陳峰恩，王 華

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南新鄉(xiāng) 453000）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》要求開展與推廣臨床藥師制度，對(duì)臨床用藥進(jìn)行有效監(jiān)督。兒科患者尤其是新生兒和早產(chǎn)兒，各種生理功能包括自身調(diào)節(jié)功能尚未完全發(fā)育，對(duì)藥物的反應(yīng)比較敏感，與成年人有很大的差別，因而更加需要根據(jù)年齡、發(fā)育水平、整體健康狀況進(jìn)行合理的個(gè)體化藥物治療。實(shí)踐表明，醫(yī)師、藥師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等組成用藥干預(yù)系統(tǒng)，相互配合，為患者提供綜合性的醫(yī)療服務(wù)，可極大地提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。所以培養(yǎng)兒科臨床藥師，定位其在用藥干預(yù)系統(tǒng)中的位置尤為重要。筆者對(duì)我院臨床藥師在兒科藥學(xué)服務(wù)中的工作作了實(shí)踐和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 兒科臨床藥師需要具備的知識(shí)與素質(zhì)

1.1 扎實(shí)的專科藥學(xué)知識(shí)

作為兒科臨床藥師，首先必須具備的是扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)。筆者根據(jù)我院兒科呼吸系統(tǒng)感染疾病患者較多的情況，以抗菌藥物和呼吸系統(tǒng)藥物為突破口，熟記這兩類常用藥物的名稱、藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)、禁忌證與不良反應(yīng)、藥物相互作用等。這樣可大大提高臨床藥師在臨床藥學(xué)工作中的作用。

1.2 基本臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和輔助檢查

臨床藥師在臨床藥學(xué)工作中還應(yīng)掌握基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和專科常用的輔助檢查、生化檢驗(yàn)等基礎(chǔ)知識(shí)，掌握各項(xiàng)指標(biāo)變化和診斷報(bào)告的臨床意義。這樣就可理解醫(yī)師選擇藥物治療方案的原因、目的，減少交流溝通的障礙，可以更快更好地融入到臨床體系中去。對(duì)于兒科臨床藥師還要注重兒童生理病理與成人的不同點(diǎn)，掌握藥物治療的特殊性。

1.3 適當(dāng)?shù)男睦韺W(xué)知識(shí)

兒童有著自己特有的心理活動(dòng)，在患病期間會(huì)出現(xiàn)依賴性增強(qiáng)、情緒不穩(wěn)定、焦慮恐懼等心理特征，繼而表現(xiàn)出身體癥狀，如為引起別人的注意，故意呻吟、愛哭鬧、肌肉緊張、面色蒼白等。臨床藥師應(yīng)注意辨別是患兒心理變化引起的一些不良癥狀，還是因?yàn)樗盟幬镆鸬乃幬锊涣挤磻?yīng)。辨別清楚，才能做到有的放矢，根據(jù)病因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)或?qū)ΠY治療。

1.4 良好的聆聽溝通表達(dá)能力與高度的同情心

與醫(yī)師交流的前提是熟悉醫(yī)師的特定語(yǔ)言，并較好地理解，然后用良好的表達(dá)能力和醫(yī)師在同一平臺(tái)上為患兒提供最佳的藥物治療。要善于聆聽患兒或家屬的言語(yǔ)，用患兒能夠理解的語(yǔ)言使其接受藥物治療方案，增加患兒的依從性，產(chǎn)生預(yù)期的藥物治療效果。聆聽的同時(shí)要做到同情、關(guān)愛、理解，全心地服務(wù)于患兒，從而迅速建立與患兒的良好誠(chéng)信關(guān)系。

2 兒科臨床藥師開展藥學(xué)工作的方法

2.1 深入臨床，參與醫(yī)師查房

臨床醫(yī)師在查房過(guò)程中會(huì)對(duì)患兒進(jìn)行全面的檢查和溝通，此時(shí)患兒也最為配合。這是臨床藥師全面了解醫(yī)師的臨床思維以及對(duì)藥物治療思路和需求的最佳途徑。臨床藥師查房還可以及時(shí)向臨床醫(yī)師提供藥品信息，這是藥師的“強(qiáng)項(xiàng)”。

2.2 藥師單獨(dú)查房，了解用藥情況

臨床藥師單獨(dú)查房可以直接了解患者用藥情況，觀察療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物應(yīng)用過(guò)程中的不合理現(xiàn)象，和醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通，糾正患兒用藥。例如筆者在查房過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)1例患兒同時(shí)服用羅紅霉素膠囊與四聯(lián)活菌片。筆者及時(shí)告知家長(zhǎng)，兩種藥應(yīng)相隔2 h服用。

