淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最早、最主要的部位。有無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（axillary lymph node metastasis，ALNM）對(duì)臨床分期、手術(shù)方法的選擇有重要意義，也是評(píng)估預(yù)后的主要因素[1]。彩色多普勒超聲作為評(píng)價(jià)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首要的影像學(xué)檢查方法，其準(zhǔn)確性和敏感性存在較大差異[2]。為此，我們回顧分析了120例乳腺癌及其132個(gè)淋巴結(jié)的聲像學(xué)資料，對(duì)與ALNM相關(guān)的影像學(xué)因素和特征進(jìn)行歸納，擬為超聲準(zhǔn)確診斷ALNM提供可靠指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-09～2010-05在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的120例乳腺癌患者，均為女性，年齡27～81歲，平均41±11歲。發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大132個(gè)，經(jīng)病理證實(shí)良性淋巴結(jié)74個(gè)，惡性58個(gè)。術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器和方法 使用GE LOGIQ 9和vivid 7超聲診斷儀，10L及4D10L和12L超聲探頭，二維頻率分別為 6.3～12MHz，7.0～13MHz，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）頻率分別為3.8～ 5MHz，6.5 MHz。患者平位仰臥，雙臂上舉，充分暴露乳腺及腋窩。在二維模式下，記錄乳腺癌原發(fā)病的數(shù)目、最大徑、微鈣化和腋窩淋巴結(jié)的皮質(zhì)最大厚度、橫徑/縱徑。隨即在CDFI模式下重點(diǎn)觀察腫瘤內(nèi)部及周邊和腋窩淋巴結(jié)的血流分布情況，并對(duì)原發(fā)腫瘤血流豐富程度按Adler[3]等的方法分為4級(jí)。0級(jí)：無(wú)血流；Ⅰ級(jí)：少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流，管徑＜1mm；Ⅱ級(jí)中量血流，有數(shù)條小血管或 1條主要血管超過病灶的半徑；Ⅲ級(jí)血流豐富，可見 4條以上的血管或交織成網(wǎng)狀。將腋窩淋巴結(jié)的血流分為淋巴門型和非淋巴門型（周邊型和混合型）。超聲擬診為轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)，即在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，與病理結(jié)果對(duì)照，對(duì)與ALNM相關(guān)的影像學(xué)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，原發(fā)病灶的最大徑＞2cm、多發(fā)、微鈣化及Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流和淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度＞0.3cm、橫徑/縱徑＜1.5及非淋巴門型血流與ALNM有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤其是淋巴結(jié)的皮質(zhì)厚度和原發(fā)病灶的血流供應(yīng)相關(guān)性強(qiáng)（表1）。多因素logistic回歸分析顯示，原發(fā)病灶的最大徑＞2 cm、多發(fā)、Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流及淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度＞0.3cm、周邊型和混合型血流與LNM有相關(guān)性（P＜0.05）。見表2、3。

表1 乳腺癌原發(fā)病灶和淋巴結(jié)聲像圖特征單因素分析

表2 120例乳腺癌原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)聲像圖多因素分析變量賦值標(biāo)準(zhǔn)

表3 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)聲像圖多因素logistic回歸分析結(jié)果Variables in the Equation

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，腋窩淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的唯一可靠方法。因此，不論術(shù)前是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)清掃都作為手術(shù)的重要步驟。Eran等[4]報(bào)道，無(wú)論腋窩淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，行淋巴結(jié)清掃后的復(fù)發(fā)率均在1%～3%，而且清掃術(shù)后容易引起上肢疼痛、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙及淋巴水腫等并發(fā)癥。Pendas等[5]證實(shí)，有相當(dāng)一部分做腋窩淋巴結(jié)清掃的患者并未發(fā)生轉(zhuǎn)移。王瑩等[6]指出，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的正常淋巴結(jié)具有阻礙癌細(xì)胞擴(kuò)散的作用。由此可見，爭(zhēng)取術(shù)前明確有無(wú)ALNM，既可以使淋巴結(jié)清掃具有針對(duì)性，又可避免不必要的淋巴結(jié)清掃，減輕患者痛苦。

乳腺癌的預(yù)后主要取決兩個(gè)重要因素，一是原發(fā)腫瘤的累及范圍，另一個(gè)是有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌是否浸潤(rùn)淋巴系統(tǒng)，主要取決于癌灶的浸潤(rùn)能力和淋巴系統(tǒng)的免疫應(yīng)答。所以，超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也應(yīng)考慮原發(fā)病灶的聲像圖特征。彩色多普勒超聲作為乳腺癌首要的檢查方法之一，對(duì)乳腺癌的診斷有較高的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性。而診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性和敏感性存在較大差異，主要是由于腋窩內(nèi)脂肪組織較多，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，而淋巴結(jié)的皮質(zhì)與髓質(zhì)回聲相近，淋巴門結(jié)構(gòu)往往顯示不清。尤其當(dāng)皮質(zhì)增厚不明顯時(shí)，整個(gè)淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻的高回聲，與腋窩內(nèi)脂肪組織、肌紋理回聲缺乏對(duì)比而難以顯示（圖1）。

