劉飛躍 曾望軍 陳 艷

1. 中南大學公共衛(wèi)生學院 湖南長沙 410078

2. 長沙學院 湖南長沙 410003

3. 湖南文理學院 湖南常德 417500

精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點空間布局是研究精神衛(wèi)生服務可及性與公平性的一個不可或缺的變量。其架構(gòu)的科學性與合理性，不僅關(guān)系到精神衛(wèi)生服務體系的可持續(xù)發(fā)展，而且關(guān)系到整個國民幸福指數(shù)的高低和社會的可持續(xù)發(fā)展?？杉靶允侵妇裥l(wèi)生服務網(wǎng)點所覆蓋的范圍(距離、時間、交通與人口數(shù)等)和精神障礙人群及家庭能否支付治療與康復的費用(即經(jīng)濟上的可及性)。公平性則包括兩個方面：橫向公平與縱向公平。橫向公平是指同一地區(qū)或不同地區(qū)的精神障礙人群到達網(wǎng)點所需要的時間、距離、交通及所支付的醫(yī)療費用等是否平等?？v向公平是指不同社會階層(包括社會地位、經(jīng)濟狀況、人際關(guān)系網(wǎng)絡等)的精神障礙人群及其家庭，在同一地區(qū)或不同地區(qū)的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點能否享受和支付起同樣質(zhì)量的服務。無論是可及性還是公平性方面，精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點提供患病人群及其家庭服務的差異越小，可及性和公平性程度則越高。當然，需要指出的是，這里公平是相對的，不是絕對的平均主義。

面對地域經(jīng)濟的不均衡發(fā)展、國民收入分化、精神障礙治療與康復費用急劇上漲、人口遷移以及精神障礙人群逐年遞增的嚴峻挑戰(zhàn)，重新審視20世紀50年代建立起來的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局是必要的，它不僅關(guān)乎精神衛(wèi)生服務資源的有效利用，更關(guān)乎整個社會的綜合治理與可持續(xù)發(fā)展。

1 我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點空間布局的現(xiàn)狀

精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點是指為幫助患精神或心理障礙的人群延緩痛苦、康復身心、重返社會，預防精神或心理障礙發(fā)生以及因精神障礙引發(fā)社會傷害，并根據(jù)地理區(qū)位、人口密度、經(jīng)濟條件、文化背景等設立的精神衛(wèi)生預防、治療與康復的院、站(所)的總稱。因能收集到的資料有限，本文僅對精神病院、綜合性醫(yī)院中的精神科室和精神衛(wèi)生防治中心或站(所)進行分析?？臻g布局，是指精神衛(wèi)生服務機構(gòu)(網(wǎng)點)在中國地理區(qū)域內(nèi)的設置。據(jù)統(tǒng)計，2008年底，中國共設有1 093個網(wǎng)點，其中按網(wǎng)點機構(gòu)的性質(zhì)劃分，?？菩跃W(wǎng)點——精神病院598家，精神病防治站(所)20家；非專科性網(wǎng)點——綜合性醫(yī)院中的精神科室及其他心理診療(咨詢)與干預機構(gòu)475家。[1]

1.1 精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的東、中、西分布

表1顯示，我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點在東、中、西部的分布不平衡。東部空間網(wǎng)點密度(4.96個/萬km2)分別是中部(1.43個/萬km2)和西部(0.47個/萬km2)的3倍和10倍以上。如果僅結(jié)合人口密度(從東往西逐次遞減)比較其絕對量，三地區(qū)的網(wǎng)點布局在整體上趨于均衡；但如果結(jié)合地區(qū)面積、地域環(huán)境、地區(qū)人口數(shù)、地區(qū)患病率和人均擁有網(wǎng)點數(shù)等來考察，那么這種網(wǎng)點布局既不均衡也不科學合理。西部面積最大，人口密度最小，但其人均擁有網(wǎng)點數(shù)(0.09個/10萬人)接近面積最小、人口密度最大的東部(0.10個/10萬人)。

