雷海潮

北京市衛(wèi)生局 北京 100053

近幾年，我國基本醫(yī)療保障制度覆蓋面不斷擴大，籌資水平逐步提高，保障待遇持續(xù)改善。2010年底，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險制度參保人數(shù)已超過4.29億，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的居民已達到8.34億。[1]2009年，三項基本醫(yī)療保障制度的總籌資額超過4 600億元，約占當(dāng)年全國衛(wèi)生總費用的27%。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求，也是“十二五”期間我國經(jīng)濟社會發(fā)展的一項重要任務(wù)。如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度發(fā)展已成為各級政府的一項新的任務(wù)。在推進改革發(fā)展的過程中有以下問題需要澄清和統(tǒng)一認識。

1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵

在推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建立過程中，必須牢牢把握和堅持正確的目標和方向，不能背離根本目的和原則。目前，對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有多種片面理解。有種觀點認為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度就是要實現(xiàn)管理體制的統(tǒng)一，要把新型農(nóng)村合作制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度進行管理體制整合，由一個部門來管理三項醫(yī)療保障制度。上述觀點流行一時，聽起來似有道理，但仔細分析起來，就會發(fā)現(xiàn)有失偏頗。這里面的核心問題是如何理解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的精神本質(zhì)和真正內(nèi)涵。

從以人為本的科學(xué)發(fā)展觀出發(fā)，不難對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵進行詮釋。推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根本目的在于從根本上打破以城鄉(xiāng)居民身份來圈定醫(yī)療保障待遇的格局，使每一個中華人民共和國公民能夠獲得與其公民身份相關(guān)聯(lián)的同等醫(yī)療保障待遇。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的根本特征是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇均等化，而不在于三項醫(yī)療保障制度歸屬哪一個部門管理。從行政管理職能配置的角度來理解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就會導(dǎo)致對這一問題的把握和處理上的形式化、片面化和非現(xiàn)實化，不能從根本上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇統(tǒng)一的根本目標。從城鄉(xiāng)居民的切身利益來看，大家所共同關(guān)注的問題是逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇差別，達到相同水平，而不甚關(guān)心由哪個部門和幾個部門來規(guī)管。

2 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的實現(xiàn)路線

推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建設(shè)，必須明確優(yōu)先重點，漸次推進，確保實效。在澄清城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵和根本目的之后，可按照以下路線圖來逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的遠大目標。

第一，顯著提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的籌資水平，盡快縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的籌資差距。全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人均年籌資水平已經(jīng)從2003年的30元提高到2011年的人均230元以上，有了長足的提高。但在三項基本醫(yī)療保障制度中仍處于最低的籌資水平，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資水平高于農(nóng)村的10倍左右。住院實際補償比例和補償額度也有較大差別，亟需縮小不同保障制度之間的籌資和保障水平差距。只有這樣，才能為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌打下良好的基礎(chǔ)。建議較大幅度快速增加公共投入對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的支持力度，擴大籌資規(guī)模，力爭在2015年前后，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平達到基本一致，到2020年或者2025年前后，實現(xiàn)城鄉(xiāng)三項醫(yī)療保障制度籌資水平基本一致。

第二，努力提高三項醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌層次，盡快實現(xiàn)以省為單位統(tǒng)籌。目前，三項醫(yī)療保障制度雖在名義上是獨立的制度，但分散管理。除了京津滬和西藏實現(xiàn)了城市基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌外，其他地方的城市醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌層次還是地市或區(qū)縣，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的統(tǒng)籌層次基本以縣區(qū)為主[1]，層次較低，難以實現(xiàn)更高層次上的風(fēng)險共濟，基金抵御風(fēng)險的能力受到影響，異地就醫(yī)結(jié)算難度大，難以方便居民流動和就業(yè)的需要。推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的第二項重要任務(wù)就是要不斷提升三項醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌層次，逐步由區(qū)縣為單位統(tǒng)籌向以地市為單位統(tǒng)籌過渡，完成地市級統(tǒng)籌后，再向省級統(tǒng)籌發(fā)展。這一進程至少需要10～15年的時間。

第三，盡力擴大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，提高補償水平。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要以解決大病住院服務(wù)為主，補償比例在50%～60%，門急診服務(wù)補償剛剛啟動，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍尚有較大差距。建議在保障制度覆蓋率比較高和籌資水平持續(xù)增加的情況下，應(yīng)著力擴大保障和補償范圍，將門急診服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和老年護理服務(wù)等納入保障范圍，增加補償項目。不僅如此，還要提高覆蓋范圍內(nèi)的服務(wù)項目的補償比例。根據(jù)國外經(jīng)驗，應(yīng)逐步將患者個人支付的醫(yī)藥費用比例控制在患者醫(yī)藥總花費的30%以下，顯著提高居民患病后的就診和住院率，減少因病致貧和返貧現(xiàn)象，維護社會和諧穩(wěn)定。