我們以乳腺癌原發(fā)病灶和腋窩淋巴結(jié)的聲像特征為研究重點(diǎn)，預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌原發(fā)病灶最大徑＞2cm、多發(fā)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流分別比原發(fā)病灶≤2cm、單發(fā)、0～Ⅰ級(jí)血流發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率大，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7～9]。淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度＞0.3cm、橫徑/縱徑＜1.5和非淋巴門型血流發(fā)生ALNM的概率分別高于最大皮質(zhì)厚度≤0.3cm、橫徑/縱徑≥1.5和淋巴門型血流。原發(fā)病灶的大小、數(shù)目在一定程度上反映了病變的侵襲能力，腺體受累的范圍越大，癌細(xì)胞沿乳腺內(nèi)淋巴管播散的概率就會(huì)增加，越容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤的微血管密度和新生滋養(yǎng)血管的豐富程度與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。惡性腫瘤內(nèi)部血供之所以豐富，是因?yàn)樾律艿纳?，其發(fā)展過程分為血管前期和血管生成期，腫瘤大?。?mm×1mm時(shí)，瘤內(nèi)血管開始生成，否則腫瘤生長(zhǎng)停滯，處于休眠狀態(tài)，即不發(fā)生轉(zhuǎn)移。而如果進(jìn)入血管生成期，癌灶內(nèi)血流逐漸豐富，癌細(xì)胞增殖活躍，侵襲力增強(qiáng)，從而增加了發(fā)生轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)。

Feu報(bào)道[10]，良性淋巴結(jié)具有如下特征：①橢圓形，橫徑/縱徑≥1.5；②淋巴門結(jié)構(gòu)正常，皮質(zhì)呈均勻一致的“環(huán)”形或“C”形低回聲；③血流信號(hào)稀疏，分布規(guī)則。從結(jié)果中看出，腋窩淋巴結(jié)的最大皮質(zhì)厚度與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性（P＜0.01），是判斷有無(wú)ALNM的最佳指標(biāo)。良性淋巴結(jié)呈腎形，皮質(zhì)厚1～2mm，淋巴門結(jié)構(gòu)顯示清晰。當(dāng)乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，癌細(xì)胞經(jīng)淋巴管種植于局部皮質(zhì)的淋巴竇內(nèi)，隨著癌細(xì)胞不斷增殖、壞死并發(fā)生結(jié)締組織反應(yīng)而導(dǎo)致局部皮質(zhì)明顯增厚（圖 2）。淋巴結(jié)的形態(tài)也隨著淋巴結(jié)受侵范圍的擴(kuò)大逐漸增大、變圓，橫徑/縱徑減小[11]（圖3）。

圖1 乳腺癌CDFI圖像。A.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CDFI示淋巴結(jié)內(nèi)未見血流，皮質(zhì)增厚不明顯；B.乳腺癌原發(fā)病灶CDFI圖像Ⅱ級(jí)血流，最大徑＜2cm

圖2 乳腺癌CDFI圖像。A.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CDFI圖像示淋巴結(jié)為周邊型血流，皮質(zhì)增厚＞3mm；B.乳腺癌原發(fā)病灶二維圖像，原發(fā)病灶最大徑＜2cm

圖3 乳腺癌CDFI圖像。A.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CDFI圖像示淋巴結(jié)呈類圓形，混合型血流；B.乳腺癌原發(fā)病灶CDFI圖像示Ⅲ級(jí)血流，最大徑＞2cm

另外，腋窩淋巴結(jié)的血流分布也與ALNM呈顯著相關(guān)性。良性淋巴結(jié)的血流多呈樹枝狀分布在淋巴門區(qū)域。而惡性淋巴結(jié)的血流多表現(xiàn)為周邊型或混合型分布。其病理基礎(chǔ)是：乳腺癌引起腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，癌細(xì)胞侵犯淋巴門，隨著侵及范圍擴(kuò)大，癌灶推壓、覆蓋淋巴門區(qū)的血管，造成淋巴門結(jié)構(gòu)和門型血流破壞、消失。同時(shí)在VEGF的刺激下，不斷有新生的腫瘤血管生成，這些血管由淋巴結(jié)的包膜下進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)，因此形成了周邊型或混合型血流模式（圖2A、圖3A）。

綜上所述，仔細(xì)觀察乳腺癌原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的聲像圖特征，有助于判斷腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)。

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