李文嬋，姚稚明

北京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）是肺內(nèi)單發(fā)的、邊界清楚的、直徑小于3 cm的圓或橢圓形結(jié)節(jié)，周圍為正常肺組織，即不伴有與之相關(guān)的肺不張或淋巴結(jié)腫大。90%的SPN是在行胸部X線或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，盡管大多數(shù)為良性，但其中仍有30%～40%為惡性，屬于Ⅰ期肺癌[1]。影像診斷的目的就是鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，從而使惡性結(jié)節(jié)得以早期診斷，良性結(jié)節(jié)得以免除手術(shù)。

SPN的診斷是影像診斷中的難點，X線或CT根據(jù)病變形態(tài)學(xué)特征能對大部分結(jié)節(jié)做出正確診斷，但仍有一部分結(jié)節(jié)定性困難，尤其是在結(jié)節(jié)較小的時候，影像學(xué)特征尚未出現(xiàn)。正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）的出現(xiàn)彌補了CT的缺陷，它從腫瘤細(xì)胞代謝的角度來判斷SPN的良惡性，為SPN的診斷及鑒別診斷帶來了新的生機。

惡性腫瘤的葡萄糖及氨基酸代謝較正常組織增高已被體外及活體實驗所證實。迄今，2-18氟-脫氧葡萄糖 （18FFDG）是最常用的PET/CT正電子示蹤劑顯像劑。18F-FDG和葡萄糖共享細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運蛋白，進入細(xì)胞后被己糖激酶磷酸化成FDG-6-PO4而無法進一步代謝，受滯于細(xì)胞內(nèi)而達(dá)到顯像的目的。有鑒于此，Gupta等[2]首次把FDG-PET引入至SPN的診斷與鑒別診斷，他所報道的20例病理證實的SPN中，F(xiàn)DG-PET成像證實13例惡性結(jié)節(jié)呈高代謝狀態(tài)，而7例良性結(jié)節(jié)的FDG攝取無增加。文獻報道[3-5]，18F-FDG PET顯像鑒別SPN良惡性的靈敏度和特異性分別為95%～97%和78%～87%，明顯高于常規(guī)CT。18F-FDG PET/CT綜合了結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)及代謝信息，實現(xiàn)了CT和PET的優(yōu)勢互補，進一步提高了SPN的診斷準(zhǔn)確性。

1 FDG-PET鑒別SPN良惡性

近20年的腫瘤臨床實踐及研究認(rèn)為[6]，惡性腫瘤本身就是一種生物能量代謝失常的疾病，將近90%的腫瘤類型在18F-FDG PET上表現(xiàn)為高攝取現(xiàn)象，因為腫瘤FDG攝取與其生物學(xué)行為及病灶大小有關(guān)，一般病灶大、生長快、代謝活躍的結(jié)節(jié)FDG攝取高，而生長慢、分化好或小結(jié)節(jié)則FDG攝取低[7]。PET診斷SPN主要包括半定量分析及視覺分析兩方面。

1.1 半定量分析

腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value，SUV）是反映腫瘤攝取程度的半定量指標(biāo)。SUV是由患者體重和藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)化后得出的，通常包括最大值（SUVmax）和平均值（SUVavg）。 一般情況下，SUV值大于2.5的組織判斷為惡性。Bryant等[8]在一項585例肺結(jié)節(jié)的FDG PET/CT診斷的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，496例惡性與89例良性結(jié)節(jié)的中位SUVmax分別為8.5和4.9，如果 SUVmax分別介于 0～2.5、2.6～4.0 或大于 4.1 時，惡性的可能性分別為24%、80%和96%，并指出SUVmax越高，惡性腫瘤或感染的可能性就越高。Matthies等[9]在對38例肺結(jié)節(jié)的FDG-PET的研究中發(fā)現(xiàn)，如果以SUV 2.5為閾值時，敏感性及特異性分別為80%和94%。Grgic等[10]對140例SPN的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，超過90%的SUV小于2.0的SPN為良性（敏感性、特異性及陰性預(yù)測值分別為96%、55%和92%），以SUV 4.0為閾值時可取得最高的診斷準(zhǔn)確性，且SUV值的高低與生存時間呈負(fù)相關(guān)。但是，近年來越來越多的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在SUV小于2.5的結(jié)節(jié)中仍有相當(dāng)一部分為惡性，其中大部分為分化好的腺癌或肺泡癌[11-12]；另外，對于高攝取的SPN，亦需警惕結(jié)核、炎性假瘤及活動性結(jié)節(jié)病等所引起的假陽性的情況。