1.2 精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的行政區(qū)劃分布

表2顯示，我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點在不同行政區(qū)域之間分布不均衡。精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點最多的是華東地區(qū)(291個)，最少的西北地區(qū)僅有84個。從人均網(wǎng)點量來看，除華南與華中地區(qū)相對較少外(分別為0.06個/10萬人和0.05個/10萬人)，其他行政大區(qū)的網(wǎng)點數(shù)量均在0.9個/10萬人～0.11個/10萬人之間；但如果結(jié)合地區(qū)面積、人口密度及人均擁有的網(wǎng)點數(shù)看，則顯示出這種布局的不合理。網(wǎng)點密度最高的華東與網(wǎng)點密度最低的西北相差4.39個/萬km2，人均網(wǎng)點最多的華北與人均網(wǎng)點最少的華中相差0.06個/10萬人。

表1 中國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的東、中、西分布

表2 中國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的行政區(qū)劃分布

表3 中國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的省級分布

1.3 精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的省級分布

表3顯示，我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點在不同省份之間分布不均衡。精神衛(wèi)生網(wǎng)點絕對數(shù)最多的是四川(126個)，最少的是青海(2個)，還沒有精神衛(wèi)生網(wǎng)點的是西藏。網(wǎng)點密度最高的是上海(67.74個/萬km2)，最低的是青海(0.03個/萬km2)；人均擁有網(wǎng)點數(shù)最多也是上海(0.22個/10萬人)，最低的是江西(0.02個/10萬人)。

2 我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點空間布局存在的問題及原因

2.1 精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局的容積率過低

容積率是建筑學術(shù)語，指一個小區(qū)的總建筑面積與用地面積的比率。容積率越高，居民的舒適度越低，反之則舒適度越高。精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點容積率是指一定區(qū)域的面積與該區(qū)域面積上所置精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的比率。換言之，即精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局在一定區(qū)域面積上的密度(僅取建筑術(shù)語中的平面容量)。其與建筑學中容積率的應用意義不同，精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點空間的密度越大，精神衛(wèi)生服務的可及性和公平性越好，反之則越差。據(jù)該概念計算，中國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的容積率僅約1.14個/萬km2。假設這1萬km2是一個正方形，每平方公里聚居著1 000戶居民，那么這個網(wǎng)點需要放置于這個區(qū)域內(nèi)的哪一個位置才能使該區(qū)域內(nèi)的所有患者均能公平地享受到這個網(wǎng)點的服務？迄今為止，還沒有實驗證明精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的確切地點。即使有人證明了某一布局的可及性，但公平性卻很難說清楚。如在既定條件下(精神產(chǎn)品、服務價格、國家給予補貼等)，假設網(wǎng)點放置于該區(qū)域的中點能實現(xiàn)可及性目標的最大化，但患者與網(wǎng)點之間因距離不一而耗費的時間、財力不同而無法實現(xiàn)精神衛(wèi)生服務公平性目標的最大化。據(jù)此，我們認為，中國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的過低容積率不僅難以全面覆蓋區(qū)域內(nèi)的患病人群，而且無法體現(xiàn)精神衛(wèi)生服務的公平性。

2.2 空間網(wǎng)點的地區(qū)布局不均衡

當前我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的地區(qū)布局不均衡是精神衛(wèi)生服務可及性與公平性差的顯著原因之一。如上文所述，精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點密度最高的地區(qū)均為經(jīng)濟較發(fā)達的東部沿海地區(qū)和個別中部地區(qū)，而在一些西部欠發(fā)達地區(qū)(如西藏)卻沒有設置精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點。這是由于很多人認為，在人口密度較高、經(jīng)濟較發(fā)達和患病率較高的地區(qū)布局更多精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點有利于提升網(wǎng)點服務效率，反之則可能造成精神衛(wèi)生資源的浪費。然而，依據(jù)該邏輯進行精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局，忽視了欠發(fā)達地區(qū)的精神障礙發(fā)病率與康復率。據(jù)有關(guān)資料顯示，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的精神障礙的康復率遠遠低于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，而發(fā)病率卻與之持平。

