楊國進，劉玉林，錢忠升，陳為民，王國喜

江蘇省姜堰市人民醫(yī)院骨科，江蘇姜堰 225500

脛骨的多段骨折是指脛骨干有兩處或兩處以上骨折，大多是由于高能量暴力引起，局部軟組織損傷重，骨折移位或粉碎明顯，骨折不愈合和感染的可能性也較高，其治療的難度相對較高。我院自2006年2月～2009年2月應(yīng)用鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固 定 （minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療25例脛骨多段骨折，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年2月～2009年2月筆者應(yīng)用LCP結(jié)合MIPPO微創(chuàng)治療脛骨多段骨折25例，其中，男14例，女11例；年齡在21～56歲之間，平均34歲；骨折部位發(fā)生在左側(cè)12例，右側(cè)13例；導(dǎo)致骨折的原因：交通事故13例，重物壓砸致傷7例，高處墜落傷5例。骨折分類：按AO骨折分類法[1]，25例均為42－C2型多節(jié)段骨折，其中，閉合骨折17例，開放骨折8例；17例合并腓骨中下段或者外踝骨折，8例合并腓骨上段骨折。一般入院后接受手術(shù)的時間：開放性骨折4.5～7 h，平均5.5 h；閉合性骨折 5～10 d，平均 7 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前對患者檢查雙下肢全長片、雙脛腓骨正側(cè)位片，測量健側(cè)，以選用合適的鋼板長度，按照健側(cè)肢體塑性。手術(shù)時采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，最先進行腓骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，使肢體長度和大致力線恢復(fù)。利用C型臂X線機輔助下行脛骨閉合復(fù)位，使脛骨長度恢復(fù)，糾正成角和旋轉(zhuǎn)畸形。若術(shù)中閉合復(fù)位不易操作，可在骨折部位內(nèi)側(cè)切開3～4 cm的小口以協(xié)助復(fù)位，選擇合適的位置利用克氏針臨時固定。按照健側(cè)肢體選擇合適長度的LCP按照健側(cè)的生理弧度稍加進行體外塑形。在小腿上段外側(cè)脛骨平臺下弧向脛骨結(jié)節(jié)作一長約3 cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于脛骨近端外側(cè)銳性剝離部分脛前肌，以能插入鎖定板為度，再以脛骨最遠骨折線處為中心，作一長約3 cm的切口，切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜及部分骨膜，暴露骨折端，于近端切口骨膜與脛前肌間隙插入合適長度鎖定板，并于遠側(cè)切口見鋼板位于脛骨外側(cè)面中央，安裝鎖定套筒后，遠、近端鉆入克氏針臨時固定。電透確認(rèn)脛骨力線及鋼板位置合適。骨折遠端鉆孔，擰入合適長度自攻型鎖定螺釘，再于近端鉆孔，旋入合適長度自攻型鎖定螺釘，遠、近端各3～4枚，中央骨折部分于小切口部小范圍延伸切口或另戳孔，電鉆鉆孔擰入2～3枚自攻型鎖定釘固定，必要時可以使用普通全螺紋皮質(zhì)骨螺釘協(xié)助提拉骨段復(fù)位。再次電透確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘鋼板長度合適，沖洗切口，留置引流，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 患者術(shù)后均未予外固定。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素5～7 d。引流拔除后復(fù)查X線片。術(shù)后第2天開始根據(jù)切口疼痛情況作主動、被動鍛煉，5 d后行主動不負(fù)重活動，術(shù)后12～14 d拆線。

2 結(jié)果

本組 25例均獲得隨訪，隨訪時間 12～34個月，平均23個月，復(fù)查X線片無內(nèi)固定松動和斷裂發(fā)生，所有患者均達骨性愈合，時間16～38周，平均23周。X線片示骨痂出現(xiàn)時間為6～14周，平均9周。根據(jù)患者患處的損傷程度、手術(shù)效果、骨痂生長情況等綜合評估來確定負(fù)重時間，本組患者部分負(fù)重時間平均為9周，完全負(fù)重時間平均為23周。其中1例術(shù)后1周出現(xiàn)遠端骨折端處切口感染壞死，面積約10 mm×20 mm，導(dǎo)致部分鋼板外露，再次清創(chuàng)后治愈。參照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良8例，中3例，差0例，總優(yōu)良率達88.0%。

3 討論

3.1 脛骨多段骨折的特點

脛骨多段骨折易造成高能量損傷，骨折后使脛骨上、下干骺端的滋養(yǎng)動脈受損，導(dǎo)致游離骨折段血供減少，造成愈合率大大減低。而游離端的血供主要來源于骨膜外血管，保護游離骨折段的骨膜十分重要。尤其是遠端的骨折端，由于解剖位置特殊，血供減少，骨折后易發(fā)生不愈合、感染等情況[3]。

