周學(xué)峰

(北京航空航天大學(xué)法學(xué)院，北京 100191)

保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系認(rèn)定與司法推理*
——以意外死亡保險(xiǎn)為例

周學(xué)峰

(北京航空航天大學(xué)法學(xué)院，北京 100191)

保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系認(rèn)定，其目的在于界定保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任范圍，其背景是保險(xiǎn)合同已對保險(xiǎn)人的承保范圍和除外責(zé)任都做出了規(guī)定。事實(shí)上，在保險(xiǎn)案件中，法院在認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)，往往已融入了對保險(xiǎn)合同條款的價(jià)值判斷。在意外死亡保險(xiǎn)中，有關(guān)因果關(guān)系認(rèn)定的司法實(shí)踐充分說明了這一點(diǎn)。在當(dāng)代社會，法院在認(rèn)定保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)遵循保護(hù)被保險(xiǎn)人的合理期待的原則。

保險(xiǎn)法 因果關(guān)系 司法推理 意外死亡保險(xiǎn)

一、對問題的說明

無論法學(xué)界還是哲學(xué)界，因果關(guān)系問題都是學(xué)者們熱衷討論的話題，同時(shí)，它也是一直困擾司法實(shí)務(wù)界的難題。在保險(xiǎn)法領(lǐng)域，有關(guān)因果關(guān)系的規(guī)則，被一些學(xué)者冠以“近因原則”的名義，并將其看作是保險(xiǎn)法上的一項(xiàng)基本原則，其地位之重要性是顯而易見的。①然而，在司法實(shí)踐中，對于這一原則性問題，卻同時(shí)存在著表面上看起來相互沖突的多種答案。如何對這些答案進(jìn)行解釋，能否找到可將這些答案統(tǒng)一起來的理論，是當(dāng)前保險(xiǎn)法研究中的難題。

意外死亡保險(xiǎn)為我們提供了很好的研究案例。在實(shí)踐中，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的因素往往不止一項(xiàng)，可能存在多項(xiàng)，疾病與意外傷害因素往往并存或相互引發(fā)。為了回避問題的復(fù)雜性，避免產(chǎn)生爭執(zhí)和控制風(fēng)險(xiǎn)，許多保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中對其承保范圍進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，例如，有的保險(xiǎn)公司在意外傷害保險(xiǎn)合同中規(guī)定其承保范圍為“被保險(xiǎn)人于本合同有效期內(nèi)，因遭遇外來的、突發(fā)的、非疾病所導(dǎo)致的意外事故，并以此意外事故為直接且單獨(dú)原因?qū)е缕渖眢w傷害、殘疾或身故?！雹谠谶@種情況下，受益人欲獲得賠付不僅要證明被保險(xiǎn)人死亡，還要證明其死亡是由于意外事故所導(dǎo)致的，并且，還需要排除被保險(xiǎn)人死亡與疾病之間的因果關(guān)系。③如何看待保險(xiǎn)合同中有關(guān)“直接且單獨(dú)原因”條款的效力，如何在此類合同條款的背景下認(rèn)定被保險(xiǎn)人死亡的法律上的原因，是一個(gè)極富爭議性的問題。

關(guān)于因果關(guān)系的認(rèn)定，無論其在理論上有多大的分歧或爭議，作為一個(gè)經(jīng)常出現(xiàn)訴爭的法律問題，最終要由司法機(jī)構(gòu)來裁決，因此，探究法院在認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)的司法推理具有重要意義，為此筆者選取了一些具有代表性的司法判例作為本文的主要研究對象。從實(shí)踐出發(fā)，以常識的視角來看，我們可以將疾病與意外傷害的關(guān)系分為下三類：由意外傷害引發(fā)疾病并最終導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡；由疾病引發(fā)意外傷害并最終導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡；意外傷害與疾病相互獨(dú)立且共同促成被保險(xiǎn)人死亡。筆者將分別針對上述三種情形下的因果關(guān)系認(rèn)定和司法推理進(jìn)行研究。

二、“意外傷害引發(fā)疾病”類型中的因果關(guān)系認(rèn)定

被保險(xiǎn)人由于意外事故而引發(fā)傷害，繼而引發(fā)疾病，并最終由疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡，在這種情況下，從保險(xiǎn)法的角度，是將意外事故還是疾病看作是被保險(xiǎn)人死亡的原因，常成為保險(xiǎn)訴訟的爭執(zhí)點(diǎn)。