單個時間點的SUV值不能全部反映腫瘤的代謝特征，惡性腫瘤往往具有延遲顯像SUV值進一步升高的特點[13]。Zhuang等[14]在一項體外和體內(nèi)的研究中發(fā)現(xiàn)，延遲顯像惡性腫瘤的SUV值會進一步上升，而炎性病變的SUV值則會下降。研究報道[15]，延遲顯像對臨床上診斷困難的SUV小于2.5的SPN的鑒別有幫助。Macdonald等[16]報道了36例SUV小于2.5的SPN，他們以滯留指數(shù)[retention index，RI=（延遲SUV-早期SUV）/早期SUV]大于10%為閾值，敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為73%、80%和78%，并認(rèn)為若將延遲時間進一步延長（如5 h）則將會進一步提高診斷準(zhǔn)確性。然而，臺灣學(xué)者[17]研究了31例肺結(jié)節(jié)的雙時相顯像，認(rèn)為在肉芽腫性病變發(fā)病機率較高的地區(qū)和人群中，延遲顯像無助于SUV小于2.5的肺結(jié)節(jié)的診斷。

1.2 視覺分析

除了半定量分析，臨床上亦常用到視覺分析，部分學(xué)者[18]認(rèn)為視覺分析對于SPN的診斷已足夠，半定量分析并不能提高診斷準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)認(rèn)為放射性攝取等于或高于縱隔的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，低于縱隔的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)[19]，但是，同前所述，仍有部分低攝取（攝取低于縱隔）的結(jié)節(jié)為惡性。Bar-Shalom等[20]對56例SPN的癌癥患者的FDG PET/CT研究中發(fā)現(xiàn)，視覺分析的敏感性顯著高于半定量分析（分別為96%和89%），特異性和準(zhǔn)確性相近；無攝取多預(yù)示結(jié)節(jié)為良性，然而攝取低于縱隔的結(jié)節(jié)仍需謹(jǐn)慎對待。Hashimoto等[12]的研究亦認(rèn)為具有任何可見的放射性攝取的實性SPN，其惡性可能性為60%。

1.3 PET的局限性

當(dāng)然，PET亦有其局限性。PET的診斷限度首先表現(xiàn)在假陽性和假陰性病例的存在，假陽性主要見于結(jié)核、真菌感染、炎性假瘤或結(jié)節(jié)病等，而假陰性主要見于高分化肺腺癌、肺泡細(xì)胞癌或類癌等，此時，需密切結(jié)合CT（尤其是高分辨CT）的形態(tài)學(xué)信息以及臨床病史來進行鑒別。

2 CT根據(jù)SPN的形態(tài)特征鑒別良惡性

胸部CT（尤其是高分辨CT）較高的空間分辨率可提供SPN準(zhǔn)確的解剖信息，并根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征，主要包括結(jié)節(jié)的邊緣特征（如毛刺、分葉、胸膜凹陷征及血管集束征等）和內(nèi)部特征（鈣化、脂肪成分、空泡征和支氣管充氣征等）來鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。但是，由于這些征象良惡性結(jié)節(jié)之間均有重疊，實踐發(fā)現(xiàn)，根據(jù)這些形態(tài)學(xué)特征仍有21%的惡性結(jié)節(jié)被誤診為良性結(jié)節(jié)[21]。如良惡性結(jié)節(jié)的周圍均可見毛刺，但短細(xì)毛刺高度提示為惡性結(jié)節(jié)，而粗長毛刺則提示為良性結(jié)節(jié)，但邊緣清楚光滑的惡性結(jié)節(jié)亦不少見；分葉狀邊緣反映的是一個生長不均衡的SPN，因此，病灶有明顯分葉且形成較深的切跡者是惡性腫瘤的征象，但結(jié)核球及良性腫瘤有時亦可顯示分葉，但以淺分葉常見；支氣管充氣征或空泡征常提示為腺癌，但其他良惡性腫瘤，如淋巴瘤、機化性肺炎及肺梗死等也可有同樣表現(xiàn)；胸膜凹陷征多提示為惡性；中心性、彌漫性、分層狀及爆米花狀鈣化是良性結(jié)節(jié)的特征，而偏心性或點狀鈣化的結(jié)節(jié)則不一定。值得注意的是，隨著CT設(shè)備、圖像采集及后處理技術(shù)的發(fā)展，SPN探及率逐漸提高，同時SPN更多的細(xì)節(jié)特征為CT所展示，其結(jié)果是：一方面發(fā)現(xiàn)更多可切除性肺癌，另一方面良性SPN被手術(shù)切除的病例數(shù)增加，即CT有可能過度診斷。

