戈文魯 易琳琳

山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)部 山東濟(jì)寧 272013

經(jīng)濟(jì)學(xué)中完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)模型依賴于一系列嚴(yán)格的假定：每一個(gè)主體只是價(jià)格的接受者、產(chǎn)品和服務(wù)是同質(zhì)的、要素可以自由流動(dòng)、完全信息。在這種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)中競(jìng)爭(zhēng)最充分，市場(chǎng)價(jià)格等于邊際成本，資源配置實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)狀態(tài)。但是，如此嚴(yán)格的假定條件在現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)生活中幾乎無(wú)法完全滿足，不完全競(jìng)爭(zhēng)是經(jīng)濟(jì)生活的常態(tài)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家桑特勒認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)帶有一定的壟斷性質(zhì)，不是完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)[1]，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格在一定程度上都明顯高于其邊際成本，這是導(dǎo)致我國(guó)“看病貴”現(xiàn)象的一個(gè)重要原因。本文認(rèn)為，積極促進(jìn)和推動(dòng)我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展可以在一定程度上增強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，從而既能有效增加醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)供給，又能有效抑制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理增長(zhǎng)，在一定程度上緩解我國(guó)看病就醫(yī)問題。本文探討了我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院目前發(fā)展過程中遇到的現(xiàn)實(shí)困境，闡釋了民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的理論依據(jù)，并指出了引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的路徑選擇以及政策建議。

1 我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院自身的特殊性

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者的組織形態(tài)，可以把醫(yī)院劃分為公立醫(yī)院、民間營(yíng)利性醫(yī)院和民間非營(yíng)利性醫(yī)院。本文采納的是中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的闡釋，即寬泛意義上的概念：所謂民營(yíng)醫(yī)院是指除公立醫(yī)院以外的一切醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[2]

盡管各國(guó)的醫(yī)療體制呈現(xiàn)出高度多元化的特征，但是據(jù)OECD的調(diào)查報(bào)告顯示，公立醫(yī)院為主的、公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院并存以及民營(yíng)醫(yī)院為主的組織模式都是普遍存在的。[3]據(jù)顏世潔等人的研究顯示：民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)成為美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的最主要組成部分，承擔(dān)了大部分醫(yī)療服務(wù)的提供，這與日本、德國(guó)情況類似；而且雖然美國(guó)營(yíng)利性醫(yī)院占民營(yíng)醫(yī)院比例在過去30年內(nèi)有所上升，但上升幅度極為有限，非營(yíng)利性醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院的主體。[4]

1978年以來(lái)，經(jīng)過30多年的發(fā)展，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的重要力量，其在不斷發(fā)展和完善過程中體現(xiàn)了以下幾個(gè)特征：

第一，民營(yíng)醫(yī)院特別是非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求方面發(fā)揮了重要作用。通過提供居民所需要的基本醫(yī)療服務(wù)，保證其健康，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性色彩。據(jù)王小萬(wàn)等人的研究顯示：“民營(yíng)醫(yī)院不僅打破了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域單一的所有制結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式，也在解決群眾看病就醫(yī)問題、滿足居民多樣化醫(yī)療保健需求等方面起到了不可替代的作用”。[5]

第二，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展充分體現(xiàn)了撒瓦斯所闡述的關(guān)于民營(yíng)化動(dòng)力的理論。政府活動(dòng)成本的上升會(huì)促使政府尋求任何可能緩解財(cái)政壓力的妙方，而審慎的民營(yíng)化則可以導(dǎo)致成本收益比公共服務(wù)更高，又有效緩解政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)；同時(shí)也可以充分體現(xiàn)平民主義思想即公眾擁有更多的公共服務(wù)選擇權(quán)。[6]

第三，大部分民營(yíng)醫(yī)院選擇的發(fā)展路徑都是避免與公立醫(yī)院正面競(jìng)爭(zhēng)。這樣的發(fā)展路徑就決定了民營(yíng)醫(yī)院很難獲得實(shí)質(zhì)性的突破，其發(fā)展仍處于“起點(diǎn)低、底子薄、整體層次不高、競(jìng)爭(zhēng)力較弱”的初級(jí)階段。

