史鄭珺

蘇州大學附屬第一醫(yī)院財務科，江蘇蘇州 215006

我國的公立醫(yī)院是黨和政府舉辦的公益性事業(yè)單位，是體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性的主要載體，然而，在目前的經(jīng)濟大環(huán)境下，一部分公立醫(yī)院的營運模式向盈利性傾斜，削弱了公立醫(yī)院應當發(fā)揮的公益性作用。為了改善這種負面效應，筆者認為將公益性支出納入公立醫(yī)院年度預算是十分必要的。

1 公益性支出的界定

中共中央國務院在1997年印發(fā)的《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。”從以上的描述中可以推斷，我國所有的衛(wèi)生事業(yè)都具有公益性，而公立醫(yī)院應是醫(yī)療衛(wèi)生體系中公益事業(yè)的主要執(zhí)行者。公立性醫(yī)院的公益性無論從范圍（橫向）還是程度（縱向）上，都要高于非公立性醫(yī)院，因為政府是決定衛(wèi)生服務公益性的主體[1]，而公立醫(yī)院絕大多數(shù)附屬于衛(wèi)生行政部門，必須執(zhí)行政府的決定。

公立醫(yī)院應該從以下幾方面表現(xiàn)出其公益性：第一，公立醫(yī)院的日常運營不以追求利潤為目的，理論上說，醫(yī)院收入和醫(yī)院支出應當持平。第二，公立醫(yī)院應當享有政府的財政補助，以彌補在進行醫(yī)療活動或其他相關活動中因體現(xiàn)公益性而發(fā)生的損耗，例如政府醫(yī)療服務的定價過低[2]，少于醫(yī)療行為中的成本支出，會產(chǎn)生入不敷出的情況。第三，政府可向公立醫(yī)院指定公共衛(wèi)生任務，包括：大型突發(fā)自然災害引起的災民和傷病員的搶救和免費治療，每年為老年人免費健康體檢，政府指令性援外，援邊以及支援基層醫(yī)療單位，向對口支援單位捐款，捐贈醫(yī)療器械等。第四，公立醫(yī)院應加強對社會弱勢群體的道德關愛，如特殊急救患者醫(yī)藥費的減免（如“三無”患者，即無名氏，無單位，無家屬的特殊患者），貧困患者門急診診治費和住院費用的減免，參與社會公益性事業(yè)活動如義診、講座等。第五，其他發(fā)生在公立醫(yī)院中，可以體現(xiàn)公益性的醫(yī)療、管理活動。從以上分析，不難看出，公益性體現(xiàn)在公立醫(yī)院經(jīng)營的各個方面，由此導致公益性支出比例占到醫(yī)院總支出的較大份額。

結合公立醫(yī)院在公益性方面的表現(xiàn)，本文所探討的公益性支出可歸納為如下幾點：①公益性醫(yī)療支出，主要指公立醫(yī)院在按照政府醫(yī)療服務收費標準下，進行醫(yī)療活動時所產(chǎn)生的收入和成本之間的差額；②公立醫(yī)院執(zhí)行政府指令性任務等公益性支出；③其他可納入公益性的支出。

2 將公益性支出納入公立醫(yī)院年度預算是我國會計制度的要求

根據(jù)即將在全國執(zhí)行的《醫(yī)院財務制度》規(guī)定，預算是指醫(yī)院按照國家有關規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標編制的年度財務收支計劃。醫(yī)院編制支出預算是基本要求，這就要求財務負責人準確、恰當?shù)亟缍ㄖС龇秶?/p>

從公立醫(yī)院是事業(yè)單位的角度來說，《事業(yè)單位財務規(guī)則》中關于支出的定義是適合公立醫(yī)院的，該規(guī)則指出“支出”是事業(yè)單位開展業(yè)務活動及其他活動發(fā)生的資金耗費和損失。上文所列舉及歸納的各種公益性支出符合規(guī)則中關于支出的描述，應該在做財務預算時納入支出預算。從更加細化的規(guī)定來看，將要實施的《醫(yī)院財務制度》指出，支出是指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務及其他活動過程中發(fā)生的資產(chǎn)、資金耗費和損失，其中把“支出”分為醫(yī)療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。公益性支出，如上文提到的大型突發(fā)自然災害引起的災民和傷病員的搶救和免費治療，就可以歸入到財政項目補助支出。其他的公益性支出也可以根據(jù)具體情形，恰當?shù)貧w入到支出中。 結合上文，筆者建議將醫(yī)療支出分為一般醫(yī)療支出和公益性醫(yī)療支出?！夺t(yī)院財務制度》第12條明確了醫(yī)院預算的合法性、真實性、完整性、科學性和穩(wěn)妥性。將公益性支出按照要求納入到醫(yī)院的財務支出預算中，是財務部門負責人以及相關決策人必須認真對待的。

3 將公益性支出納入年度預算是完善我國公立醫(yī)院補償機制的要求

由于我國正處于社會轉型期，近年來，相當一部分公立醫(yī)院是按照盈利性的模式來維持醫(yī)院的正常經(jīng)營。調(diào)查顯示，四川省三級財政對縣級以及縣級以上公立醫(yī)院投入不足；醫(yī)院籌資渠道單一；公益性相關支出逐年增加；財政沒有對其專項列支，且補助金額不足[3]。目前維持公立醫(yī)院正常經(jīng)營的收入主要由醫(yī)療收入、藥品收入、財政補貼和其他收入組成，但是，根據(jù)全國公立醫(yī)院近年的情況，醫(yī)療收入通常占到醫(yī)院支出的83%，另外17%的支出中，7%靠藥品收入，10%由政府補貼，這樣才能維持醫(yī)院的平衡運營[4]，筆者認為這17%的支出，除去一些不合理以及浪費的開支外，大概就應是公益性支出所占到的比例了。

