陳計(jì)賞，陳貴儔，馮玉珊

廣東省陽江市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東陽江 529500

隨著影像診斷設(shè)備的改進(jìn)與技術(shù)的提高，人們防癌意識(shí)的增強(qiáng)及健康普查的開展，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺直徑小于1 cm、不可觸及的隱匿性病變逐年增多，并確有不少患者在活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)不典型增生甚至早期微小癌[1]，因此應(yīng)該重視對(duì)該類病灶的活檢及切除，以便及時(shí)對(duì)早期癌變的診斷治療及癌前病變的徹底治療，從而提高乳腺癌總體治愈率。但針對(duì)乳腺不可觸及的腫物在采取傳統(tǒng)開放手術(shù)活檢時(shí)較為困難，無法準(zhǔn)確獲取標(biāo)本。2002年Fine等[2]描述在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用真空輔助系統(tǒng)（Mammotome活檢系統(tǒng)）連續(xù)獲取組織標(biāo)本的手術(shù)方式。1994由美國(guó)Drs.Burbakn，Parker及Fogaty研制Mammotome并應(yīng)用于臨床。該手術(shù)在對(duì)乳腺不可觸及的病灶準(zhǔn)確活檢中有較大優(yōu)勢(shì)。我院于2010年引進(jìn)了新型的EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)（Mammotome活檢系統(tǒng)改進(jìn)后），現(xiàn)將目前使用的治療體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例均為2010年8月～2011年4月在我科接受EnCor微創(chuàng)旋切手術(shù)的直徑小于1 cm、不可觸及的乳腺腫物患者（乳腺影像學(xué)BIRADS[3]評(píng)級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)病灶）。所有患者均為女性，年齡16～79歲，中位年齡44歲。150例患者共285個(gè)腫物，所有腫物影像學(xué)測(cè)量直徑均小于1 cm，臨床不可觸及。其中，腫物直徑小于0.5 cm有113個(gè)，腫物直徑在0.5～1 cm之間有172個(gè)，超過95例為一側(cè)或雙側(cè)多發(fā)腫物。

1.2 儀器

超聲儀為美國(guó)Acson數(shù)字化彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。EnCor為美國(guó)SenoRx公司生產(chǎn)；根據(jù)病灶大小，選用7G規(guī)格活檢針。EnCor乳腺活檢系統(tǒng)由旋切刀手柄，控制主機(jī)和真空抽吸泵三大裝置組成。

1.3 操作方法

患者術(shù)前在超聲下作乳腺腫塊的定位，并作腫塊的體表標(biāo)記，設(shè)計(jì)手術(shù)穿刺切口。采用美國(guó)SenoRx公司EnCor乳腺微創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。全部患者均在局麻下手術(shù)，先把局麻藥（2%利多卡因10 ml+生理鹽水20 ml+腎上腺素0.3 ml）注射到穿刺通道及腫物周圍，利用局麻藥浸潤(rùn)腫物周圍以便與正常腺體分離利于切割，在原設(shè)計(jì)好的穿刺點(diǎn)用尖刀切開2 mm皮膚，在超聲引導(dǎo)下將7G EnCor活檢針刺入并插到乳腺病灶深面包膜外，調(diào)整旋切刀頭、刀槽與病灶的位置關(guān)系，使目標(biāo)病灶與旋切刀頭在同一平面，同時(shí)顯示在超聲影像下，并通過超聲屏幕觀察旋切情況，連續(xù)多次旋切，直到腫物在超聲屏幕內(nèi)消失，再取出標(biāo)本收集籃檢查標(biāo)本以確認(rèn)標(biāo)本是否準(zhǔn)確或完整切除，超聲反復(fù)探查確定無殘留，用負(fù)壓吸凈術(shù)腔積血，退出穿刺刀頭，粘合切口，彈力繃帶加壓包扎24 h。術(shù)后3個(gè)月行超聲隨訪。

2 結(jié)果

150例患者操作無一例失敗。術(shù)后無一例活動(dòng)性出血或創(chuàng)口感染，皮膚瘀血6例，術(shù)后血腫6例。術(shù)后3個(gè)月行超聲隨訪無一例復(fù)發(fā)。病理結(jié)果：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例，不典型增生9例，乳頭狀瘤12例，其余均為良性，其中有1例各一側(cè)乳腺發(fā)現(xiàn)乳頭狀瘤病灶，有2例同一側(cè)乳腺發(fā)現(xiàn)2個(gè)乳頭狀瘤病灶。2例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌接受外科手術(shù)及輔助治療。3例導(dǎo)管內(nèi)癌，9例不典型增生及12例乳頭狀瘤接受外科開放手術(shù)。2例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌治療效果滿意，術(shù)后分期較早，均為腋窩淋巴結(jié)陰性，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；3例導(dǎo)管內(nèi)癌，術(shù)后切除全部乳房病理切片均未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)病灶。

3 討論

在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤。而乳腺癌治療效果與乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)與早期治療有關(guān)，普遍認(rèn)為，癌灶長(zhǎng)至直徑1 cm大時(shí)，血行轉(zhuǎn)移會(huì)明顯增加[4]，同時(shí)，更多人認(rèn)為，直徑小于1 cm、不可觸及的乳腺腫物患者（乳腺影像學(xué)BIRADS評(píng)級(jí)Ⅳ級(jí)病灶）惡性發(fā)生的可能性為60%，這類患者有強(qiáng)烈活檢指征[5]，對(duì)該類乳腺病灶的活檢顯得特別重要。因此，應(yīng)該選擇一種針對(duì)該類病灶的準(zhǔn)確、美觀、損傷小的活檢方法。