2 我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困境

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。鼓勵(lì)社會(huì)資金依法興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”新醫(yī)改的精神必將會(huì)為我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展提供良好的政策環(huán)境，民營(yíng)醫(yī)院也會(huì)依靠其在產(chǎn)權(quán)體制、經(jīng)營(yíng)管理、特色服務(wù)和成本控制方面的優(yōu)勢(shì)良性發(fā)展。但是目前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展也遇到了一系列的現(xiàn)實(shí)困境。

2.1 政策體制困境

目前我國(guó)政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)中將醫(yī)院分為非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院，很多地方的醫(yī)院分類管理政策一般把公立醫(yī)院界定為非營(yíng)利性醫(yī)院，把幾乎所有的民營(yíng)醫(yī)院都界定為營(yíng)利性醫(yī)院。盡管營(yíng)利性醫(yī)院在登記后的前三年是免稅的，但是一個(gè)醫(yī)院從建成到形成一定規(guī)模和達(dá)到一定的技術(shù)級(jí)別一般需要5～8年，而民營(yíng)醫(yī)院在短短三年內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧；三年免稅期滿后，民營(yíng)醫(yī)院要按照一般的服務(wù)性企業(yè)繳納稅收，高額的稅收讓很多民營(yíng)醫(yī)院步履維艱，據(jù)浙江省溫州市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)的研究報(bào)告分析，“營(yíng)利性醫(yī)院將面對(duì)營(yíng)業(yè)稅、城市建設(shè)稅、教育費(fèi)附加、義務(wù)兵優(yōu)撫費(fèi)、水利水電建設(shè)基金、地方養(yǎng)老基金、超960元工資部分的企業(yè)所得稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅、印花稅和企業(yè)所得稅等十多項(xiàng)稅費(fèi)負(fù)擔(dān)。我們僅對(duì)其中六項(xiàng)主要稅費(fèi)的發(fā)生額進(jìn)行了預(yù)測(cè)。結(jié)果顯示，六項(xiàng)稅費(fèi)的平均總負(fù)擔(dān)已占營(yíng)利性醫(yī)院全年業(yè)務(wù)總收入的10.11%，而民營(yíng)綜合醫(yī)院的年結(jié)余只占總收入的14%，平均為7.66%，稅收比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了結(jié)余的比例?！盵7]

在醫(yī)保定點(diǎn)資格授予方面，許多民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有在制度和政策上明確排斥民營(yíng)醫(yī)院成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至很多地方的文件中明確規(guī)定無(wú)論營(yíng)利性還是非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，均可根據(jù)相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，但是在具體的實(shí)踐中，醫(yī)保定點(diǎn)資格的管理卻設(shè)置了過高的門檻，民營(yíng)醫(yī)院很難進(jìn)入。據(jù)張新慶等人的研究，“2006年底,上海納入醫(yī)保定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)院只有25家,占民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7.2%。2008年北京朝陽(yáng)區(qū)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 223家,其中民營(yíng)的為576家,醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院為21家,僅占全部民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3.6%。即使成了社保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),在醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目、額度問題上又可能出現(xiàn)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院新的歧視。社會(huì)保險(xiǎn)給同級(jí)的公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有較大差距。”[8]

2.2 競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境困境

經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·弗里德曼認(rèn)為，基于鄰近影響、家長(zhǎng)主義和對(duì)無(wú)知消費(fèi)者的保護(hù)原則而實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入限制，既限制了醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量又降低了醫(yī)療服務(wù)合格的標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因而應(yīng)該取消。[9]但是，醫(yī)療服務(wù)中的不確定性是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本特征，而“制度可以被設(shè)計(jì)成人類對(duì)付不確定性和增加個(gè)人效用的手段”[10]，因此醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)實(shí)行市場(chǎng)準(zhǔn)入具有一定的合理性。但是經(jīng)濟(jì)學(xué)上符合效率標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)該是充分競(jìng)爭(zhēng)、完全公平的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，因此在醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)準(zhǔn)入方面也應(yīng)該一視同仁，但是我國(guó)目前對(duì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)審批很嚴(yán)格且不夠透明。