2.3 空間網(wǎng)點間的離散性過強

新中國成立后構(gòu)建的三級精神衛(wèi)生服務體系，不僅具有中國特色，而且在全世界具有示范作用。但是，如果結(jié)合當前空間布局來分析精神衛(wèi)生服務體系的可持續(xù)性發(fā)展問題，則發(fā)現(xiàn)這一布局缺乏整體能動性。目前以行政區(qū)劃為基礎(chǔ)進行布局的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點，因其隸屬關(guān)系的不同而形成了事實上的“各自為政”。無論是隸屬于不同職能部門的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點還是隸屬于各行政區(qū)的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點，因其資源來源、部門規(guī)制、價值觀念等不同無法形成統(tǒng)一的有機體。尤其是在市場體制還不完善的情況下，各網(wǎng)點因利益沖突而不愿意與其他網(wǎng)點進行聯(lián)系合作，即使有合作意愿的網(wǎng)點，也會因地區(qū)經(jīng)濟差異、地方政策和個體對精神障礙人群的認識等原因而夭折，并由此導致部分精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點逐步萎縮、甚至被兼并重組，破壞了網(wǎng)點的整體能動性。

3 對我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點空間布局的建議

3.1 改變傳統(tǒng)布局理念，秉承科學發(fā)展觀思想，重置精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點

以地區(qū)劃分為基礎(chǔ)的中國傳統(tǒng)精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點設計理念，雖然在一定歷史時期為中國精神衛(wèi)生保健的發(fā)展做出過重要貢獻，但是面對新的挑戰(zhàn)和精神衛(wèi)生服務的困境，政府部門應在科學發(fā)展觀思想的引導下，始終堅持以民為本的治世理念，才有可能使精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的布局具有科學性和合理性，才有可能真正實現(xiàn)精神衛(wèi)生服務可及性與公平性目標的最大化。所謂民本主義，意指以民為根本的政治主張。[2]換言之，就是政府部門應在精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局時，既要把所有地區(qū)的人都看成是社會發(fā)展的動力，又要把維護和增進所有人的利益作為政府工作的出發(fā)點和落腳點。且唯有這樣，精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點才能不斷滿足人們對精神衛(wèi)生服務的需求和促進人的全面發(fā)展，精神衛(wèi)生服務工作和社會和諧穩(wěn)定才能實現(xiàn)真正的可持續(xù)發(fā)展。而要實現(xiàn)這一目標，就要求政府部門盡可能做到理性決策[3]，科學進行精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局。

3.2 加大精神衛(wèi)生資源投入力度，提高精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的容積率

一般認為，提高精神衛(wèi)生服務空間網(wǎng)點容積率的關(guān)鍵在于加大政府投入。精神衛(wèi)生服務資源包括人力、物力、財力和政策資源等。其中財力和政策資源直接關(guān)系到精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點容積率的高低，因而政府首要保證這兩種資源充足。據(jù)統(tǒng)計，中國對精神衛(wèi)生服務的經(jīng)費投入量最多的年份僅53.98億(2007年)，其中預算內(nèi)基本建設經(jīng)費僅占2.14億。[1]實踐證明，用這么少的經(jīng)費去維持598家精神病院的運轉(zhuǎn)就已顯不足，擴容精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點更無從談起。即使政府于2009年決定三年內(nèi)對醫(yī)改投入8 500個億，平均一年對精神衛(wèi)生的投入經(jīng)費也僅66.58億 (按2.35%計算)，與2007年的投入相比，平均每年僅增加了4.2億，這遠遠滿足不了精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局擴容的需要。因此，需要加大精神衛(wèi)生的投入力度，尤其是增加預算內(nèi)基本建設經(jīng)費投入。此外，政府要從政策上倡導和鼓勵民營資本進入精神衛(wèi)生服務領(lǐng)域，并針對精神衛(wèi)生的特殊規(guī)律，采取放寬民營資本的準入門檻，實行稅收優(yōu)惠或政府補貼來吸引民營資本投入，這樣既可減輕政府對精神衛(wèi)生服務財政投入壓力，又可提高精神衛(wèi)生服務的可及性，并實現(xiàn)精神衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點，縮小地區(qū)間差異