在一起英國法院審理的判例中，被保險(xiǎn)人因跌倒受傷并使肩膀脫臼，被人抬到床上休息，但由于其身體虛弱且肩膀無法撐重，被褥常?；?，從而因受涼患上了肺炎，最終致其死亡。被保險(xiǎn)人生前購買的保單中載明：當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外事故而導(dǎo)致受傷并以此為原因而死亡時(shí)，保險(xiǎn)人承擔(dān)賠付責(zé)任。在該案中，被保險(xiǎn)人跌倒屬于意外事故，但被保險(xiǎn)人所患肺炎則屬于疾病，并且，該疾病是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的最直接的因素，而疾病并不屬于保險(xiǎn)人的承保范圍，盡管如此，法院仍然判決保險(xiǎn)人負(fù)有賠付責(zé)任。法院判決的理由是，被保險(xiǎn)人死亡的近因是意外傷害而非疾病。在該法院看來，意外傷害無須直接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡，只要它啟動了因果鏈條并最終導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，即可將其看作是被保險(xiǎn)人死亡的近因。④

保險(xiǎn)公司可否在保險(xiǎn)合同中明確約定，保險(xiǎn)人只對意外事故直接導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人傷亡后果負(fù)責(zé)，而將疾病等介入因素參與其中的損失排除在保險(xiǎn)范圍之外？這恰是英國保險(xiǎn)公司在上述判例發(fā)布后所做的事情。許多保險(xiǎn)公司對其保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行了修訂，明確規(guī)定：當(dāng)死亡的直接原因或近因?yàn)榧膊』蚱渌槿朐驎r(shí)，即使該疾病或其他介入原因，會由于意外事故的發(fā)生而加重，或是因意外事故的發(fā)生致被保險(xiǎn)人虛弱或無力所導(dǎo)致的，保險(xiǎn)人均不負(fù)賠付責(zé)任。但是，令保險(xiǎn)公司失望的是，此后的判例表明，法院拒絕按照該條款的字面含義來執(zhí)行。正如一位法官所言：“我們在解釋保險(xiǎn)單時(shí)不能僅從這一個(gè)案出發(fā)，我們必須記得，這份文件涉及的是保險(xiǎn)公司與那些愿意投保的人們對保單中常見事項(xiàng)的爭議；我們必須考慮到，如果我們采納了保險(xiǎn)公司所提出的解釋方法，那么，會導(dǎo)致什么樣的后果。正如我所看到的，如果我們采納了他們的觀點(diǎn)，那么，結(jié)果將是除非被保險(xiǎn)人在意外事故現(xiàn)場當(dāng)場死亡，否則很難使保險(xiǎn)人負(fù)賠付責(zé)任。如果我們采用保險(xiǎn)單字面解釋方法的話，任何人都將難期待能確定地依據(jù)保險(xiǎn)單獲得賠付。我想，對于保險(xiǎn)單條款的限制，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該歡迎，否則，在我看來，能夠強(qiáng)制保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任的案件數(shù)量將大幅減少，這樣一來，幾乎沒有人愿意投保。”⑤

三、“疾病引發(fā)意外傷害”類型中的因果關(guān)系認(rèn)定

與前述情形恰好相反，實(shí)踐中常見的另一種類型是，被保險(xiǎn)人因其疾病發(fā)作而引發(fā)意外傷害，并最終致其死亡，在這種情況下，如何認(rèn)定被保險(xiǎn)人死亡的原因，亦是司法實(shí)踐中的難題。

如果按照上述意外傷害引發(fā)疾病案件類型中的推理方法，被保險(xiǎn)人死亡的近因應(yīng)該是觸動因果關(guān)系鏈條發(fā)揮作用的那一個(gè)關(guān)鍵因素。如果被保險(xiǎn)人死亡是由于意外傷害引發(fā)疾病所致時(shí)，應(yīng)以意外傷害作為死亡的近因，那么，當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡是由于疾病引發(fā)意外傷害所致時(shí)，則應(yīng)以疾病作為死亡的近因。如果保險(xiǎn)合同明確將疾病排除在保險(xiǎn)人承保范圍外，那就意味著這種情況下被保險(xiǎn)人無權(quán)要求意外死亡保險(xiǎn)金。