據(jù)《2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》記載，目前在我國(guó)無(wú)論是醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，民營(yíng)機(jī)構(gòu)只占據(jù)很小的比重，絕大多數(shù)都是政府所辦；2009年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)上占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，民營(yíng)醫(yī)院床位占有率不到12%；2009年公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生人才占有上也處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，民營(yíng)醫(yī)院占有率不到25%。這種非平衡的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)顯然無(wú)法形成充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，使得民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于不公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境之中。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)備受到比較嚴(yán)格的控制，而且“民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升、銀行貸款、征用土地等方面還存在著較多限制和問題”[11]，在學(xué)術(shù)交流甚至科學(xué)研究等方面都受到相關(guān)部門的忽視，這些行為顯然也不利于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

3 我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的理論分析

匈牙利經(jīng)濟(jì)學(xué)家雅諾什·科爾奈提出了福利部門改革競(jìng)爭(zhēng)性原則，即“不應(yīng)該存在國(guó)家所有和控制的壟斷，允許在不同的所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競(jìng)爭(zhēng)”[12]；產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)中著名的伯川德模型也認(rèn)為即便是寡頭壟斷，如果價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)足夠充分、激烈，市場(chǎng)的均衡價(jià)格也會(huì)等于邊際成本[13]；否則，如果市場(chǎng)價(jià)格高于邊際成本就意味著不完全競(jìng)爭(zhēng)因素或市場(chǎng)勢(shì)力的存在。國(guó)外的相關(guān)研究表明，通過加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的方法來(lái)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生所面對(duì)的需求價(jià)格彈性，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供更加合理的醫(yī)療服務(wù)，迫使醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格趨向于其邊際成本。

3.1 公私伙伴關(guān)系理論

基于物品和服務(wù)的分類原理分析了不同物品和服務(wù)的提供機(jī)制，區(qū)分了服務(wù)的提供、安排和生產(chǎn)等概念，撒瓦斯認(rèn)為服務(wù)提供和生產(chǎn)的區(qū)分正是民營(yíng)化的核心所在。[6]本文認(rèn)為，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給體系中應(yīng)該實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，即生產(chǎn)者的角色由政府充當(dāng)轉(zhuǎn)化為由民營(yíng)醫(yī)院充當(dāng)；盡管各國(guó)民營(yíng)化形式多種多樣，無(wú)論是合同承包、特許經(jīng)營(yíng)，還是出售、無(wú)償贈(zèng)與、民間補(bǔ)缺、放松管制等形式，歸根究底是要公私部門之間合作構(gòu)筑一種和諧的伙伴關(guān)系，而這種角色轉(zhuǎn)換必須成為一個(gè)基點(diǎn)。

3.2 第三方治理理論

薩拉蒙教授提出了第三方治理理論，重新闡釋了在美國(guó)廣泛存在的政府與非營(yíng)利部門之間伙伴關(guān)系的內(nèi)在邏輯：因?yàn)榉菭I(yíng)利部門和政府在各自功能上的優(yōu)勢(shì)和不足，二者需要相互合作與相互依賴，才得以形成第三方治理機(jī)制。[14]本文認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供體系也需要建立第三方治理模式，即政府僅僅作為醫(yī)療服務(wù)的資金提供者和監(jiān)管者，具體的醫(yī)療服務(wù)提供和生產(chǎn)則由第三方機(jī)構(gòu)即非營(yíng)利性組織開展。

4 我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的正面效應(yīng)和負(fù)面效應(yīng)

4.1 正面效應(yīng)

我國(guó)衛(wèi)生改革的實(shí)踐證明，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展是促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生資源合理配置的重要途徑，有利于提高衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性。民營(yíng)醫(yī)院特別是非營(yíng)利民營(yíng)醫(yī)院為廣大民眾提供了具有正外部效應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)，可以從整體上提高我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)的提供能力；而且非營(yíng)利民營(yíng)醫(yī)院對(duì)于抑制醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的契約失靈可以發(fā)揮重要作用。許多民營(yíng)醫(yī)院在降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量的同時(shí)也確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，在發(fā)展中兼顧了經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)，維護(hù)了基本醫(yī)療服務(wù)的公益性，承擔(dān)了相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展在一定程度上可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競(jìng)爭(zhēng)，間接推動(dòng)了政府公共管理職能的轉(zhuǎn)變。

