黃 新 張開金 包思敏 宋 蕾 郭 煒

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，疾病譜逐漸轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病已逐漸成為影響人們健康的主要因素，2005年全世界范圍內(nèi)慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的60.76%，已成為世界人口死亡的主要原因。[1]由于慢性病遷延不愈的特性，慢性病醫(yī)療費用支出逐年增加，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。本文在借鑒法國、澳大利亞、新加坡、荷蘭、德國、美國以及北歐等相關(guān)國家政策的基礎(chǔ)上，對于病種范圍確定、籌資、補(bǔ)償、支付等方面進(jìn)行歸類，探討不同形式的優(yōu)缺點，對我國慢性病醫(yī)療保障政策提出相關(guān)建議。

1 部分國家慢性病醫(yī)療保障政策

1.1 納入保障范圍的慢性疾病類型

1.1.1 將影響健康狀況最主要的慢性疾病納入保障范圍

法國對艾滋病、帕金森氏綜合癥等30種較為嚴(yán)重的慢性病實行國家全額支付醫(yī)療費用。[2]澳大利亞聯(lián)邦和州衛(wèi)生部共同確定了“國家健康重點領(lǐng)域”，提出心血管疾病、癌癥、意外損害、心理健康、糖尿病、哮喘、關(guān)節(jié)炎和肌肉骨骼疾病是影響澳大利亞健康狀況最主要的疾病。[3]這種慢性病醫(yī)療保障模式有助于減輕全體公民看病負(fù)擔(dān)，增加政府滿意度，但對基金壓力相當(dāng)大，可能會入不敷出，影響正常運作，對財政形成巨大挑戰(zhàn)。

1.1.2 將醫(yī)療費用過高的慢性疾病單獨列出

新加坡的健保雙全計劃就是針對大病特別是慢性病醫(yī)療費用過高的情況，單獨列出并納入保障。新加坡實行的是個人儲蓄式的醫(yī)療保障制度，強(qiáng)調(diào)個人的儲蓄，政府起到輔助作用。[4]這對于人們自覺養(yǎng)成良好習(xí)慣，預(yù)防慢性疾病起到一定促進(jìn)作用，但對于糖尿病、高血壓、高膽固醇、中風(fēng)、癌癥和哮喘這類在新加坡治療費用相對較低的疾病，僅允許病人動用保健儲蓄，部分病人積累不高的情況下就容易影響疾病的治療，延誤最佳治療時間，病情惡化，使得實際花費更高。

1.1.3 兼顧治療費用和患病率，綜合確定慢性病種類

荷蘭確定的以藥費為基礎(chǔ)的慢性病分類模式(pharmacy-based cost group，PCG)，以1995年美國確定的28種慢性病為依據(jù)，并統(tǒng)計若干年病人的治療處方，經(jīng)過篩選，去除9種費用較低的，合并幾類相似的，最終確定13種。按照生命損失年的多少，前5位依次為：肺癌、缺血性心臟病、腦卒中、結(jié)腸和直腸瘤、乳腺癌。[5]這種方法充分考慮了病人的實際醫(yī)療需求、疾病負(fù)擔(dān)和生命質(zhì)量，同時考慮了政府的基金壓力，是一種比較理想的篩選方法，但操作起來比較復(fù)雜。

1.1.4 涵蓋全部慢性疾病，不單獨區(qū)分

德國將慢性病預(yù)防納入社會保障體系，對所有慢性病治療費用均予以報銷；美國針對慢性病人設(shè)置長期保健服務(wù)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。[2]日本對所有慢性病制定特定的檢查指導(dǎo)，從預(yù)防上加以支持，[6]這種做法從預(yù)防上將所有慢性病納入保障，可以有效降低慢性病發(fā)病率，降低治療費用，但對政府管理體制提出了巨大挑戰(zhàn)，一旦執(zhí)行不力，基金支付能力是一個很大問題。

1.2 籌資方式

1.2.1 按年齡繳納保費

新加坡的健保雙全計劃對不同的年齡段制定了不同的繳費數(shù)，年齡大的發(fā)病率高，收取較高的保費(表1)。[4]這與疾病的損失補(bǔ)償原則相一致，可以用以平衡基金。

表1 新加坡健保雙全計劃繳費標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 從特定稅收中抽取一定比例用于慢性病預(yù)防保健

澳大利亞成立國家心臟基金會，工作經(jīng)費從煙稅中抽取，是一個不以營利為目的的非政府組織，與健康促進(jìn)部門密切合作，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展干預(yù)工作。這樣將疾病預(yù)防工作與相關(guān)危險因素的預(yù)防結(jié)合，更能突出工作重點。[7]

1.2.3 由醫(yī)療保障基金支付，不單獨籌資

大部分國家實行的都是這種政策，無論是發(fā)生醫(yī)療費用時的基金支付或者社區(qū)開展預(yù)防保健，都是從在整個醫(yī)保經(jīng)費中按一定比例劃撥入其中。