但是，在司法實(shí)踐中，有些法院在“疾病引發(fā)意外傷害”的案件中采取了與“意外傷害引發(fā)疾病”案件不同的推理方式。例如，在英國的“勞倫斯訴事故保險(xiǎn)公司”案中，被保險(xiǎn)人在車站站臺等車時(shí)突發(fā)昏厥，跌倒在車軌上，被一輛正駛來的火車撞死。被保險(xiǎn)人投保了意外傷害險(xiǎn)，但保險(xiǎn)合同明確排除了疾病導(dǎo)致死亡或疾病作為死亡共同原因的情形。法院認(rèn)定被保險(xiǎn)人死亡的近因是火車事故而不是突發(fā)病癥，因?yàn)椋叭绻橙嗽谲囌菊九_上發(fā)病，他并不是一定要落到火車下；如果此人確實(shí)掉到了火車下，傷害肯定是不可避免的，并很可能死亡?！雹拊谠摪钢校ㄔ赫J(rèn)為，在認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)應(yīng)注重那些與結(jié)果關(guān)系最為密切的因素，而無須理會所謂的因果關(guān)系鏈條。這種推理方式的后果是，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中精心設(shè)計(jì)的關(guān)于保險(xiǎn)范圍的限制性和排除性規(guī)定將變得徒勞。

也有一些國家的法院在推理時(shí)采取了另類解釋的策略。例如，有的法院在對保險(xiǎn)單進(jìn)行解釋時(shí)認(rèn)為，被保險(xiǎn)人的眩暈或昏厥等狀況，屬于臨時(shí)癥狀，不屬于除外責(zé)任事項(xiàng)中的疾病，因此，如果被保險(xiǎn)人由眩暈跌倒而受傷或死亡，仍屬于意外傷害或死亡，保險(xiǎn)人仍負(fù)有賠付責(zé)任。這種推理的后果是，法院可以將被保險(xiǎn)人的眩暈或昏厥等癥狀從因果鏈條中摘除，從而繞開保險(xiǎn)合同中有關(guān)對保險(xiǎn)范圍和賠付條件進(jìn)行限制的規(guī)定，便于保險(xiǎn)受益人獲得賠付。例如，在一起美國案例中，被保險(xiǎn)人由于眩暈跌入水中溺死，法院認(rèn)為：從法律上來講，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的近因是溺水，而無論其落水的原因是由于疾病或滑倒；被保險(xiǎn)人患有疾病只能是條件，而溺水才是唯一的近因。⑦

四、“意外傷害與疾病并存”類型中的因果關(guān)系認(rèn)定

在有些案件中，被保險(xiǎn)人所遭受的意外傷害與疾病并不存在相互依賴或連鎖反應(yīng)的關(guān)系，而是相互獨(dú)立，單獨(dú)發(fā)生，但共同促成結(jié)果的發(fā)生。在此類案件中，被保險(xiǎn)人往往在遭受意外傷害之前就已患有某種疾病，意外傷害的發(fā)生加劇了被保險(xiǎn)人的原有疾病，疾病與意外傷害一同促成被保險(xiǎn)人的死亡。在許多案件中，被保險(xiǎn)人死亡的醫(yī)學(xué)上的原因并非是顯而易見的，而是經(jīng)過尸檢后才可發(fā)現(xiàn)，投保人和被保險(xiǎn)人可能事先并不知道其患有某種疾病或身體存在某種特質(zhì)。由于許多意外傷害保險(xiǎn)合同都將被保險(xiǎn)人獲得賠付的條件確定為意外事故是致其傷亡的“唯一原因”，因此，如果法院嚴(yán)格地按保險(xiǎn)合同的字面意思來進(jìn)行解釋，那么，受益人很難在意外傷害與疾病并存類型的案件中獲得賠付。為了使受益人獲得賠付，法院往往在對因果認(rèn)定方面費(fèi)盡心機(jī)。