4.2 負(fù)面效應(yīng)

相反，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展如果缺乏強(qiáng)有力制度約束，特別是任由利潤(rùn)最大化動(dòng)機(jī)肆意支配，那么民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展一定會(huì)出現(xiàn)很多負(fù)面效應(yīng)，比如腐敗或私囊化、缺少社會(huì)正義、撇油脂現(xiàn)象等[6]，慈善不足、慈善的特殊主義、家長(zhǎng)式作風(fēng)和業(yè)余主義等。[14]這些行為會(huì)損害基本醫(yī)療服務(wù)的公益性，會(huì)影響基本醫(yī)療服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。民營(yíng)醫(yī)院可能會(huì)憑借壟斷優(yōu)勢(shì)提高消費(fèi)準(zhǔn)入價(jià)格；基于機(jī)會(huì)主義傾向而向患者隱瞞或謊報(bào)信息；民營(yíng)醫(yī)院基于利潤(rùn)最大化的驅(qū)動(dòng)可能會(huì)采取逆向選擇，針對(duì)患者進(jìn)行有選擇性的醫(yī)療服務(wù)提供；“民營(yíng)醫(yī)院之間的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，部分民營(yíng)醫(yī)院重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會(huì)效益，部分投資者‘投機(jī)性、功利性’的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)，醫(yī)療安全得不到保證，民營(yíng)醫(yī)院的整體形象受到損害”。[15]

5 我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策建議

公私部門伙伴關(guān)系理論和第三方治理理論的核心環(huán)節(jié)就是“將公共服務(wù)的提供者與出資者分開，讓公共服務(wù)的消費(fèi)者享有更多的選擇服務(wù)提供者的權(quán)利”[16]，這是一種將籌資機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制巧妙融合在一起的制度安排，這其實(shí)與民營(yíng)醫(yī)院的設(shè)立初衷不謀而合；當(dāng)然這必將引發(fā)公共服務(wù)供給機(jī)制的改革，2009年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者奧斯特羅姆提出了公共事務(wù)的治理可以存在多種組織和多種機(jī)制即多中心主義的新思路。[17]本文認(rèn)為，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展可以采取一種比較穩(wěn)妥的思路，即通過提供者或生產(chǎn)者之間的公平競(jìng)爭(zhēng)獲取委托授權(quán)比如合同承包、特許經(jīng)營(yíng)、補(bǔ)助和憑單等，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的民間提供或生產(chǎn)。民營(yíng)醫(yī)院可以與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)委托合同，私人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都可以通過公平競(jìng)爭(zhēng)的方式授予民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)提供。我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院這一發(fā)展路徑的順利實(shí)施有賴于相關(guān)的社會(huì)意識(shí)、政府職能以及其他配套措施的完善，因此本文提出以下政策建議。

5.1 轉(zhuǎn)變社會(huì)觀念，不把鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性對(duì)立起來(lái)

鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的傳統(tǒng)思想是以公立醫(yī)院為主體，民營(yíng)醫(yī)院為補(bǔ)充，這種政策上的偏差誘導(dǎo)了民眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的偏見，比如公立醫(yī)院比民營(yíng)醫(yī)院好、民營(yíng)醫(yī)院只是單純的營(yíng)利性的、民營(yíng)醫(yī)院不承擔(dān)社會(huì)責(zé)任等，這些觀念必然會(huì)制約民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，甚至?xí)l(fā)民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)會(huì)主義生存心態(tài)。其實(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者的所有制形式與醫(yī)療費(fèi)用上漲之間沒有明確的關(guān)聯(lián)；民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展與社會(huì)公益之間沒有必然的負(fù)相關(guān)。只要存在把醫(yī)療服務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量聯(lián)系起來(lái)的激勵(lì)機(jī)制，無(wú)論公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院都會(huì)千方百計(jì)的誘導(dǎo)需求，從而引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；如果激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)合理，那么民營(yíng)醫(yī)院也會(huì)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，維護(hù)社會(huì)公益。[18]政府只要能夠設(shè)計(jì)一種有效方式向民間部門購(gòu)買公共服務(wù)，那么民間部門不管是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的都會(huì)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任；而且很多民間機(jī)構(gòu)提供公共物品或服務(wù)的動(dòng)機(jī)不是獲取直接的收益，丹尼爾·B·克萊恩研究了美國(guó)早期的收費(fèi)公路，發(fā)現(xiàn)早期的美國(guó)社會(huì)充分利用一種分享倫理與合作精神成功克服了搭便車的問題。[19]