現(xiàn)今公立醫(yī)院改革迫在眉睫，國家為了減少百姓看病的經(jīng)濟負擔，要求公立醫(yī)院再次大幅度降低藥費。原來政府對公立醫(yī)院的補貼尚不能達到公立醫(yī)院支出和收入的差額（7%的差額由藥品收入來承擔），在再次降低藥費，減少藥品收入的情況下，公立醫(yī)院在經(jīng)營上將要面臨更加嚴峻的形勢。我國公立醫(yī)院補償機制的完善已經(jīng)刻不容緩，政府應加大補貼的力度和支持的幅度。

公立醫(yī)院的公益性決定了其公益性支出不可避免。《醫(yī)院財務制度》要求財務部門負責人在編制財務預算時堅持“以收定支，收支平衡，統(tǒng)籌兼顧，保證重點”。然而，筆者認為，公益性的支出是不適合以醫(yī)院預算的收入來倒推的。公益性支出，尤其是公立醫(yī)院執(zhí)行政府指令性任務等公益性支出，是客觀存在的，不會因為收入的減少而降低（公益性醫(yī)療支出可能會有成比例的下降）。有數(shù)據(jù)顯示，目前公立醫(yī)院公益性相關支出逐年增加[3]，因此，政府給予公立醫(yī)院的補貼對醫(yī)院的經(jīng)營以及發(fā)展均起到至關重要的作用。

政府撥款經(jīng)費的多少很大程度上建立在公立醫(yī)院編制的年度預算基礎上。支出預算是非常關鍵的一組數(shù)字，為了準確地得出這組數(shù)字，需要考慮公立醫(yī)院全方位合理的不可避免的支出，公益性支出不能例外。因此，將公益性支出納入公立醫(yī)院的年度預算是進一步完善我國公立醫(yī)院補償機制的要求。鑒于以上分析，筆者認為在公益性支出和相應的政府補助收入方面，應該“以出定收”，若在年度內(nèi)發(fā)生較大的公益性支出的調(diào)整時，再按照《醫(yī)院財務制度》第14條的規(guī)定，調(diào)整收支預算。

4 將公益性支出納入公立醫(yī)院年度預算能更好地發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性。

目前我國的公立醫(yī)院是非營利性醫(yī)療機構，應始終將社會效益放在第一位，把造福人民大眾放在首位，而不應該將追求利潤最大化作為首要目標。但目前公立醫(yī)院的辦院經(jīng)費并不是由政府全額撥款，政府對公立醫(yī)院的投入嚴重不足，導致公立醫(yī)院的經(jīng)費來源主要依靠醫(yī)院自身的經(jīng)營，而醫(yī)院的經(jīng)營稍有不慎，天平就會向商業(yè)化傾斜?！耙运幯a醫(yī)”在我國公立醫(yī)院中普遍存在，公立醫(yī)院的相關決策人應該加強醫(yī)院的經(jīng)營管理，最終向社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，收取合理的醫(yī)療費用，讓患者少花錢，看好病。目前從實際情況來看，公立醫(yī)院具有公益性和經(jīng)營性雙重屬性[5]?？茖W地經(jīng)營和管理公立醫(yī)院是為了更好地發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性，而科學、全面和準確的預算可以為公立醫(yī)院決策者提供“抓手”，公益性支出納入年度預算有助于決策者更好地把握公立醫(yī)院的支出情況，更科學地管理公立醫(yī)院，發(fā)揮其最大程度的公益性。另外，把公益性支出納入年度預算，會促使政府加大對公立醫(yī)院的補助，來滿足不斷增長的公益性支出的要求。只有這樣公立醫(yī)院才能回歸到其公益性的核心宗旨，把更大的精力放在提高醫(yī)療技術水平上，而更少地擔心如何籌資來維持運營，“以藥補醫(yī)”將會逐漸減少直到消失。減少醫(yī)務工作人員后顧之憂，使其以更大的熱情和積極性來投入到醫(yī)療工作中，最終讓百姓會以合理的價格享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

5 總結

將公益性支出納入公立醫(yī)院年度預算是非常必要的，一方面，這是我國《醫(yī)院財務制度》的要求，另一方面，是完善我國公立醫(yī)院補償機制，使公立醫(yī)院能夠更好、更健康地維持運營并發(fā)展壯大，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性的要求。當然，在具體的實踐操作中，將公益性支出納入公立醫(yī)院年度預算需要有更加完善和細化的制度出臺，需要用法律的手段來規(guī)范。

[1]徐杰.“公益性”概念還可細分[N].健康報,2011-03-21.

[2]孔令敏.公立醫(yī)院去年所獲財政補助不到總收入一成[N].健康報,2011-09-29.

[3]張靖,廖菁,韓亮,等.四川省公立醫(yī)院公益性相關支出與財政投入現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(1):11-13.

[4]江大紅.醫(yī)院院長和專家談公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性[OL].http://health.sohu.com/20080229/n255438252.shtml,2008-02-29.

[5]鄭大喜.“內(nèi)外”并重彰顯公立醫(yī)院公益性[N].健康報,2011-03-21.