由于推理方式的不同，對于同一案件，不同的法院可能會做出不同的判決，這一點(diǎn)在Shryock案中表現(xiàn)得最為明顯。在該案中，被保險(xiǎn)人Shryock分別買了兩份意外傷害保單，他在旅行時(shí)跌倒了并撞到硬物上，第二天晚上，人們發(fā)現(xiàn)他死在旅館里，經(jīng)驗(yàn)尸發(fā)現(xiàn)，除有跌倒的擦傷痕跡外，被保險(xiǎn)人還患有心臟病。專業(yè)醫(yī)師認(rèn)為：或許被保險(xiǎn)人的死亡是由跌倒引起的，但是，如果他先前不存在心臟病，跌倒決不會致其死亡。該案件先后在英國和美國分別審理。英國法院認(rèn)為：無論是認(rèn)定被保險(xiǎn)人的心臟病由于意外跌倒而加劇，或因心臟病發(fā)作而導(dǎo)致其跌倒，都不能使意外事故成為被保險(xiǎn)人死亡的唯一原因，而只能將被保險(xiǎn)人死亡的原因部分歸于意外事故，部分歸于疾病，因此，基于保險(xiǎn)合同關(guān)于保險(xiǎn)賠付條件的限制，受益人無權(quán)獲得賠付。⑧而受理該案的美國法院則認(rèn)為：跌倒是被保險(xiǎn)人死亡的近因，即導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的唯一原因，因此，受益人有權(quán)獲得賠付。⑨

上述兩種司法推理和判決結(jié)果的差異，從表面上看，是由于英國主審法官認(rèn)定多種原因的存在而美國主審法官只認(rèn)定一種原因的存在。實(shí)際上，導(dǎo)致兩種推理方式差異的真實(shí)原因在于，對待保險(xiǎn)合同的態(tài)度。英國主審法官從契約自由出發(fā)，強(qiáng)調(diào)要尊重保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對條款的約定；而美國主審法官則是從對附合合同的司法規(guī)制出發(fā)，強(qiáng)調(diào)對被保險(xiǎn)人和受益人利益的保護(hù)。

在保險(xiǎn)合同明確地將受益人獲得賠付的條件限定為意外傷害是被保險(xiǎn)人死亡的“唯一原因”時(shí)，任何一種欲使受益人順理成章地獲得賠付的司法推理都不能無視這一條款規(guī)定，都必須合理地跨越這一障礙。對于如何突破這一障礙，國內(nèi)外的法院選取了不同的方式。

有些美國法院提出了所謂“實(shí)質(zhì)性促成原因”規(guī)則，依該規(guī)則，只有那些實(shí)質(zhì)性促成了被保險(xiǎn)人傷亡的因素才可看作是保險(xiǎn)法上的原因，因此，除非疾病實(shí)質(zhì)性地促成了被保險(xiǎn)人傷亡的發(fā)生，否則，即使被保險(xiǎn)人先前患有某種疾病并且該疾病因意外事故的發(fā)生而惡化并導(dǎo)致被保險(xiǎn)人傷亡，仍不能將疾病看作是被保險(xiǎn)人傷亡的保險(xiǎn)法上的原因。例如，普通人跌倒通常不會導(dǎo)致其死亡，但被保險(xiǎn)人因患有某種疾病或身體虛弱，若跌倒致其疾病加重或難以康復(fù)并最終導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡，在這種情況下，雖然存在疾病因素，但由于其并不屬于“實(shí)質(zhì)性促成原因”，因而，受益人仍有權(quán)獲得保險(xiǎn)賠付。⑩

有些法院則仍堅(jiān)持從近因理論出發(fā)，在特定案件中將意外事故認(rèn)定為導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的唯一原因。例如，有的法院認(rèn)為：人與人之間在健康、活力和對疾病的抵抗力方面存在很大差異，某些傷害對一個(gè)人意味著死亡，而對另一人而言則無足輕重，因此，在通常情況下不具有致死性的特定的傷害，并不能排除其在特定情形下具有致死性；當(dāng)在導(dǎo)致死亡的各種因素中，傷害是積極的和有效的原因時(shí)，應(yīng)將其看作是被保險(xiǎn)人死亡的唯一原因，被保險(xiǎn)人特殊體質(zhì)的存在僅僅是導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的必要條件，并不能因此而改變意外傷害是被保險(xiǎn)人死亡的唯一原因的認(rèn)定。