5.2 積極推動(dòng)衛(wèi)生管理體制變革，實(shí)現(xiàn)政府職能和角色的轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)的思維是直接通過市場(chǎng)失靈來(lái)論證政府干預(yù)的必要性，仿佛市場(chǎng)失靈是政府干預(yù)的充分條件，世界被機(jī)械單純的劃分為了市場(chǎng)和政府兩個(gè)部分。其實(shí)政府的職能及在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中所扮演的角色應(yīng)該是多元化的，市場(chǎng)化絕對(duì)不是一種簡(jiǎn)單的零和博弈，市場(chǎng)與政府之間也不是絕對(duì)的二元對(duì)立關(guān)系，政府不應(yīng)以強(qiáng)制性干預(yù)者的身份而是應(yīng)該以參與者、協(xié)調(diào)者、監(jiān)管者、合作者的身份介入市場(chǎng)。因此必須積極推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)換，首先在醫(yī)療服務(wù)的提供方面應(yīng)該實(shí)現(xiàn)出資者和生產(chǎn)者的有效分離，政府通過委托授權(quán)把公共服務(wù)部分或全部向民營(yíng)醫(yī)院發(fā)包，通過這樣的形式購(gòu)買民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)；政府應(yīng)該允許民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過爭(zhēng)取服務(wù)合同向公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)甚至公共衛(wèi)生服務(wù)。其次在積極促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管，糾正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，有效抑制民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)會(huì)主義傾向，促使民營(yíng)醫(yī)院走向有管理的市場(chǎng)化，引導(dǎo)其積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、維護(hù)社會(huì)公益。

5.3 完善扶持政策，優(yōu)化競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，為民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展?fàn)I造良好外部氛圍

明確界定醫(yī)院分類管理概念，從學(xué)理上分析，“不應(yīng)該存在公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院之分，只應(yīng)該存在營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院之分；在非營(yíng)利性醫(yī)院中又可以分為政府主辦的非營(yíng)利性醫(yī)院和社會(huì)主辦的非營(yíng)利性醫(yī)院，對(duì)不同主體主辦的非營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)該享有完全平等的法律地位和政策待遇”。[20]本文認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)該以非營(yíng)利性為主，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的醫(yī)療服務(wù)特別是公共衛(wèi)生服務(wù)具有極強(qiáng)的正外部性，費(fèi)爾德斯坦認(rèn)為具有正外部性的醫(yī)療服務(wù)無(wú)法按照“誰(shuí)受益，誰(shuí)承擔(dān)”的原則進(jìn)行補(bǔ)償；健全和完善醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，“國(guó)家應(yīng)出臺(tái)民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)入制度,讓民營(yíng)資本及民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)有法可依的軌道,把營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,堅(jiān)決把沒有資格的投機(jī)者拒之門外,建立健全‘退出機(jī)制’”[8]；建議降低民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的門檻，同時(shí)放松對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我發(fā)展(特別是在人事管理和技術(shù)交流方面)方面的限制；鼓勵(lì)制度創(chuàng)新，為民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造好的制度模式，比如為世界銀行特別支持的BOT(build-operate-transfer)模式，它可以充分利用民間資本早日建成一些急需的基礎(chǔ)設(shè)施，而且也為民間經(jīng)營(yíng)者提供了投資機(jī)會(huì)和商業(yè)機(jī)會(huì)，很多國(guó)家都采用了這種模式，例如泰晤士水務(wù)公司和巴西電信。[21]

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