21世紀以來，建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點來突破精神衛(wèi)生服務面臨的困境和有效迎接精神衛(wèi)生的未來挑戰(zhàn)，已成為共識。中國政府雖于建國初期(1958年)就構(gòu)建了以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，但是這種在特定歷史時期所創(chuàng)造的、以“單位人”為社會單元的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點，在社會改革浪潮中卻迷失了方向，尤其是文革期間，社區(qū)精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點基本消失殆盡。改革開放至今，社區(qū)精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點才開始在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)零星重現(xiàn)。然而，這些零星重現(xiàn)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點卻大多出現(xiàn)在經(jīng)濟較發(fā)達的東部沿海地區(qū)以及少數(shù)經(jīng)濟較為發(fā)達的內(nèi)陸地區(qū)，由此導致精神衛(wèi)生服務的地區(qū)差異更為擴大化。為縮小差距，政府應在各社區(qū)普及精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點，并根據(jù)各地區(qū)的社區(qū)數(shù)量、社區(qū)人口密度、精神障礙發(fā)病率、經(jīng)濟和文化狀況等合理配置精神衛(wèi)生資源。此外，針對我國人口聚居地理位置的特殊性，政府可設計跨行政區(qū)的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點，以提高精神衛(wèi)生服務可及性與公平性。

3.4 淡化核心—外圍模型，加強精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點間的整合

以保羅·克魯格曼(Pual Krugman)為代表的經(jīng)濟學家們創(chuàng)立的核心—外圍模型[4]，不僅很好地解釋了經(jīng)濟活動的空間集聚原理，而且也很好地解釋目前中國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點空間布局的成因，以及中國政府改擴建550家精神病院的動因。但是精神衛(wèi)生服務活動與一般的經(jīng)濟活動有本質(zhì)不同，公共利益是前者關(guān)注的重點，而后者卻并不十分注重。一旦強調(diào)核心—外圍模型，那么精神衛(wèi)生服務中的優(yōu)勢資源便會聚集于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點。在市場經(jīng)濟條件下，如果把核心網(wǎng)點活動等同于一般經(jīng)濟活動，那么根據(jù)交易原理，核心網(wǎng)點所生產(chǎn)的精神衛(wèi)生產(chǎn)品，在“銷售”過程中形成的“冰山”成本則會直接轉(zhuǎn)嫁給消費者，因時空差異造成的“冰山”成本不同，消費者的支出費用亦隨之增大，這樣就造成精神衛(wèi)生服務事實上的不公平。此外，由于社會轉(zhuǎn)型期造成的貧富差距，使絕大多數(shù)貧困或處于溫飽狀態(tài)的患者或患者家庭因無力支付相關(guān)的治療費用而放棄治療，從而降低精神衛(wèi)生服務的可及性。基于上述原因，政府應淡化精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點的核心—外圍模型布局，逐步形成以社區(qū)精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點布局為主的格局。而對于因增設網(wǎng)點可能會弱化治療康復質(zhì)量問題，政府可采取一些措施，如構(gòu)建一個良好的精神衛(wèi)生人力資源流動機制和建立一個遠程醫(yī)治系統(tǒng)來解決醫(yī)治技術(shù)問題，從而使整個精神衛(wèi)生服務網(wǎng)點處于一種高度分散又高度協(xié)作的良性運行狀態(tài)。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 2009年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2009.

[2] 彭克宏， 馬國泉. 社會科學大詞典[M]. 北京： 中國國際廣播出版社， 1989.

[3] 斯蒂芬·P·羅賓斯. 管理學[M]. 孫健敏， 黃衛(wèi)偉， 王鳳彬， 等， 譯. 7版. 北京： 中國人民大學出版社， 1997.

[4] 黃基偉, 魯瑩. 保羅·克魯格曼——新經(jīng)濟地理學開創(chuàng)者[M]. 北京： 中國人民大學出版社， 2009.