1.3 補(bǔ)償模式

1.3.1 設(shè)定起付線和支付限額

新加坡規(guī)定慢性病人健保雙全基金年支付上線3萬新元，終身12萬新元。對于起付線，規(guī)定年收入超過6 000新元的員工需要將每月收入的6%～8%儲存到個人賬戶中，用來支付戶主及家庭成員的費用，對于沒有個人賬戶的低收入者，可以通過保健基金來解決。[8]但對于真正有需求的病人，設(shè)定支付上線的政策是否合理，是否能滿足人們的醫(yī)療需求，是否會導(dǎo)致因病致貧的情況，需求進(jìn)一步探究。

1.3.2 不設(shè)封頂線

德國規(guī)定被保險人為慢性病人，且治療該慢性病的花費(包括藥品、醫(yī)師服務(wù)和交通的共付費)已經(jīng)超過其收入的 1%，可以減免醫(yī)藥費用。但是有一個附加規(guī)定：每年醫(yī)藥費用預(yù)算設(shè)定限額，超過這一限額的費用由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。[2]這在一定程度上限制了醫(yī)生亂開藥的行為，但能否滿足所有病人的醫(yī)療服務(wù)需求有待考證，同時對相關(guān)責(zé)任人的界定存在爭論。

1.4 支付方式

1.4.1 按人頭付費

對每一種慢性病進(jìn)行費用測算，根據(jù)去年不同慢性病平均費用及費用增長幅度等指標(biāo)，確定醫(yī)療服務(wù)單位的人數(shù)及規(guī)定的收費定額，按照人頭付費的原則進(jìn)行操作結(jié)算，同時注意每種慢性病的費用控制目標(biāo)。目前在社區(qū)實行的慢性病預(yù)防保健和全科醫(yī)生責(zé)任制的國家在對全科醫(yī)生進(jìn)行費用補(bǔ)償時常采用這種方式，例如荷蘭、德國等國家實行的社區(qū)慢性病防治，就是預(yù)先支付一筆費用給供方，盈虧由社區(qū)自行負(fù)責(zé)。[2]這種制度有利于從整體上控制醫(yī)療費用，但是從個體水平來看，容易造成推諉危重病人現(xiàn)象。

1.4.2 薪金制

通過支付醫(yī)生一定的報酬，使其在規(guī)定的時間內(nèi)解決所有病人的醫(yī)療需求，實行醫(yī)療保障計劃的北歐國家主要采用這種方式。醫(yī)生在這種支付方式中處于主導(dǎo)地位，但是缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)提供的效率不高。[9]目前，一些國家采用了變通的方法，如澳大利亞的服務(wù)激勵項目鼓勵全科醫(yī)生對哮喘、糖尿病和心理病患者提供連續(xù)性服務(wù)，如果被指定實施連續(xù)的服務(wù)計劃，全科醫(yī)生可以獲得額外的獎勵性收入。[10]

1.4.3 按病種付費

按照疾病診斷分組規(guī)定每組價格，按病例定額支付。這種定額預(yù)付的方式，使醫(yī)院為得到利潤而主動降低經(jīng)營成本，控制費用。如德國政府在全國范圍內(nèi)強(qiáng)制實施統(tǒng)一的按病種分類償付與計價系統(tǒng)。[11]隨著總額限制下的按疾病診斷分類付費取代按服務(wù)收費，醫(yī)療資源的利用向必需和更有效的方向發(fā)展。按病種付費對于病例費用控制效果不錯，但沒有考慮重癥患者，對于醫(yī)療費用總量控制情況也存在問題。

1.4.4 按資源利用組支付

按資源利用組支付(resource utilization groups, RUG)是美國開發(fā)出來的一種用于慢性病人醫(yī)療費用的預(yù)付制支付方式，其基本思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)對象的病例構(gòu)成確定償付的醫(yī)療費金額，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照其服務(wù)對象的醫(yī)療需要進(jìn)行資源分配。首先對病人的生理狀態(tài)進(jìn)行評價，確定需要接受哪種醫(yī)療服務(wù)，然后按臨床醫(yī)療服務(wù)工作和患者的日常生活技能進(jìn)行分類，最終確定償付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式可以彌補(bǔ)按診斷治療組合支付(diagnosis treatment combinations, DTCs)較少考慮重癥患者個體特征的缺陷，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。[12]