有的法院則進(jìn)一步對被保險(xiǎn)人所患疾病的狀態(tài)進(jìn)行了區(qū)分，如果被保險(xiǎn)人的疾病原本處于“休眠”狀態(tài)，由于意外事故的發(fā)生激活了該疾病，并最終導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡，那么，應(yīng)將意外事故看作是唯一的近因。例如，在“大陸事故公司訴勞埃德案”中，被保險(xiǎn)人跌倒在路上，隨后感到頭痛，繼而陷入昏迷，直至死亡。經(jīng)驗(yàn)尸發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人患有腦瘤，被保險(xiǎn)人死于跌倒撞擊和腦瘤破裂出血。法院認(rèn)為，如果不是跌倒，被保險(xiǎn)人的腦瘤將一直處于休眠狀態(tài)，至少將維持現(xiàn)狀，因此，應(yīng)將跌倒看作是被保險(xiǎn)人死亡的唯一的近因，而被保險(xiǎn)人的疾病僅為死亡結(jié)果提供了條件。

中國的法院也曾處理過意外傷害與疾病并存類型的案件。例如，在重慶市第一中級人民法院審理的一起案件中，被保險(xiǎn)人不慎跌倒而死亡，經(jīng)鑒定，其死亡原因系因不慎跌到致頭部受傷，在其患有高血壓的基礎(chǔ)上造成腦血管破裂出血使顱內(nèi)壓升高、枕骨大疝形成壓迫生命中樞所致，但是，保險(xiǎn)公司拒絕支付意外傷害保險(xiǎn)金。審理該案的法院認(rèn)為：不慎跌到是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人病理改變的重要因素，與其死亡有因果關(guān)系，故被保險(xiǎn)人的死亡是意外死亡，保險(xiǎn)公司負(fù)有給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。由此可見，中國的法院采取的是尋求唯一原因的方法，并且以意外傷害是否導(dǎo)致被保險(xiǎn)人“病理改變”為標(biāo)準(zhǔn)，來認(rèn)定被保險(xiǎn)人死亡的原因是意外傷害還是疾病。

五、對保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系難題的破解

就一般意義而言，對于一起事件的發(fā)生，通常會有多個(gè)促成因素，我們可以將其稱之為“條件”，但我們常講的“原因”僅包括其中的一個(gè)或數(shù)個(gè)。在一個(gè)由若干條件組成的集合體中，我們依據(jù)什么規(guī)則來對其進(jìn)行區(qū)分對待，只將某一個(gè)或幾個(gè)特定的條件指定為原因，而拋棄剩余條件呢？這是因果關(guān)系認(rèn)定的核心，也是所有因果關(guān)系理論都需要解決的問題，而在不同的領(lǐng)域，對這一問題的解答是不同的。

正如美國著名法官卡多佐所言：“即使在法學(xué)家看來，隨著觀察視角的變化，同一種原因有可能既被看作是近因，又被看作是遠(yuǎn)因。一份保險(xiǎn)合同規(guī)定，保險(xiǎn)人不對由于鍋爐爆炸而引發(fā)的損失負(fù)責(zé)。一起爆炸引發(fā)了火災(zāi)。如果不是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同有除外責(zé)任的規(guī)定，那么，火災(zāi)將被看作是近因而爆炸將被看作是遠(yuǎn)因。但是，基于合同的效力，爆炸成了近因。海上發(fā)起一起船舶碰撞，繼而引發(fā)火災(zāi)。在有關(guān)保險(xiǎn)合同的訴訟中，火災(zāi)將被看作是近因，而碰撞則是遠(yuǎn)因，但在起訴碰撞船舶的訴訟中，碰撞則成了近因?！?/p>

在保險(xiǎn)合同已對保險(xiǎn)人的承保事項(xiàng)和除外責(zé)任事項(xiàng)做出明確約定的情形下，應(yīng)如何看待此類約定的效力，是法院必須面對的問題。對此，無外乎有兩種答案，或尊重或否定。然而，在司法實(shí)踐中，許多法院并不愿直接回答這一問題，而是借助因果關(guān)系的概念來重塑問題，從而使因果關(guān)系問題變得撲朔迷離。

