床手術和治療，給患者造成痛苦。

2 事故分析

問題出現后請本院器械維修人員和廠家的工程師共同查找滑出原因，初步判定為裝載滅菌物品的方式方法不當。首先檢查了滅菌器內軌道，排除了軌道彎曲變形，表面不光滑及異物存在的可能性。隨后檢查框架的滑輪，排除框架滑輪磨損嚴重和脫落現象。然后又檢查滅菌框架結構，排除傾斜、松散。排除了以上多種因素。并做了以下試驗：

（1）方法。分三組試驗，每組30次。A組：30次，空載框架推入實驗；B組：30次，物品隨意放入框架推入實驗（按正規(guī)裝載質量標準）；C組：30次，把較重較大物品居中放（按正規(guī)裝載質量標準）。

（2）結果。A組：30次中發(fā)生1例滑出；B組：30次中發(fā)生4例滑出；C組：30次中未發(fā)生滑出。

（3）判斷。從3組裝載方法中發(fā)現，C組裝載方法滑出率明顯低于A、B兩組；A組發(fā)生一例滑出原因經查找是該例滑輪磨損較嚴重，更換滑輪后未發(fā)生滑出。

3 討論

結合以上分析試驗，判定滅菌框架的滑出與滅菌器本身和滅菌器框架的結構無關，按照C組的裝載方法，即重而大的物品居中放（按正規(guī)裝載質量標準），就避免了因一端重物較多而發(fā)生偏重，造成滑出意外，經使用收到滿意的效果，未再發(fā)生一例滅菌框架滑出意外。

4 正確使用方法

（1）克服習慣性思維心理，變被動機械行為為主動思維。

（2）裝載前做好準備工作，不僅要檢查滅菌器的軌道、滅菌器框架的滑輪和框架的結構，還必須做空載推入框架試驗。

（3）裝載時把符合裝載質量標準的物品（附）中較重的物品放在每層框架的中央部位，不可把物品隨意擺放，這樣會造成偏重現象，造成滑出意外。

（4）裝載完畢推入框架后，手不可馬上離開框架，停留5s確認安全后，方可松手關閉鍋門。

（5）做好器械維護保養(yǎng)，嚴格按操作規(guī)程操作。

5 滅菌物品裝載質量標準

5.1 滅菌包質量要求

器械包重量不宜超過7kg，敷料包重量不宜超過5kg。

5.2 滅菌包體積要求

下排氣壓力蒸氣滅菌器不宜超過30cm×30cm×25cm；脈動預真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過30cm×30cm×50cm。裝載時應使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品。滅菌包之間應留間隙，利于滅菌介質的穿透。宜將同類材質的器械、器具和物品置于同一批次進行滅菌。材質不相同紡織類物品應放置于上層、豎放，金屬器械類放置于下層。下排氣壓力蒸汽滅菌器中，大包宜擺放于上層，小包宜擺放于下層。下排氣壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應超過柜室容積的80%；預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應超過柜室容積的90%；同時不應小于柜室容積的10%和5%。

6 小結

綜上所述，科學的裝載方式是預防滅菌框架滑出的關鍵措施，即把較重滅菌物品放于滅菌框架的中央部位。這啟發(fā)我們在今后工作中勇于創(chuàng)新、探索、思考，以高度的責任心對待每一個工作環(huán)節(jié)，及時為臨床提供合格的無菌物品。

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Accident Summarization of Sterilization Frame in Supply Center

WANG Pei-lin, GAO Xiao-ling,ZHANG Su-xin, WANG Kun
Supply Center, TCM Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang Hebei 050000, China

TH771+.4；R187+.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.02.053

2010-05-25

作者郵箱：wangpeilin437@126.com