2.3 參加危重患兒的救治和病案討論

臨床藥師參加危重患兒的救治和病案討論要聆聽、學(xué)習(xí)，還要善于總結(jié)，從藥學(xué)角度發(fā)表自己的意見，給藥物治療提出建議。例如：1例6個(gè)月的嬰兒因化膿性腦膜炎誘發(fā)癲癇時(shí)，給予青霉素針聯(lián)合頭孢唑肟抗感染治療5 d，療效不佳，組織病案討論。醫(yī)師建議應(yīng)用美羅培南抗感染治療，臨床藥師指出該患兒因同時(shí)口服丙戊酸鈉緩釋糖漿抗癲癇治療，美羅培南可能通過(guò)降低血清丙戊酸濃度而引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2]。在臨床藥師的建議下，臨床醫(yī)師決定用生物利用度和安全性較高的羅氏芬（頭孢曲松），并適當(dāng)加大劑量進(jìn)行抗感染治療后，療效較好。

2.4 閱讀病歷，進(jìn)行?？朴盟幷{(diào)查分析并書寫藥歷

藥歷是臨床藥師臨床工作的重要檔案文件，藥歷的正文中以藥物治療設(shè)計(jì)與依據(jù)及產(chǎn)生的后果分析、疾病診斷、治療意見或建議為主要內(nèi)容。主題是藥物治療，內(nèi)容包括：①患兒的一般情況和既往病史、用藥史；②患兒的疾病診斷、整體分析、選藥及理由；③查房記錄及藥物治療日志；④提示注意藥物間的相互作用與影響；⑤制訂藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案；⑥用藥教育及藥物治療總結(jié)分析。

2.5 對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行藥學(xué)教育

臨床藥師要對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行藥學(xué)教育，進(jìn)行服藥指導(dǎo)，增加其依從性，以保證藥物應(yīng)用安全、有效、合理。要加強(qiáng)與家長(zhǎng)的交流，取得家長(zhǎng)的理解和支持，并指導(dǎo)家長(zhǎng)提高對(duì)患兒疾病狀況及治療效果、不良反應(yīng)的觀察水平。

2.6 開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，提供藥物情報(bào)和咨詢服務(wù)

臨床藥師在查房、閱讀病歷時(shí)應(yīng)注意了解與收集有關(guān)藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）情況，協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防ADR病例，并全力參與ADR的救治處置。對(duì)收集到的ADR報(bào)告進(jìn)行因果評(píng)定分析、整理統(tǒng)計(jì)入檔后，及時(shí)向ADR監(jiān)測(cè)中心上報(bào)。臨床藥師還要向醫(yī)護(hù)人員提供用藥咨詢服務(wù)，急救用藥咨詢應(yīng)立即或盡快作出解答。

3 兒科臨床藥師的作用

3.1 提高了臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床用藥知識(shí)

臨床藥師通過(guò)深入臨床，參與醫(yī)師查房、單獨(dú)查房等一系列實(shí)際工作，一方面提高了臨床藥師的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)；另一方面因?yàn)樵谂R床一線工作的專家、教授對(duì)于本科室用藥非常熟悉，而且有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和見解，對(duì)于藥物療效的預(yù)見性很強(qiáng)，藥師在實(shí)際工作中可以吸取其用藥精華，提高自身的用藥水平。

3.2 提升了兒科合理用藥水平

臨床醫(yī)師一般更為關(guān)注的是藥物的治療作用，而對(duì)藥物的副作用、相互作用等不夠重視。臨床藥師正好可以彌補(bǔ)這一不足,在這方面充分發(fā)揮自己專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療合理用藥水平。例如，患兒尤其是新生兒長(zhǎng)時(shí)間使用注射用頭孢哌酮抗感染治療時(shí)，凝血因子合成受阻，易使患兒出現(xiàn)出血現(xiàn)象。建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用注射用頭孢哌酮進(jìn)行抗感染治療時(shí)，根據(jù)情況給患兒補(bǔ)充維生素K，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 增加了患兒依從性

臨床藥師通過(guò)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行藥學(xué)教育適時(shí)交流，取得了家長(zhǎng)的理解和支持，指導(dǎo)家長(zhǎng)提高對(duì)患兒疾病狀況及治療效果、不良反應(yīng)的觀察水平，進(jìn)行服藥指導(dǎo)，極大地增加了患兒用藥的依從性，有力地保證了藥物應(yīng)用安全、有效、合理。