例如，在意外死亡保險(xiǎn)中，當(dāng)意外傷害引發(fā)了疾病并最終導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡時(shí)，法院傾向于將啟動因果鏈條的意外傷害認(rèn)定為死亡的原因；而當(dāng)疾病發(fā)作導(dǎo)致意外傷害并最終導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡時(shí)，若采用相同的推理方式，依照保險(xiǎn)合同條款的規(guī)定受益人將無法獲得賠付，于是，法院為了達(dá)到保護(hù)受益人利益的目的而改變了司法推理方式，將意外傷害認(rèn)定為導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的原因，而將疾病僅看作是條件；在意外傷害與疾病共同導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的案件中，法院如果依照普通人的理解，將意外傷害與疾病都看作是被保險(xiǎn)人死亡的原因，那么，依照保險(xiǎn)合同“唯一原因”條款約定，保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任將得以免除，于是，法院只承認(rèn)意外傷害是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的法律上的原因，從而表面上符合保險(xiǎn)合同關(guān)于“唯一原因”的要求，并使得受益人有權(quán)獲得賠付。其實(shí)，問題的根源在于，意外死亡保險(xiǎn)合同將保險(xiǎn)人的承保范圍限定在以意外傷害為唯一原因且直接導(dǎo)致的死亡，并同時(shí)明確排除疾病、特殊體質(zhì)等原因，這樣一類條款是否具有合理性、是否應(yīng)得到法院的承認(rèn)。正如有的法官所指出的那樣，“如果我們采納了他們的觀點(diǎn)，那么，結(jié)果將是除非被保險(xiǎn)人在意外事故現(xiàn)場當(dāng)場死亡，否則很難使保險(xiǎn)人負(fù)賠付責(zé)任。”然而，許多法院并不是直接從法律效力的角度來否定該條款，而是借助因果關(guān)系的規(guī)則將這一問題繞開。當(dāng)法院這樣做時(shí)，雖然目的達(dá)到了，但是，有關(guān)因果關(guān)系認(rèn)定的規(guī)則卻陷入了混亂，從而出現(xiàn)了司法推理在形式上的不一致。

因此，要破解保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系謎題，就必須首先揭開被因果關(guān)系這個(gè)表面概念所掩飾的問題真相。只要當(dāng)我們認(rèn)清楚了問題的本質(zhì)，我們才能發(fā)現(xiàn)解決問題的方法。如果說保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系認(rèn)定并不是簡單的事實(shí)認(rèn)定問題，而是一個(gè)價(jià)值判斷問題，那么，其所涉及到的核心問題就是，如何看待保險(xiǎn)合同有關(guān)承保事項(xiàng)和除外責(zé)任事項(xiàng)的約定的效力。

真正意義上的契約自由是建立在當(dāng)事人具有平等的締約地位，合同內(nèi)容是由當(dāng)事人雙方自由協(xié)商而非單方確定的基礎(chǔ)之上的。在歷史上確實(shí)曾出現(xiàn)過與這一理論基本相符的現(xiàn)象，例如，在保險(xiǎn)出現(xiàn)早期，特別是在海上保險(xiǎn)時(shí)代，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人都是經(jīng)驗(yàn)豐富的商人，并且，經(jīng)常出現(xiàn)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人身份的互換，保險(xiǎn)合同往往是由被保險(xiǎn)人擬定后交由保險(xiǎn)人簽名承保。在這種條件下，契約自由的思想得到了法院認(rèn)同，法院聲稱自己只能尊重并保證當(dāng)事人的意思得以實(shí)現(xiàn)，而不能替代當(dāng)事人訂立合同或更改合同條款。

然而，自進(jìn)入20世紀(jì)以來，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從海上保險(xiǎn)擴(kuò)展至陸地保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人從商人間的松散組織演變成專業(yè)的保險(xiǎn)股份公司，在被保險(xiǎn)人群體中，缺乏保險(xiǎn)知識的普通消費(fèi)者越來越多。保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人開始成為兩個(gè)相互對立的群體，并且，在保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人之間存在著明顯的信息、經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)勢力的不對稱。保險(xiǎn)合同已成為由保險(xiǎn)人單方制定的格式合同，投保人只有“要么接受，要么拒絕”的選擇。對于限制保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，投保人往往并不知情或理解，更不存在真正意義上的“同意”。所謂的契約自由已僅具形式意義，建立在契約自由基礎(chǔ)之上的保險(xiǎn)賠付規(guī)則的合理性日益受到挑戰(zhàn)。當(dāng)保險(xiǎn)公司為了限制自己的賠付責(zé)任而在保險(xiǎn)合同中規(guī)定諸如“直接且單獨(dú)原因”等條款時(shí)，雖然少數(shù)法院直接否定了此類條款的效力，然而，多數(shù)法院則是在形式上肯定了此類條款的效力，在這種條件下，如何保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人成為一道難題，于是，又有一些法院開始在因果關(guān)系認(rèn)定方面不斷提出新規(guī)則。因此，有關(guān)因果關(guān)系認(rèn)定的規(guī)則，變得日益復(fù)雜和難以理解。