第四，探索改革醫(yī)藥費用支付方式，推行預(yù)付制。目前，我國醫(yī)藥費用的支付方式仍然以按項目付費為主，雖然近年來也探索并結(jié)合了其他付費方式改革，但影響面不大，沒有起到主導(dǎo)作用。按項目付費屬于后付制的費用結(jié)算方式，理論和實踐都證明，按項目付費不利于控制費用、節(jié)約衛(wèi)生資源和提高健康產(chǎn)出效率，必須推動支付方式由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。可考慮的預(yù)付制方式有按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)付費、按人頭付費和總額預(yù)付等。改革支付方式的技術(shù)難度大，調(diào)整周期長，需要有良好的醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)行為管理基礎(chǔ)和信息化程度。國際上也有不實行預(yù)付制但控制醫(yī)藥費用增長比較成功的國家，如果不推行預(yù)付制改革，就必須扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)收支管理方式，各級政府應(yīng)當(dāng)逐步收回醫(yī)療機構(gòu)對服務(wù)收支和結(jié)余處置的權(quán)力，嚴格推行收支兩條線管理，避免醫(yī)療機構(gòu)過強的趨利動機和行為。

第五，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，達到均等化待遇。在上述四方面工作比較健全和完善的情況下，可以著手建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。一是明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的管理歸屬問題。醫(yī)療保障制度本質(zhì)上是衛(wèi)生籌資和風(fēng)險分擔(dān)的一種手段，不能與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理分離。考慮到醫(yī)療服務(wù)供需雙方信息不對稱的特殊性、管理責(zé)任的明確化和國際管理的經(jīng)驗，未來城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)劃歸主管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的部門來管理，充分發(fā)揮“一體兩翼”(管理供給、需求雙方)的優(yōu)勢。國內(nèi)外經(jīng)驗已經(jīng)證明，如果將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障交由不同部門去管理，將無法有效控制總體醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障資金將大量結(jié)余，患者個人負擔(dān)不會明顯減輕，醫(yī)療保障制度的保險作用將大大降低。二是調(diào)整和統(tǒng)一補償政策，做到城鄉(xiāng)居民待遇齊同。在城鄉(xiāng)各項醫(yī)療保障制度之間籌資水平接近和補償內(nèi)容一致的情況下，調(diào)整補償政策，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障待遇將會運行順暢，決策部門只需要對政策進行調(diào)整就可以順利實現(xiàn)目標。

3 對當(dāng)前工作的幾點建議

近幾年，一些地方對探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度表現(xiàn)出了積極態(tài)度，但從實際操作來看，有得有失。為此，需要在以下重大問題上把握好政策尺度，并加強宏觀指導(dǎo)。

第一，穩(wěn)定三項基本醫(yī)療保障制度的管理體制。根據(jù)2008年國務(wù)院機構(gòu)改革“三定”方案，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險分別由衛(wèi)生部和人力資源和社會保障部管理。中央對三項醫(yī)療保障制度的管理體制是明確的，不存在所謂的“模糊情況”，也不需要給出“說法”。從上述分析來看，在相當(dāng)長的時期內(nèi)，例如未來的10～15年，三項基本醫(yī)療保障制度應(yīng)按照統(tǒng)一的方向和要求，遵循一定的邏輯優(yōu)先次序，漸次解決各自的問題。待條件成熟后，再行考慮制度融合和統(tǒng)一行政管理的問題。在融合次序上，應(yīng)當(dāng)首先推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合，實現(xiàn)“三”變“二”，再實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的“二”變“一”。

從長遠和本質(zhì)來看，醫(yī)療保障基金是衛(wèi)生服務(wù)的籌資渠道，與公共財政對衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)算撥款和個人支付服務(wù)費用以及社會慈善和公益捐贈等共同構(gòu)成完整的衛(wèi)生籌資體系。在將來實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一管理后，為提高衛(wèi)生籌資管理效率和控制費用，應(yīng)當(dāng)逐步向單一支付體系(Single payer system)發(fā)展。醫(yī)療保障基金也可以與財政性資金統(tǒng)籌使用，合并管理，那樣情況下的衛(wèi)生體制將更加高效公平。

第二，組織對地方探索進行及時評價。近幾年，少數(shù)地方在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度方面進行了一些探索。有的是在縣區(qū)層面的，有的是在地市層面的，也有個別省份的探索。嚴格來講，目前的這些探索，無論是何種整合形式，都缺乏客觀公正科學(xué)的第三方評價結(jié)果，難以形成定論和結(jié)論，長期效果更無從談起，不可能為今后工作提供借鑒。建議由衛(wèi)生和人力資源社會保障部門以外的政府機構(gòu)牽頭，委托第三方學(xué)術(shù)專業(yè)機構(gòu)開展評價工作，實事求是地總結(jié)成效、反映矛盾和問題，給出公正客觀的評價結(jié)果。

第三，加強宏觀指導(dǎo)和引導(dǎo)。當(dāng)前要防范各地盲目開展醫(yī)療保障制度的整合工作，對少數(shù)地方的探索一要熱情幫助，二要冷靜分析，三要規(guī)范指導(dǎo)，防止不講條件和具體情況一哄而上，對醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展帶來不利影響，造成嚴重的社會后果。建議有關(guān)部門和國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)就此問題進行專門研究，提出原則意見，規(guī)范和引導(dǎo)地方探索沿著正確的方向在正確軌道上積累經(jīng)驗，減少教訓(xùn)，推動醫(yī)療保障制度健康發(fā)展。

[1] 新華社. 2010年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進展情況綜述[EB/OL].(2011-02-14) [2011-02-19]. http://www.gov.cn/jrzg/2011-02/14/content_1803412.htm.