傳統(tǒng)的活檢方法是開放手術(shù)切取，在腫瘤表面切開皮膚，因腫瘤不可觸及，故切開皮膚后再尋找病灶，出血后往往影響標(biāo)本尋找，活檢準(zhǔn)確率較低，尤其是病灶位置較深，病灶太?。ㄖ睆叫∮? cm），臨床檢查陰性，定位困難，傳統(tǒng)的開放手術(shù)切取活檢，暴露出較大弊端，開放式手術(shù)活檢假陰性率顯著性地高于穿刺活檢診斷病例[6]。且常規(guī)手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、在乳腺皮膚上永久遺留瘢痕等缺點(diǎn)，易給患者造成心理上的損害。因此，傳統(tǒng)的開放手術(shù)切取活檢對(duì)于這類乳腺直徑小于1 cm、不可觸及病灶的病例存在明顯不足。

另外一種以往常用的活檢方式——超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢，似乎彌補(bǔ)傳統(tǒng)的開放手術(shù)切取活檢的部分不足，但該穿刺方式仍有較高的假陰性率及組織學(xué)低估率，影響病理診斷的可靠性[7]。而且，穿刺的成功率與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。更重要的是，通過該方法獲取的標(biāo)本大小受限或明顯不足，往往不適于特殊檢測(cè)（ER、PR、CerB-2）。另外，該方法無法完全切除良性病灶，這類病灶穿刺后為防復(fù)發(fā)，仍須再次開放手術(shù)切除，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

超聲引導(dǎo)的微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（Mammotome活檢系統(tǒng)）的問世彌補(bǔ)了上述兩種方式的不足。而本院引進(jìn)的EnCor系統(tǒng)屬于微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的一種，具有更多的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)乳腺直徑小于1 cm的腫物較其他系統(tǒng)有如下優(yōu)點(diǎn)：①因?yàn)槟[物太小，在超聲下定位較為困難，當(dāng)無法確定病灶已準(zhǔn)確活檢或完整切除時(shí)，可在不用退出旋切刀頭下自動(dòng)沖洗標(biāo)本，并可取下收集籃觀察標(biāo)本情況，如果在收集籃內(nèi)找到目標(biāo)腫物時(shí)，則確定手術(shù)成功，可以退出刀頭；②因?yàn)槟[物很?。ㄖ睆叫∮? cm）可以選擇半切模式，減小刀槽長(zhǎng)度，減少切除范圍，以避免為切除小腫物連帶正常腺體切除過多，造成不必要的損傷；③可以多方向旋轉(zhuǎn)切割，當(dāng)旋切刀頭、刀槽與病灶的位置關(guān)系因?yàn)槟[物太小而無法在同一平面時(shí)，變換方向旋切，能避免重復(fù)穿刺造成的損傷；④如果是惡性病灶（包含鈣化），大多組織質(zhì)地較硬，可啟用致密組織切割模式，可以順利把病灶切除，無需更換刀頭；⑤遇到病灶較深，特別是致密乳腺者，三棱凹面弧型刀尖較鋒利，幫助操作者將刀頭順利穿刺到病灶處；⑥如惡性病灶完全切除，可以在術(shù)腔放置標(biāo)志物，以方便后續(xù)治療；⑦系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)，處于封閉狀態(tài)，有效地預(yù)防感染發(fā)生。EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)的確在同類系統(tǒng)中有很大的改進(jìn)，當(dāng)然，它也存在上升的空間，例如它的穿刺針可否做成可彎曲的纖維鏡一樣，可否增加切割正常腺體的報(bào)警功能等。

本組病例分析，手術(shù)均獲得成功，接受開放手術(shù)后證實(shí)無組織學(xué)低估，術(shù)后乳房不變形，不留明顯瘢痕，并發(fā)癥輕微且罕見。手術(shù)操作簡(jiǎn)便，受操作者影響較小。在超聲引導(dǎo)下，即使病灶位置較深，病灶太小（直徑小于1 cm），臨床檢查陰性，也能準(zhǔn)確定位，在術(shù)中可隨時(shí)方便地將收集籃取下，以便觀察切除組織的狀態(tài)，以確認(rèn)標(biāo)本是否準(zhǔn)確切除或者是否無殘留地完整切除?；緩浹a(bǔ)傳統(tǒng)的開放手術(shù)切取活檢的定位困難、創(chuàng)傷大、瘢痕明顯及乳房變形等不足，基本沒有細(xì)針穿刺活檢的假陰性及組織學(xué)低估，標(biāo)本量足夠大，保證病理診斷的準(zhǔn)確性，足夠作特殊的檢測(cè)[8]?？傊?，超聲引導(dǎo)下利用EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)的微創(chuàng)旋切手術(shù)是目前針對(duì)直徑小于1 cm、不可觸及的乳腺病灶的最好活檢方式。

當(dāng)然，EnCor微創(chuàng)旋切手術(shù)仍面臨難題，例如，是否有針道種植可能。廖寧等[5]報(bào)道在23例惡性患者切除微創(chuàng)切口病理學(xué)中證實(shí)未見癌細(xì)胞，似乎微創(chuàng)針道是不會(huì)癌種植的，但有待進(jìn)一步探討。例如可否改進(jìn)旋切刀頭增加即時(shí)止血功能，以減少局部血腫的發(fā)生；活檢證實(shí)為不典型增生、乳頭狀瘤等癌前病變是否必須接受再手術(shù)擴(kuò)大切除范圍才能獲得安全保證等。相信，不斷改進(jìn)中的乳腺微創(chuàng)診療技術(shù)將在女性乳腺疾病的診治中開創(chuàng)更為廣闊的空間。

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