需要思考的問題是，法院為什么不愿意直接否定保險(xiǎn)合同條款，而是喜歡借助因果關(guān)系的概念來規(guī)避不合理?xiàng)l款的適用。在筆者看來，對于保險(xiǎn)合同中限制保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，如果只是采取簡單否定的態(tài)度，會產(chǎn)生其他問題。例如，否定保險(xiǎn)人制定的條款的后果是要求保險(xiǎn)人不受限制地承擔(dān)全部責(zé)任，還是將保險(xiǎn)人的責(zé)任限制在一定的范圍內(nèi)呢？如果是后者，那么，應(yīng)如何對保險(xiǎn)人責(zé)任進(jìn)行限定。在筆者看來，法院借助因果關(guān)系的概念來塑造保險(xiǎn)人的責(zé)任，其用意就在于將保險(xiǎn)人的責(zé)任限定在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，所以，問題的關(guān)鍵在于如何確定保險(xiǎn)人的責(zé)任范圍。

美國大法官卡多佐曾提出應(yīng)當(dāng)以“普通商人簽訂普通商業(yè)合同所持之合理期待與目的”作為認(rèn)定保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系的指導(dǎo)原則。50年以后，著名保險(xiǎn)法學(xué)者基頓(Keeton)進(jìn)一步明確提出：保險(xiǎn)合同所提供的保障范圍應(yīng)以被保險(xiǎn)人的合理期待為準(zhǔn)；當(dāng)被保險(xiǎn)人的合理期待與保險(xiǎn)合同條款的文字含義不符時(shí)，應(yīng)注重保護(hù)被保險(xiǎn)人的合理期待，而不是刻板地執(zhí)行合同條款的文字表面含義?；诤侠砥诖瓌t的要求，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中對承保原因事項(xiàng)和除外責(zé)任原因事項(xiàng)的規(guī)定不得違背被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同的合理期待，法院在認(rèn)定保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系和確定保險(xiǎn)人是否承擔(dān)賠付責(zé)任時(shí)亦應(yīng)從保護(hù)被保險(xiǎn)人合理期待的角度出發(fā)。

雖然卡多佐和基頓都強(qiáng)調(diào)從合理期待的角度認(rèn)定保險(xiǎn)法的因果關(guān)系，然而，兩者卻存在明顯的差異?？ǘ嘧籼岢銎渲鲝埵窃?918年，其背景是合同當(dāng)事人均為商人，而且，至少從表面上看，其對合理期待原則的解釋并無偏袒任何一方的意圖。然而，基頓在二十世紀(jì)七十年代提出的合理期待原則，是指保護(hù)被保險(xiǎn)人的合理期待，其傾向性非常明顯，其背景是保險(xiǎn)合同是由保險(xiǎn)人單方制定的附和合同，而被保險(xiǎn)人通常是對保險(xiǎn)一無所知的普通人。雖然存在差異，但是，卡多佐和基頓的主張?jiān)诰裆鲜且恢碌模赐ㄟ^法律規(guī)則來維護(hù)當(dāng)事人之間的利益平衡。在不同的時(shí)代，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的利益和地位的對比是不同的，因此，維系兩者之間的利益平衡的具體點(diǎn)位亦應(yīng)相應(yīng)地作出調(diào)整。

明了上述問題之后，如果再回過頭來看有關(guān)因果關(guān)系認(rèn)定與保險(xiǎn)人賠責(zé)任的司法判例，我們就會發(fā)現(xiàn)，在形式上的邏輯不一致的背后，是實(shí)質(zhì)上的價(jià)值判斷原則的一以貫之。

結(jié)語

因果關(guān)系問題，之所以會成為一個(gè)難題，在于在這個(gè)概念的表象之下隱藏著許多政策性判斷因素，以至于我們無法看清其本來面目。對此，美國學(xué)者普羅瑟(Prosser)一語道破，因果關(guān)系規(guī)則其實(shí)是一種責(zé)任限制規(guī)則，“這種限制有時(shí)屬于因果關(guān)系方面的，而更多的屬于與因果關(guān)系毫無關(guān)系的各種政策考慮。法院傾向于以因果關(guān)系語言來表達(dá)他們所作的這種考慮，但這常常掩蓋了其中所包含的問題實(shí)質(zhì)?！盵1]p92