良性鈣化模式和隨訪2年以上結(jié)節(jié)不生長是良性結(jié)節(jié)的特征，除此以外，其他征象還沒有被證明在良惡性鑒別中非常有效[22]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦考慮良性可能性大的SPN的患者的隨診時間為2年，認(rèn)為如隨診2年結(jié)節(jié)大小未發(fā)生變化，則沒有必要繼續(xù)隨診[23-24]。但是國內(nèi)學(xué)者楊德松等[25]在一項390例SPN大小與臨床及病理的研究中，發(fā)現(xiàn)在隨診超過2年結(jié)節(jié)大小沒有變化的7例中，有3例經(jīng)手術(shù)證實為惡性腫瘤；在該研究中他們將結(jié)節(jié)按直徑大小分為4組：0～0.5 cm、0.6～1.0 cm、1.1～2.0 cm、2.1～3.0 cm，發(fā)現(xiàn)其惡性發(fā)生率分別為43.7%、50.0%、63.2%和79.1%，并通過統(tǒng)計分析認(rèn)為結(jié)節(jié)的大小是預(yù)測肺癌的獨立危險因素[24]。肺癌的發(fā)生經(jīng)歷增生-不典型增生-原位癌-浸潤性癌等一系列階段，其共同的規(guī)律是起初發(fā)展很慢，待發(fā)展到一定階段速度會迅速增加，肺癌自細(xì)胞增生發(fā)展到1 cm大小需經(jīng)過10～12年，而從1 cm發(fā)展到2 cm僅需2年時間[26-27]；肺泡細(xì)胞癌等進展緩慢的腫瘤，甚至可以在更長的時間不發(fā)生影像學(xué)上的明顯變化。因此對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，特別是直徑越小的結(jié)節(jié)，隨訪越應(yīng)該慎重，不能因為短期內(nèi)不發(fā)生變化就武斷地將其歸為良性病變而斷然中止隨訪。

3 PET/CT綜合PET代謝和CT形態(tài)學(xué)信息診斷SPN

單純PET和CT在鑒別SPN上各有局限性，而PET/CT綜合了結(jié)節(jié)PET上的代謝信息及CT上的形態(tài)信息，則明顯提高了SPN的診斷準(zhǔn)確性。Yi等[28]對119例SPN的FDG PET/CT與HDCT（helical dynamic CT）的對比研究中發(fā)現(xiàn)，PET/CT與HDCT診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為96%vs 81%、88%vs 93%和93%vs 85%。Kim等[18]對42例SPN的研究中，根據(jù)CT征象將SPN從無惡性可能到高度惡性可能分為1～5級，其中1～3級判定為良性，而4和5級判定為惡性；同樣，根據(jù)FDG攝取亦將SPN分為5級（0級：無攝取；1級：低于縱隔；2級：等于縱隔；3級：介于縱隔與肝臟之間；4級：高于肝臟），并將0級和1級認(rèn)為良性，而2～4級為惡性，在PET/CT的分析中，如果CT評分5級或PET評分為2～4級，則不管另一方如何，均將SPN判為惡性，據(jù)此方案，42例SPN的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為97%、85%及93%。

臨床上，當(dāng)PET和CT診斷一致時，則該診斷為PET/CT的最終診斷，而當(dāng)兩者不一致時，則應(yīng)根據(jù)各自的征象綜合分析，畢竟CT上結(jié)節(jié)的“惡性征象”在良性病變中亦有部分重疊，而在PET上也會有假陽性及假陰性的情況發(fā)生。

4 其他

文獻報道，利用對腫瘤增殖更特異的顯像劑18F-FLT能進一步提高對SPN診斷的準(zhǔn)確率，18F-FLT是反映組織細(xì)胞DNA合成和細(xì)胞增殖的正電子示蹤劑，許多學(xué)者認(rèn)為，18FFLT對肺結(jié)節(jié)定性診斷具有比18F-FLT更大的價值，而18F-FLT對于腫瘤轉(zhuǎn)移灶檢測和腫瘤分期更有臨床意義。兩種不同正電子示蹤劑PET聯(lián)合顯像，有可能為臨床提供更有效的診斷和治療信息[29]。 Hiroaki等[30]報道11C-乙酸鹽（11C-Acetate）能夠檢出分化好的而18F-FLT顯像陰性的肺癌，所以，對于支氣管肺泡癌和分化較好的腺癌，11C-乙酸鹽更具診斷價值。

另外，由于通常在實際臨床工作中，PET和CT都是在平靜呼吸狀態(tài)下采集，由于呼吸運動且肺結(jié)節(jié)病灶較小的原因，有時會造成PET上放射性攝取的低估和CT圖像質(zhì)量的下降，因此一般臨床實踐中，會在PET/CT結(jié)束后進行病灶局部高分辨CT掃描或采用呼吸門控技術(shù)。呼吸門控技術(shù)可以更準(zhǔn)確地提高SUV值，并使PET上病灶的體積與CT上更加匹配[31]。

綜上所述，相信隨著新的更特異性的顯像劑地應(yīng)用及PET/CT采集技術(shù)的進步，SPN的無創(chuàng)性診斷效能將會進一步提高。

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