3.2 脛骨多段骨折的治療

石膏或牽引外固定、切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定、切開或閉合交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架等是脛骨多段骨折常見的手術(shù)治療方法，在臨床應(yīng)用上取得了一定的效果，但也存在一些不足。如石膏或牽引外固定術(shù)，雖然操作簡便，用于危及生命創(chuàng)傷搶救，但對骨折部位不能達到有效固定，易導(dǎo)致愈合面畸形；切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定，由于切口長，易影響血運，造成血供差，固定也不穩(wěn)定，術(shù)后骨不連或延遲愈合的幾率也大大增高，劉幡等[4]報道達31%。交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用雖已解決大部分脛骨多段骨折內(nèi)固定時固定不能有效控制短縮和旋轉(zhuǎn)的問題，但對于骨折線達到脛骨遠、近端4 cm內(nèi)的情況，交鎖髓內(nèi)釘無法有效固定遠、近端骨折塊，形成成角畸形及固定不可靠[5]。另外在中央骨折部分的處理上比較棘手，閉合復(fù)位存在軟組織嵌入復(fù)位困難和影響骨折愈合的問題，切開復(fù)位，骨膜剝離面廣，影響骨折端血運而影響骨折愈合，基本都需要植骨。應(yīng)用外固定支架外固定存在閉合復(fù)位困難、容易有釘?shù)栏腥竞腕w外裝置使生活極為不方便的缺點[6]。通過臨床的不斷總結(jié)和分析，1997年Krettek等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板的概念[7]，即MIPPO，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護骨折端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。LCP以“內(nèi)固定支架”的原理對骨折斷端予以固定，其具有穩(wěn)定性強和縱向穩(wěn)定作用，這種角度鎖定的固定特點有更好的骨質(zhì)把持能力[8]。LCP避免了對骨皮質(zhì)的壓迫，更好地保護了鋼板下骨膜的血運，非常適合進行皮（肌）下骨膜外操作。LCP結(jié)合MIPPO是近幾年開展起來的一種新的技術(shù)，以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)，經(jīng)間接復(fù)位后，自骨膜外經(jīng)皮穿入鋼板橋接固定骨折，為骨折愈合提供適合的生物學(xué)穩(wěn)定性，有利于骨折早期愈合，體現(xiàn)了生物接骨術(shù)和微創(chuàng)骨科的精髓，在臨床應(yīng)用上取得了良好的療效[9]。

3.3 LCP結(jié)合MIPPO內(nèi)固定治療脛骨多段骨折的體會

LCP結(jié)合MIPPO治療脛骨多段骨折是一種新型的骨折內(nèi)固定技術(shù)，既利用了生物學(xué)的完整性，又保證了骨折愈合所需的生物學(xué)環(huán)境，符合生物學(xué)接骨術(shù)的理念。通過本組25例脛骨多段骨折治療，筆者有以下幾點體會：①由于LCP鋼板設(shè)計上的優(yōu)點，加上切口小，避免剝離時損傷軟組織，保證了髓腔內(nèi)的血液循環(huán)。②手術(shù)操作相對簡單，時間短，創(chuàng)傷小，皮膚外表美觀，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。③術(shù)后無需外固定，可以早期功能鍛煉。本組患者部分負(fù)重時間平均為9周，完全負(fù)重時間平均為23周。④骨折愈合較快，臨床康復(fù)好。所有患者均達骨性愈合，時間16～38周，平均23周。X線片示骨痂出現(xiàn)時間為6～14周，平均9周。筆者認(rèn)為，應(yīng)用LCP結(jié)合MIPPO內(nèi)固定是治療脛骨多節(jié)段骨折的有效方法，其具有切口小、并發(fā)癥少、手術(shù)操作簡易、適應(yīng)范圍較廣、效果確切的特點。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:703-728.

[2]Droms GI,Bishay M,Kamezis IA,et al.Factors affecting fracture healing after intramedulhry nailing of the tibiat diaphysis for closed and grade I open fractures[J].J Bone and Joint Surg,2006,88(2):227-231.

[3]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1137.

[4]劉幡,祁俊.骨折不愈合與延遲愈合的成因與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(5):405-408.

[5]Kim KC,Lee JK,Hwang DS,et al.Provisional unicortical plating with reamed intramedullary nailing in segmental tibial fractures involving the high proximal metaphysis[J].Orthopedics,2007,30(3):189.

[6]王延志,徐珞.單臂外固定支架聯(lián)合植骨治療脛骨骨折骨不連[J].中國矯形外科雜志,2006,14(18):1375-1377.

[7]Burton DJ,Wells G,Watters A,et al.Early experience with the Plant-Tan Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of the proximal humerus[J].Injury,2005,36(10):1190-1196.

[8]余偉宏,雷剛剛,馬勇,等.LCP經(jīng)皮橋接固定治療復(fù)雜性脛腓骨骨折[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,48(3):75-76.

[9]馬洪海,宋展昭,方光榮,等.伴軟組織缺損的脛腓骨開放性多段骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,14(10):113-114.