保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系認(rèn)定，其目的在于界定保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任范圍，其背景是保險(xiǎn)人已在其制定的保險(xiǎn)合同中對承保范圍和除外責(zé)任事項(xiàng)作出了規(guī)定。如果說法律上的因果關(guān)系認(rèn)定，并不是單純的事實(shí)認(rèn)定，而是將價(jià)值判斷蘊(yùn)于其中，那么，在當(dāng)代社會，在保險(xiǎn)合同是由保險(xiǎn)人單方制定的附和合同，而被保險(xiǎn)人是對保險(xiǎn)知識缺乏了解的普通人的情況下，法院在認(rèn)定保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)遵循保護(hù)被保險(xiǎn)人合理期待的原則。

注釋：

① 國內(nèi)多部有關(guān)保險(xiǎn)法和商法著作都將近因原則看作是保險(xiǎn)法的一項(xiàng)基本原則。參見李玉泉：《保險(xiǎn)法》，法律出版社，2003年版第94頁；覃有土主編：《商法學(xué)》，中國政法大學(xué)出版社，2006年版第366頁。

② 《友邦綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)(IPA)條款》第十條。

③ 在實(shí)踐中，意外死亡保險(xiǎn)有可能是規(guī)定在單獨(dú)的意外傷害保險(xiǎn)合同或意外死亡保險(xiǎn)合同中，也有可能是附加在人壽保險(xiǎn)合同中的。有些人壽保險(xiǎn)合同約定，如果被保險(xiǎn)人是“意外”死亡，受益人不僅可獲得通常的死亡保險(xiǎn)金，而且還可獲得意外死亡保險(xiǎn)金，因此，關(guān)于被保險(xiǎn)人死因的認(rèn)定在實(shí)踐中非常重要。

④ Isitt v. Railway Passengers Assurance Co., 22 QBD 504 (1889).

⑤ 在該案中，被保險(xiǎn)人在騎馬時(shí)跌落，并濕透了衣服，染上了肺炎而死亡。依照保險(xiǎn)合同的約定，只有當(dāng)意外傷害是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的唯一原因時(shí)，保險(xiǎn)人才負(fù)有賠付責(zé)任，并且，保險(xiǎn)合同明確將疾病因素排除在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外。雖然存在上述保險(xiǎn)合同條款，法院仍判決保險(xiǎn)公司負(fù)有賠付責(zé)任。參見：In the Matter of an Abitration between Etherington and the Lancashire and Yorkshire Accident Insurance Co (1909) 1KB 591, 598.

⑥ Lawrence v. Accidental Ins Co. Ltd. , 7QBD 216 (1881).

⑦ Mfrs.’ Accidents Indem. Co. v. Dorgan, 58 F. 945 (6th Cir. 1893).

⑧ Nat’l Masonic Accident Ass’n v. Shryock, 73 F.774 (8th Cir. 1896).

⑨ Modern Woodmen Accident Ass’n v. Shryock, 74 N.W. 607 (Neb. 1898).

⑩ Adam F. Scales, Man, God and the Serbonian Bog: The Evolution of Accidental Death Insurance, 86 Iowa L. Rev. 191 (2000).

[1] [美]哈特，奧諾爾.法律中的因果關(guān)系[M].張紹謙，孫張國譯.北京：中國政法大學(xué)出版社，2005.

CausationinInsuranceLawandJudicialInference——TheCasesofAccidentalDeathInsurance

ZhouXue-feng

(Law School of Beihang University, Beijing, 100191)

The purpose of determination of causation in insurance law is to define the insurer’s liability, and the determination should be done under the background that the insurance contracts have include the terms about insurance coverage and exception. In fact, the courts have mixed the consideration of the public policy into the determination of causation in the insurance cases. The judicial decisions of causation in the cases of accidental death insurance have showed the above ideas. In modern society, the court should obey the principle of protecting the reasonable expectation of the insured in determining the causation in insurance cases.

insurance law;causation;judicial inference;accidental death insurance

DF438.4

A

(責(zé)任編輯：黃春燕)

1002—6274(2011)02—053—06

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目《災(zāi)難性損害補(bǔ)償制度研究》(YWF1006008)的階段性研究成果。

周學(xué)峰(1973- )，男，山東臨清人，法學(xué)博士，北京航空航天大學(xué)法學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槊裆谭▽W(xué)。