3.4 提高了臨床藥師認(rèn)同度

臨床藥師通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員和患兒之間的直接交流，提供藥品信息和合理化建議，可進(jìn)行用藥干預(yù)等，與醫(yī)護(hù)人員和患兒之間建立起了相互信任、開放的良好關(guān)系，使醫(yī)護(hù)人員和患兒對(duì)于臨床藥師這個(gè)新伙伴有了全新的認(rèn)識(shí)，提高了醫(yī)護(hù)人員和患兒對(duì)臨床藥師的認(rèn)同度。

4 兒科臨床藥師的發(fā)展前景

4.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高臨床藥師自身素質(zhì)

筆者深入兒科臨床期間，深感加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高臨床藥師的素質(zhì)是當(dāng)務(wù)之急。因?yàn)槟芊窳钊藵M意地解決臨床用藥的各種實(shí)際困難，是臨床醫(yī)護(hù)人員及患者評(píng)價(jià)臨床藥師的最重要依據(jù)[3]。另外，藥師面向患兒，參與臨床治療，自然承擔(dān)了與治療結(jié)果有關(guān)的法律和社會(huì)責(zé)任，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較以往大為增加。所以醫(yī)院藥師還要學(xué)習(xí)其他如民法、刑法等相關(guān)法律法規(guī),樹立職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，依法履行職責(zé)和義務(wù)[4]。

4.2 建立臨床思維，注重培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力

藥師進(jìn)入臨床后，要摒棄以前單純以藥物為中心的思維模式，盡快建立全方位的思考模式。在參與臨床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)以藥物治療為主線，建立以藥物治療為重點(diǎn)的臨床思維方式[5]。在實(shí)際工作中，應(yīng)訓(xùn)練自己圍繞患者抓住主要矛盾靈活運(yùn)用知識(shí)做出判斷分析的能力[6]。重點(diǎn)培養(yǎng)自己解決實(shí)際工作中出現(xiàn)問(wèn)題的能力。

4.3 積極開展治療藥物監(jiān)測(cè)（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）

兒科患者尤其是新生兒和早產(chǎn)兒，因其特殊的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，需要根據(jù)年齡、發(fā)育水平、整體健康狀況進(jìn)行治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證合理的個(gè)體化藥物治療。TDM為優(yōu)化藥物治療方法提供了一個(gè)科學(xué)的途徑，TDM是臨床藥師開展臨床工作的一個(gè)重要平臺(tái)[7]。筆者所在醫(yī)院正在積極努力地加快TDM發(fā)展。

4.4 兒科臨床藥師工作前景展望

臨床工作的最終目的是為患兒服務(wù)，何種工作方式最有利于患兒的治療又方便醫(yī)護(hù)人員的工作，這仍是一個(gè)尚待解決的課題。全國(guó)各大三級(jí)甲等醫(yī)院都在進(jìn)行臨床藥師工作的嘗試，?？婆R床藥師制度是一項(xiàng)比較得到同行認(rèn)可的辦法[8]。兒科因其患者的特殊性，用藥的特殊性更加顯現(xiàn)出兒科臨床藥師在臨床藥學(xué)服務(wù)中的重要性。兒科臨床藥師在臨床藥學(xué)服務(wù)中提升了兒科合理用藥水平，為提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益起到了重要作用。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，臨床藥學(xué)必將得到長(zhǎng)足的發(fā)展，臨床藥師在醫(yī)院中的定位必然更加明確，?？婆R床藥師在醫(yī)療服務(wù)中必將起到更大作用。

[1]李曉梅,崔懷志.規(guī)范臨床用藥行為,提升藥物治療水平[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2005,25(1):8.

[2]Cover Orts FJ,Borrás Blasco J,Navarro Ruiz A,et al.Acute seizures due to a probable interaction between valproic acid and meropenem[J].The annals of pharmacotherapy,2005,39(3):533-537.

[3]王穎彥,林華.開展心內(nèi)科?？婆R床藥學(xué)工作的實(shí)踐及展望[J].中國(guó)藥房,2009,20(2):154-156.

[4]胡靜,楊世民.對(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)中有關(guān)法律問(wèn)題的探究[J].中國(guó)藥師,2004,7(1):535.

[5]劉立民,袁斌,蔡學(xué)菊.臨床藥師的臨床思維的培養(yǎng)與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(14):141-142.

[6]王素霞,成麗,吳勇,等.新世紀(jì)藥學(xué)人才培養(yǎng)探討[J].華西藥學(xué)雜志,2007,22(3):365-366.

[7]Loralie JL,Bhushan MK.Toxicology:then and now[J].Clinical Biochemistry,2006,39:498.

[8]陸軍,趙文.淺談臨床藥學(xué)如何走出困境[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2006,24(6):369.