1.4.5 按診斷治療組合支付

目前在荷蘭慢性病社區(qū)管理和住院實行人頭付費和按項目付費相結(jié)合的辦法，但是這種制度將整個支付系統(tǒng)分割開來，不利于醫(yī)生提供完整的醫(yī)療服務(wù)，逐漸不能適應(yīng)人們的需求。2009年開始實施的DTCs屬于預(yù)付制，將不同的慢性病醫(yī)療服務(wù)提供者分為不同組，包括社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)組、住院醫(yī)療服務(wù)組、其他健康照顧組等，醫(yī)療保障提供者向不同的服務(wù)提供組購買服務(wù)，以年為單位制定價格。[13]這種支付方式與總額預(yù)付制類似，支付范圍包括了從疾病前期到疾病治療、護(hù)理的各個狀態(tài)，目前只包含四種慢性?。焊哐獕骸⒙璺?、心力衰竭、心血管系統(tǒng)疾病。這種支付方式不但考慮了疾病在治療過程中的花費，同時對于疾病的預(yù)防保健也有照顧政策，充分利用了社區(qū)衛(wèi)生資源，促使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)作，對于病人康復(fù)治療有促進(jìn)作用。

2 對我國慢性病醫(yī)療保障政策的啟示

2.1 合理確定醫(yī)療保障范圍內(nèi)的慢性病類型

目前，各個國家對于社會保障范圍內(nèi)的慢性病種類的確定，都是基于本國經(jīng)濟(jì)狀況，在充分把握本國慢性病流行現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。目前我國大多數(shù)地區(qū)開展門診慢性病管理按照患病率和因病死亡率劃分病情嚴(yán)重程度，確定保障病種，而且保障病種范圍很小，這就難以滿足醫(yī)療需求。在我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下，尚不能將所有慢性病涵蓋在醫(yī)保范圍之內(nèi)，可以在協(xié)同醫(yī)院專家、參保病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員等進(jìn)行綜合討論評估的基礎(chǔ)上，測算病種及費用情況，制定出門診患病率較高、費用較多的若干病種，納入醫(yī)保范圍，確定籌資及補(bǔ)償范圍和比例。

2.2 逐步建立單獨的籌資機(jī)制

適當(dāng)?shù)幕I資是待遇的基本保證，但是在目前的情況下，尚不能做到慢性病醫(yī)療保障單獨籌資，這樣費時費力，增加成本。目前我國僅有少量城市實現(xiàn)了單獨籌資，如石家莊公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險繳納不同的費率享受慢性病保障。[14]慢性病的患病多集中于老年人群，隨著老齡化的加重，醫(yī)療保險基金將承受巨大的挑戰(zhàn)。針對目前醫(yī)療保障基金收支不平衡的情況，可以從預(yù)算中單獨提取這部分資金，為慢性病病人提供醫(yī)療保障。但是從長遠(yuǎn)看來，隨著老齡化的加劇和疾病譜的改變，慢性病的醫(yī)療保障支出逐年增加，逐漸成為影響基金平衡的最主要因素，必須為其單獨籌劃，按照收支平衡的原則單獨建立籌資。

2.3 改革費用補(bǔ)償機(jī)制

2.3.1 對需方的費用控制

對需方的費用控制主要有起付線、封頂線和共付比例。慢性病治療大部分都是在門診看病拿藥，不需要長期住院，因此，起付線可以以某一年度或者某一病種的看病年限確定總體的起付線。對于封頂線的設(shè)置，因為不同慢性病的費用差別較大，因此對于不同病種可以設(shè)置不同的封頂線較為合理；但對于患多種慢性病病人的償付標(biāo)準(zhǔn)，通常的做法是確定一個平均封頂線，但這有“一刀切”的弊端。實際工作中，可以根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)水平、慢性病疾病范圍、醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善程度等情況，確定一個適宜的封頂線，可以是按病種單獨確定，也可以是一類病或者總體確定一個封頂范圍。共付比例的確定需要考慮各年慢性病病人的費用狀況及基金的承受能力，綜合考慮患病人群的收入水平等，通過測算，確定一個合理的比例。

2.3.2 對供方的費用控制

對于供方的費用控制主要是支付方式。目前我國大多數(shù)地區(qū)實行的是按項目付費，少數(shù)地區(qū)實行以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理(如鎮(zhèn)江分別制定慢性病年度門診藥品費用標(biāo)準(zhǔn)，年終根據(jù)實際慢性病服務(wù)人頭和年度門診藥品費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算[15])、單病種付費等。傳統(tǒng)的按項目付費在目前不能達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平又無法實現(xiàn)單一的按病種付費。在目前以治病為主的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)不適用慢性病流行的趨勢，必須貫徹預(yù)防為主的思想?？梢詫β圆♂t(yī)療費用實行混合型支付方式結(jié)算，門診和住院分別建立針對慢性病的不同結(jié)算模式，對門診患者，建立門診統(tǒng)籌，單獨規(guī)劃，確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)[16]；對于住院患者，在結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)、疾病譜以及信息系統(tǒng)水平等的基礎(chǔ)上，實行按病種付費或者按總額預(yù)付。同時對于社區(qū)的預(yù)防保健工作提供一定的經(jīng)費支持，結(jié)合按人頭付費，對于完成一定量的隨訪工作的給予政策獎勵。這樣既能將醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足需方對衛(wèi)生服務(wù)的需要，減少道德風(fēng)險，促使醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

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